患者身份确认制度方法及其程序.doc

就诊者身份辨认制度和程序
病人在院期间应被对的辨认身份，涉及门、急诊病人和住院病人。
1、住院病人均应佩戴腕带作为身份辨认标记。
2、腕带佩戴规范
目的：
（1）病人流动过程中能被对的辨认（如加床、转床、外出检查等）；
（2）有过敏史者有醒目的记，随时提醒，方便核对；
（3）意识模糊或不清者能被对的辨认；
（4）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。
①危重病人以及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人辨认标志。
②腕带填入的辨认信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。
③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）
④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。
附：国际病人安全目的管理规程
（一）目的
保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目的的规定，通过有效的监控措施，保证在实际工作中可以得到执行，以保证病人安全，减少意外事件的发生。
（二）标准
1、对的辨认病人：要使用至少两套病人辨认码
（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检查标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人辨认码。
（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的辨认码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标记码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的辨认码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人辨认的补充信息，当使用辨认码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的辨认码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。
（3）放射科、检查科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合规定的号码作为病人标本的辨认码，但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。
（4）在病人的、药袋和标本的标签上要写明进行病人的辨认码，以便与病人进行核对
（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的辨认码进行核对。
（6）病人的床号和房间号不能作为病人的辨认码使用。
2、有效改善互相沟通
（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人一方面要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的所有内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。
（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即解决时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才干执行，并且要在病程记录中记录相关内容。
（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按规定在保证对的用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完毕后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。
（4）所有急诊检查结果、危及到病人安全的异常检查、检查结果（简称危急值）需要及时告知临床医护人员。检查科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要涉及检查、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告负责人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职工工进行培训。检查危急值得报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检查师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话告知临床科室，以便医师及时得到相关报告。
（5）临床科室工作人员，涉及医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容涉及病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。
（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和解决，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。
（7）在急诊病人入院前与接受科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人也许需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应互相告知。其他情况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。
3、减少病人跌倒风险
（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和拟定病人跌倒的危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。
（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行防止跌倒的健康教育，并采用相应的防范措施。
（3）住院病人
①每位住院病人的初次护理评估中必须涉及对病人跌倒的风险评估（新生儿除外）。跌倒风险评估内容涉及病人的年龄、意识状况、走动能力、自我照顾限度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行防止跌倒宣教，且要有记录。
②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情况需随时评估：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行防止跌倒教育，并有书面记录。
③对于跌倒风险的病人要在床头挂标记医院牌，并根据医院的相关指引制定切实的防止病人跌倒的计划，并且这些计划要得到执行。
④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的限度进行评估，如有受伤立即告知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应解决。同时要对病人进行相关的健康教育和采用防止再次跌倒的计划，同时要按流程和规定报告。报告内容涉及：跌倒发生的时间、地点、伤害限度、引起跌倒的危险因素、事件解决通过及具体建议
⑤总务、基建后勤要拟定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定期巡查评估，同时要培训和教育医务人员，特别是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时告知后勤进行解决。
⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改善意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。
⑦科主任和护士长要对员工，涉及新入职的员工进行防止跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行防止跌倒的健康教育。
⑧护理部、医教科等职能部门联合制定防止病人跌倒的指引。