弥漫性泛细支气管炎ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥漫性泛细支气管炎,Diffuse Panbrochilitis,历史,1963,年其临床及,X,线的表现首先被日本,Takizawa,教授所描述，,1969,年中山、本间最先依据病理组织学的特点提出,DPB,的概念，并将其区别于其它气道阻塞性疾病。,历史,日本曾在,80,年代进行两次大规模的流行病学调查，临床诊断,648,例，组织学确诊,82,例,4,。东亚地区的韩国及我国的台湾省也陆续有个案报告。,直至,1981,年我国对本病做了详细介绍,病因,尚不清楚,.,相关因素,感染 本病多有慢性副鼻窦炎病史（,80%,以上）,遗传,HLA-Bw54,多阳性（,63.2%,）并有家族内多发的报道,免疫异常,特征,DPB,以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，可导致严重的呼吸功能障碍。,形态学上表现为以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎。,日本流行病学特点,患病率男女无差异,中年为发病高峰，推测患病率,1,。,11/1,万,与吸烟吸入刺激性气体无关合并慢性副鼻窦炎或既往史,84,。,8%,，但与发病时间无关,最初,DPB,诊断仅,10%,临床表现,初期主要是咳嗽、咳痰，随着病还必须加重逐渐出现呼吸困难，痰在早期多为白色粘痰，并发呼吸道感染后转为黄脓痰，而且痰量增多，个别病人每日可超过,100,毫升，特别是在午前。急性感染时可有发烧。部分病人痰中带血，但大咯血非常少见。听诊可闻及干湿罗音，单纯干鸣音少见。在全肺均可闻及比肺纤维化的,Velcro,罗音略粗糙的湿性罗音是其特点。部分病人可有喘鸣（,Wheezing,），常被误诊为或,CCPD,，喘鸣可随痰的排出明显改善，发作性喘息很少见。近,1/3,的病例有杵状指，早期即出现低氧血症，病情进一步加重可出现紫绀并可发展为肺心病。,80%,以上的病人合并有副鼻窦炎或有鼻息肉。,胸部,X,线,最典型的影像是双侧弥漫性广泛分布的颗粒样结节状阴影。结节状影从粟粒大到米粒大不等，阴影边缘模糊，下肺野分布较多。结节直径,2MM,肺的过度膨胀表现为肺的透过性增强、横隔膜低位扁平、胸廓前后径增大及心影缩小。,还可见到象征支气管壁肥厚的,tran,line,影像。随着病变的进展在下肺野可出现网状阴影及囊性扩张的影像。,CT,呈小叶中心性颗粒样结节状阴影，细支气管壁增厚、扩张、腔内粘液栓,支气管造影,可见细支气管远端的闭塞、分枝减少、分支角开大，有束状或柱状截断、管壁不整和扩张，中枢侧较大细小支气管截断。,肺功能,多为以阻塞性通气功能障碍为主并有轻度限制性通气功能障碍的混合性通气功能障碍。一秒量，一秒率降低，残气量、残气率增加。,早期出现低氧血症，肺弥散功能和肺顺应性通常在正常范围。,临床检查,白细胞、嗜中性粒细胞稳定期多正常，急性加重期增高。,DPB,是一种慢性炎症因而,-,球蛋白增高，血沉增快、类风湿因子阳性，但不特异。,本病特征性检查是冷凝集试验（,CHA,）效价增高，多在,64,倍以上，,IgA,升高，但与疾病的进展程度均无明显关联，因为慢性副鼻窦炎也可呈同样的改变，它可能只是反映某种体质的因素。末梢血,CD,4,+,/CD,8,+,比值升高表明免疫状态亢进，支气管肺泡灌洗液（,BALF,）中细胞数及中性粒细胞增加，淋巴细胞比率降低。与末梢血相反，,BALF,中,CD,4,+,/CD,8,+,降低。,HLA-Bw54,与健康人相比阳性率明显增高。,并发症,一般认为,DPB,的呼吸道感染为继发感染，但需强调多数患者呼吸道感染长期存在。,感染菌最多见流感嗜血杆菌,44%,、肺炎球菌,12%,、绿脓杆菌,22%,。,急性加重期几乎均为流感嗜血杆菌和肺炎球菌，治疗过程中由于菌群交替，容易出现绿脓杆菌感染，耐药的膜性绿脓杆菌也常见。,病理学特点,双肺弥漫分布,以细支气管，呼吸性细支气管为中心,病变累及呼吸性细支气管全层,细支气管狭窄阻塞,诊断标准,（,1,）临床症状：持续性咳嗽、咳痰、活动时气短。,（,2,）胸部听诊：断续性湿罗音，有时伴有干罗音或高调喘鸣音。,（,3,）胸部,X,线：双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影及过度膨胀，进展期病例可见支气管扩张，肺,CT,呈小叶中心性颗粒样结节状阴影及肺的过度膨胀及支气管扩张，,（,4,）肺功能检查：,1,秒率降低（,70%,），动脉血氧分压降低（,80kPa,），可伴有肺替代量减少，残气量增加，通常无肺弥散功能降低。,（,5,）实验室检查：冷凝集效价增高,64,倍以上。,（,6,）有慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史（尽可能经,X,线证实）。,满足上述（,1,）,（,6,）项者,DPB,的临床诊断即可成立，但最终的确定诊断仍需病理组织学检查,1998,日本厚生省第二次诊断标准,必须项目：,1,持续性咳嗽、咳痰、呼吸困难,2,慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史,3,双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影，,CT,呈小叶中心性颗粒样结节状阴影,参考项目,1,断续性湿罗音；,2,1,秒率降低（,70%,）,3,动脉血氧分压降低；冷凝集试验,1,：,64,以上,诊断,典型的,X,线和,HRCT,即可诊断,临床和影像不典型者须作病理,DPBX,线影像,鉴别,临床症状上需与,COPD,、支气管哮喘、支气管扩张鉴别。,注意与粟粒结核、尘肺、结节病、嗜酸细胞肉芽肿、肺淋巴管癌、肺泡细胞癌及转移性肺癌的鉴别,DPB,病理鉴别,过敏性肺炎 中上肺野 斑片状,/,网结影分布不均，可融合,DDx,:,Bronchopneumonia,Cystic Fibrosis,PneumoconiosisMycobacterium infection,Hypersensitivity,pneumonitis,Sarcoidosis,Bronchiectasis,治疗 对症治疗,为改善气道挛缩经常应用茶碱类和,2,受体激动剂及一些祛痰药物。重症病人加用类固醇治疗,持续呼吸道感染多先用,-,内酰胺类药物。,长期、频繁应用抗生素往往导致菌群交替、继发绿脓杆菌感染，使病情难以控制。病人出现绿脓杆菌感染后，,5,年生存率仅为,8%,。,红霉素 历史,1984,年工藤等开始尝试长期、小剂量使用红霉素治疗,DPB,取得了较为满意的效果，并被,1990,年日本厚生省弥漫性肺疾病研究班的双盲研究所肯定。,红霉素 机制,机制尚不清楚，但可以肯定，红霉素改善,DPB,的症状是依赖于它的抗炎作用，而不是它的抗菌作用。,研究表明红霉素可,抑制气道上皮分泌,粘蛋白及通过阻断,Cl,-,通道抑制水分的分泌，使气道粘膜的分泌减少。,红霉素还能抑制气道上皮分泌的,IL-8,及中性粒细胞释放的,LT-B4,，减少中性粒细胞在气道粘膜的集聚。,另外红霉素还可抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核,-,巨噬细胞系统的成熟、分化。,红霉素,DPB,的治疗不论细菌培养结果如何红霉素均应为首选用药。,用量为每日,600-1200mg,，初期,400,初期病人原则上需,用药,6,个月以上,进展期病人则需持续用药,2,年以上。,停药后复发的病例，再用红霉素仍然有效,红霉素治疗,4,周症状仍不改善者可试用,14,环的大环内脂类药物如克拉仙（,CAM,）或罗红霉素（,RXM,）。,红霉素 反应,除有明显支气管扩张，多数病人在用药,4,周后临床症状可有不同程度改善，包括颗粒样结节状阴影的减少或消失，,1,秒量的增加，,红霉素 预后,病人的,5,年生存率已从,70,年代的,58.6%,上升至,1985,年后的,93.4%,。年病死率亦从,1985,年前的,10%,急速下降至,1988,年后的,2%,。,皮质激素,强的松,1-2mg/kg/d,症状缓解后减量，疗程,6,个月以上,病例,1,1,1,病例,2,2,DPB,DPB,DPB,DPB,DPB,Explanation for,figure(s,),Centrilobular,nodules,Branching linear opacities,