肺结核患者随访服务记录表.doc

肺结核患者随访服务登记表
姓名： 编号 □□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
随访方式
1.门诊2.家庭3.电话 □
1.门诊2.家庭3.电话 □
1.门诊2.家庭3.电话 □
1.门诊2.家庭3.电话 □
症状及体征
0没有症状1.咳嗽咳痰
2.低热盗汗3.咯血或血痰
4.胸痛消瘦5.恶心纳差
6.关节疼痛7.头痛失眠
8.视物模糊
9.皮肤瘙痒、皮疹
10.耳鸣、听力下降
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其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
用药
化疗方案

用法
1.每日 2.间歇 □
1.每日 2.间歇 □
1.每日 2.间歇 □
1.每日 2.间歇 □
药品剂型
1.固定剂量复合制剂 □
2..散装药 □
3.板式组合药 □
4.注射剂 □
1.固定剂量复合制剂 □
2..散装药 □
3.板式组合药 □
4.注射剂 □
1.固定剂量复合制剂 □
2..散装药 □
3.板式组合药 □
4.注射剂 □
1.固定剂量复合制剂 □
2..散装药 □
3.板式组合药 □
4.注射剂 □
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反映
1.无 □
2.有
1.无 □
2.有
1.无 □
2.有
1.无 □
2.有
并发症或合并症
1.无 □
2.有
1.无 □
2.有
1.无 □
2.有
1.无 □
2.有
转

诊
科别

因素

2周内随访，随访结果

解决意见

下次随访时间

随方医生署名

停止治疗及因素
1.出现停止治疗时间 年 月 日
2.停止治疗因素：完毕疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入多耐药治疗□
全程管理情况
应访视患者 次，实际访视 次；
患者在疗程中，应服药 次，实际服药 次，服药率 %
评估医生署名：