严重精神障碍患者个人信息补充表.doc

严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：　　 编号 □□□－□□□□□
患者证件类型及号码（填写1种）
1身份证
身份证号：
2 护照
护照号：
3港澳台居民身份证
港澳台居民身份证号：
监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

线索调查
1否 2 是 □
有奖监护
1否 2 是 □
现住地类别
1城乡 2农村 □
现住址
省 市 区（县） 镇（街道办事处） 村
户籍具体地址
省 市 区（县） 镇（街道办事处） 村
户 别
1城乡 2农村 3外籍 4不详 □ □
就业情况
1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详
□
知情批准
1 批准参与社区服务管理
0 不批准参与社区服务管理
□
签字人：
签字时间: 年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往重要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
　　　 　 □
初次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神科次
目前诊断情况
诊断确诊医院 确诊日期 年 月 日
最近一次治疗效果
1临床痊愈 2好转 3无变化4 加重
□
既往危险行为
1已发生危害别人安全的行为 2存在危害别人安全的危险
3已发生自杀自伤的危险 4存在自杀自伤的危险
5无上述危险行为或风险 □
危险行为情况
1轻度滋事次 2肇事次
3肇祸次 4其他危害行为次
5自伤次 6自杀未遂次 7无 □/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困，在本地贫困线标准以下 2非贫困 □
是否为
精确扶贫对象*
0 否 1是 □
是否为监护补贴对象*
0 否 1是 □
领取残疾人证
情况*
0 未领取 1精神残疾人证（请注明等级） 2其他残疾人证 □
是否为关爱帮扶小组服务对象*
0 否 1是 □
是否为家庭医师
签约服务对象*
0 否1是 □
是否参与
社区康复服务*
0 否 1 是 □
专科医生的意见(假如有请记录)

填表日期
年 月 日
医生签字

注：根据国家卫生健康记录调查制度规定，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
1. 关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2. 社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。