小儿麻醉的舒适化.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿麻醉的舒适化,概念（杨承祥）,舒适化麻醉,在保证患者安全的前提下,，让患者在没有恐惧和痛苦的氛围中进行各种手术和检查，并且能够在轻松的氛围中苏醒，在整个围麻醉期间由麻醉医师主导的,主动,让患者感受到生理上的舒适和心理上的愉悦的一种麻醉理念。,这将是一种主动迎合患者需求的,主流医疗趋势,，有赖于麻醉医生采用更为,先进的技术,、,药品,及,设备,，为患者提供更加专业、优质的舒适化服务。,概念（本人）,小儿舒适化麻醉,在保证患儿安全的前提下，在现有医疗条件下尽可能满足,患儿及家长、外科大夫、手术室护士、复苏室、科主任以及院领导,的需求；设法降低围术期患儿的,恐惧、疼痛、哭声、记忆,等不良情绪；让患儿在安全、舒适的麻醉和复苏下完成各种手术和检查。,舒适化（人性化）的围麻醉期,麻醉前准备,麻醉实施期,麻醉后复苏,麻醉后访视,麻醉前准备,1.,麻醉前访视,2.,小儿麻醉前的禁食,3.,麻醉前用药,4.,怎么顺利让患儿入手术室,避免白大褂效应,尽量与患儿接触、沟通,避免家长的焦虑传递给患儿,宣教术前术后相关事宜,术前访视,小儿麻醉前的禁食问题,原则,术前避免食用高脂高蛋白类食物，鼓励食用软质或流质类食物,不主张长时间禁食禁饮,提倡术前,2h,进饮含糖清亮液体（,5ml/kg,）,外伤、急腹症等患儿视为饱胃,小儿麻醉前的禁食问题,禁食时间表,高脂、高蛋白食物,8h,普通食物、牛奶、稀饭,6h,母乳、含渣饮料,4h,清亮液体,2,（,弊还是弊,利？,怎么顺利让患儿入手术室,病房建立可靠静脉通路的重要性,拒绝粗暴的使患儿与父母分离,丙泊酚（2-3mg/kg）+0.2%利多卡因静注,尽可能缩短患儿在手术室清醒的时间,麻醉实施期,选择气道器具,选择麻醉药物,选择治疗药物（辅助药）,三、气道器具及使用方法,喉罩,面罩,咽喉镜,气管导管,口咽通气道,鼻咽通气道,气道器具,选择气道器具,原则,面罩,鼻咽通气道,口咽通气道,喉罩,气管导管,喉罩（,LMA,）,LMA,在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。,喉罩,喉罩通气的优点：,1.,操作简单、迅捷、方便，成熟的麻醉医师操作成功率,99%,；,2.,对呼吸道的刺激比气管插管小很多，所以对麻醉深度的要求也低；,3.,能够在临床麻醉和急救中对患者进行有效的通气；,4.,适用范围广泛，几乎没有绝对禁忌。,喉罩,与同类技术比较：,目前传统的同类技术就是经口或经鼻气管内插管，目前大量文献已经详细阐明了喉罩置入操作的简单性、可靠性，气道管理的安全性以及术后的并发症等方面相比其它同类技术，喉罩通气都具备一定的优势，而通气和麻醉的有效性也与气管内插管相当。因此在麻醉中我们更加有理由选择喉罩给患儿进行通气和麻醉。,喉罩,喉罩通气无致命的风险,困难气道,急诊气道,误入食道,喉罩无绝对禁忌（除外咽、喉、气管等部位手术及需单肺通气时）,鼻咽通气道,鼻咽通气道特别适用于,：,下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的紧急时刻,病人急救,鼻咽通气管在院前急救中的应用,国际护理学杂志,2010,年 第,5,期,689-691,页,急诊气道,面罩通气困难,全麻复苏,小儿无痛胃肠镜,丙泊酚麻醉和鼻咽通气管在胃镜检查中的应用,临床麻醉学杂志,2006(7):540-540,鼻咽通气道,选择麻醉药物,目前,还没有最理想的麻醉药,只有最理想的麻醉药使用技巧,要客观理性评价各种麻醉药的优缺点,不以某些培训或讲座的观点而盲目否定或追捧某些药物,七氟烷吸入麻醉在中国稳步发展,Source:IMS CHPA,七氟烷,2005,年进入中国时，中国麻醉医生主要使用静脉麻醉,近,5,年来，越来越多的医生接受和开始使用吸入麻醉,静脉麻醉药物只进不出，吸入麻醉药可被洗出，以七氟醚调节麻醉深度，可深可浅，方便快捷,静脉,肺,体内代谢,97%,原形排出,丙泊酚,七氟醚,我对七氟烷的评价,一定的心脏保护作用，对脑、肝肾功能影响小,应用于小儿日间和无痛胃肠镜有一定的优势,七氟烷可安全地应用于小儿,对循环抑制轻微，呼吸道刺激小,起效快，消除快，麻醉深度易调节,相比静脉麻醉，更易掌握，可靠性好,七 氟 烷,选择治疗药物（辅助药）,困惑,:,大于,80%,的辅助治疗药物使用范围不包括小儿，但又不禁止使用？,大于,80%,的麻醉医师会选择超说明书使用,几乎,100%,的小儿专科麻醉医师经常超说明书使用,冒险的理由：,1.,大量文献支持,2.,利,弊,麻醉后复苏,躁动,-,麻醉医师永远的痛,术后躁动,苏醒期躁动,(,EA,),多为自限性，常于,15,分钟内自行缓解,易引发自身伤害，敷料、导管脱落,PACU,埋怨,外科大夫及病房极为不满,家长极度焦虑,麻醉医生自觉不满,可能的致病因素,术后疼痛,快速苏醒,麻醉药不当使用,上呼吸道不适,各种导出管道的刺激,术前焦虑,手术创伤,内环境失稳,处理原则,99%,的预防,+1%,的治疗,我们的处理方法,除了较人性化的麻醉前工作和术中合理地使用麻醉药外,四大法宝：,利多卡因乳膏,喉罩,右美托咪定,PICA,右美在小儿中的使用,使用原则,慢！禁止静脉推注！,1.,静脉泵注,使用前以,0.9%,的氯化钠注射液稀释，负荷量和维持量均使用,4,g/ml,浓度,负荷量：,10 min,，维持量：,0.2,0.7,g/kg/hr,2.,鼻腔滴注,使用前以,0.9%,的氯化钠注射液稀释，使用,10,g/ml,浓度，负荷量：,1,g/kg,1.5h,后追加半量,3.,气管导管滴注,使用前以,0.9%,的氯化钠注射液稀释，使用,4,g/ml,浓度，,负荷量：,0.6,g/kg,，,1h,后追加半量,右美托咪定临床应用进展,可能是目前预防小儿术后躁动最满意的药物,我院小儿1岁或10kg以上PCIA 配方：,100ml,泵使用,2,天，初始剂量,0-1ml,，背景剂量,2ml/h,bolus,剂量,0.5ml,锁定时间,15min,100ml,含：舒芬,BW,（,kg)X,（,1.5-2,）,ug,托烷司琼,BW,（,kg)X,（,0.1-0.15,）,mg,曲马多,BW,（,kg)X,（,5-10,）,mg,麻醉后访视,麻醉后访视能够提高我们的麻醉技艺,麻醉后访视能够增进我们与患者及家属的感情,麻醉后访视能够增进我们与外科大夫之间的交情,麻醉后访视能够增加麻醉医师的存在感,