急性胸痛(终稿).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,要高度重视急性胸痛,_,why,急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道,3,在急诊诊断为非心源性胸痛病人在,30,天内发生恶性心脏事件；,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群,约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约2030%,急性胸痛有可能预示严重的不良预后,要高度重视急性胸痛,_why,1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；,发展到5000余家；,国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；,国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。,要高度重视急性胸痛,_how,2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立,创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式,胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系,要高度重视急性胸痛,_,how,2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究,要高度重视急性胸痛,_how,第一部分,概 论,急性胸痛的分类,冠心病、心绞痛：,急性心肌梗死：,急性非特异性心包炎,动脉夹层动脉瘤,心血管系统疾病：,肺 脏 疾 病：,自发性气胸,肺栓塞,肺炎,肺癌,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,胸膜炎,肋软骨炎,胸壁神经病变,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,肋软骨炎,胸壁神经病变,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,胃食管反流病,溃疡,食道肌肉痉挛,急性胸痛的分类,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的分类,精神原因：,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,急性胸痛的分类,可能致命的胸痛,UA AMI,主动脉夹层,肺栓塞,气胸，尤其是张力性气胸,一般不致命的胸痛,反流性食管炎,肋软骨炎,心神经官能症 等,急性胸痛的预后区别,诊断思维的程序,急性胸痛的诊断思维,部位和放射,性质,时限,诱发因素,缓解因素,伴随症状,胸痛询问的清单,部位提示,胸骨后：,AP,主动脉夹层 食管疼痛,心前区：,AP,心包炎 肋软骨炎 带状疱疹,胸部侧面：,胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛,心尖区（左乳头下）：,功能性胸痛 脾曲综合征,放射部位的提示,放射到颈部、下颌、,左臂尺侧,：,AP AMI,心包炎,放射到背部：,主动脉夹层,性质的提示,压迫性、压榨性、闷涨感：,支持心肌缺血性疼痛,刀割样锐痛：,支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞,撕裂样剧痛：,主动脉夹层,针扎样、电击样：,功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛,常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解,非心肌缺血性胸痛,食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解,胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重,肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,Mallory-Weiss,综合征：剧烈呕吐后发作,时限的提示,瞬间或15秒之内：,肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛,2至10分钟：,心绞痛,10至30分钟：,不稳定心绞痛,30分钟或持续数小时：,AMI,心包炎 主动脉夹层 带状疱疹,肌骨骼痛,伴随症状的提示,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克,见于,AMI、,主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。,胸痛伴咳血,见于肺栓塞、支气管肺癌,胸痛伴发热,见于肺炎、胸膜炎、心包炎,胸痛伴呼吸困难,提示病变累及范围较大，如,AMI、,肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿,胸痛伴吞咽困难,见于食道疾病,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁,功能性胸痛,体格检查要点,生命体征,：血压 四肢脉搏 呼吸 体温,皮肤,：湿冷？,颈部,：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？,胸廓,：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？,肺部,：呼吸音改变 胸膜摩擦音,心脏,：心界 心音 杂音 心包摩擦音,腹部,：压痛(剑突下 胆囊区,),？,下肢,：单侧肿胀？,必要的辅助检查,血常规,心肌酶学,肌钙蛋白,D-dimer,动脉血气,大便潜血,ECG,X-ray,腹部B超,心脏超声,主动脉螺旋CT,CAG,胸痛常见疾病谱,肺栓塞,心包炎,胸膜炎,肋软骨炎,颈椎病,气胸,X,综合征,植物神经功能紊乱,扩张型心肌病,胃十二指肠和胆道疾病,主动脉夹层,高血压心脏病,缺血性心脏病,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩窄性 压榨性 烧灼性,“沉重感”,胸骨后 胸部正中,双肩双臂 前臂 手指,颈 颊 颌 牙齿,肩胛间区,运动 情绪激动,寒冷,餐后,其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛,“猛戳性”随呼吸加重,左乳房下区,心尖部,左半胸,局限于一点,运动后疼痛,由特殊的身体动作诱发,性 质,部 位,诱 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；,不确诊的胸痛患者常规留观,6h,以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,胸痛病人诊治流程,判断病情严重性(生命体征),获取,病史、体征,立即开始稳定,生命体征治疗,实验室检查,器械检查,ACS,处理方案,针对性治疗,动脉夹层,处理方案,肺栓塞,处理方案,气胸,处理,留观6小时以上,几种致命胸痛,第二部分,不稳定心绞痛,症状：,新发或加重,/,胸骨中上段后及心前区压榨感,/,向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久,/,硝酸甘油可以缓解,体征：,多无明显体征,辅助检查：,ECG,异常 心肌酶学多正常,处理：,供氧开通静脉通道监护,BP、HR、P、R,心律、症状变化,“,MONA”,（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）,急性心肌梗死,症状：,突然发生,/,胸骨后中上段,/,剧烈持久逐渐加重的疼痛,/,向左背左肩左臂放射直至无名指,/,常伴有出汗恐惧,/,疼痛的性质为压榨样濒死感,/,休息或含硝酸甘油不能缓解,病史：,多有反复胸闷胸痛病史,体征：,皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音,辅助检查,：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变,处理：,冠脉再通治疗（,UK r-tPA PCI）,基础治疗,主动脉夹层,症状：,突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,/,放射到背部,/,常规剂量吗啡难以奏效,/,疼痛一发作就痛到极点,/,可有晕厥,病史：,多见于40岁以上男性,/,90以上有高血压或,Marfan,综合症,体征：,有烦躁不安,/,面色苍白,/,皮肤湿冷等休克征象,/,血压轻度下降或反而增高,/,颈部异常搏动/新发杂音,辅助检查,：,UCG,/,CT,/,MRI,/,主动脉造影可显示真假两腔,处理：,降压：,ACEI CCB,抑制心肌收缩：,受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米,止痛镇静,张力性气胸,症状：,突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧,病史：,常有用力或屏气的病史,体征：,血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失,辅助检查：,PaO2,降低 胸部,X,线可确诊,处理：,紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,肺栓塞,症状：,突然出现剧烈胸痛,/,呼吸困难,/,咯血,/,晕厥,/,胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧,病史：,多有高凝倾向,体征：,血压低,/,颈静脉怒张,/,可听到胸膜摩擦音,辅助检查：,胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人,ECG,出现,SIQT/,血气分析,PaO2,降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊,处理：,溶栓(,r-tPA),抗凝 扩容,病例讨论,第三部分,Case 1,张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20,pm,入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。,PE：BP82/50mmHg,痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，,HR56,次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。,ECG,示,II,III,avF,导联,ST,段弓背抬高 心肌酶学：正常,诊断：？,处理：？,吸氧 监护 低右,ASP,罂粟碱,UK 50,万100万50万,Case 2,陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5,mg,吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。,PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。,ECG：,窦速 左室肥厚劳损,诊断：？,处理：？,硝普钠 倍他乐克 吗啡,Case 3,李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。,PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿,AMS,正常，改诊为“急性胃炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经,CPR,无效，死亡。,B,超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常,ECG:,未做,诊断：？,Case 4,李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3.16.4:25,pm,入,EICU。,诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。,PE:BP112/78mmHg,R 38,次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。,SPO2 56%，,血气,PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg，,胸片未拍,诊断：？,处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，,SPO2 96%，,症状迅速缓解,相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。,Case 5,刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。,PE：T36.8,o,C，P112,次/分，,R24,次/分，,BP70/50mmHg，,神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，,P,2,亢进，腹部无明显异常体征。,CVP 25cmH2O,诊断：？,检查及处理：？,转 院 指 征,既往稳定性心绞痛突然加重；,伴胸部压榨感，出汗，血压下降；,突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；,既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；,伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；,经适当处理不能缓解；,没有条件做,CTA,，,PCI,等处理；,说明转院风险得到家属理解与同意尤其重要,Thanks for Your Time,