感染性休克指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 况,2002,年,10,月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（,ESICM,）,美国危重症学会（,SCCM,）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在,5,年内将脓毒症患者的死亡率减少,25%,，并于,2004,年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。根据多个研究统计表明，至,2010,年，脓毒症患者死亡率从,38.8%,下降至,31%,，在,38%,的基础上下降率达到,20.1%,。,2012,年,10,月,13-17,日第,25,届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就,2012,年,SSC,指南的更新进行了披露。,概 况,第一部分 指南的主要建议内容,第二部分,BUNDLE,的更新,指南的主要建议内容,复苏,诊断,抗生素治疗,液体治疗,血管活性药物,皮质醇激素,血制品的输注,感染引起的,ARDS,的机械通气,镇静、镇痛和肌松,血糖控制,肾脏替代,深静脉血栓的预防,应激性溃疡的预防,确立治疗目标,复 苏,（,1,）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入,ICU,，在复苏的第一个,6,小时，复苏目标为：,CVP 8-12mmHg,，,MAP65 mmHg,，尿量,0.5ml/kg/h,，,ScvO270%,或,SvO265%,；,（,2,）血乳酸,4mmol/L,是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；,（,3,）第一个,6,小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使,HCT,达到,30%,，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值,20ug/kg/min,），以利于达到复苏目标。,液体治疗,（,1,）首选晶体液进行液体复苏；,（,2,）可加用白蛋白进行液体复苏；,（,3,）建议不用,MW200,和,/,或取代基,0.4,的羟乙基淀粉；,（,4,）初始液体复苏量,1000ml,晶体液，至少在第,4-6,个小时内补充,30ml/kg,液体量；,（,5,）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、,SVV,、,CO,、动脉压及心率的变化。,血管活性药物,（,1,）首选去甲肾上腺素；,（,2,）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；,（,3,）可使用血管加压素,(0.03u/min),；,（,4,）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,皮质醇激素,（,1,）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松,200mg/,日静脉持续输注。,（,2,）不建议使用,ACTH,刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；,（,3,）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；,（,4,）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；,（,5,）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,血制品的输注,（,1,）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅,Hb7g/dL,时输注红细胞，,（,2,）建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；,（,3,）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶；,（,4,）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；,（,5,）不建议使用,EPO,作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,感染引起,ARDS,的机械通气,（,1,）建议对,ARDS,患者的潮气量目标是,6ml/kg,，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；,（,2,）,ARDS,患者机械通气时的平台压,30cmH2O,；,（,3,）建议,ARDS,患者可有允许性高碳酸血症；,（,4,）建议使用最低,PEEP,来避免肺泡在呼气末塌陷；,（,5,）建议患者低氧血症时，应根据,FiO2,调整,PEEP,水平；,（,6,）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,感染引起,ARDS,的机械通气,（,7,）建议对采用肺复张后仍氧合指数,180mg/dL,时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于,110-180mg/dL,之间；,（,3,）接受胰岛素血糖控制的患者应每,1-2h,监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每,4h,监测一次血糖；,（,4,）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,肾脏替代,（,1,）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症,AKI,患者；,（,2,）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的,AKI,患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,深静脉血栓的预防,（,1,）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢,DVT,，当没有低分子肝素时，建议每日,3,次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率,30ml/min,时，推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素；,（,2,）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；,（,3,）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防,（,1,）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用,PPI,或,H2RA,预防应激性溃疡出血，首选,PPI,而非,H2RA,。,（,2,）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,营 养,1.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,48h,内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（,2C,）,2.,第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如,500Kcal/d,，耐受后逐渐加量,3.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,7,天内建议使用静脉糖制剂和,EN,，不建议完全,TPN,或,PN+EN,4.,建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。,确立治疗目标,（,1,）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通,（,2,）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,第二部分,BUNDLE,的更新,将过去的,6,小时复苏,bundle,和,24,小时处理,Bundle,，更改为,3,小时的,Sepsis,复苏,bundle,和,6,小时的感染性休克,bundle,。,3,小时,bundle,Sepsis resucitation bundle,（,3,小时内完成）,（,1,）测定血乳酸，,（,2,）应用抗生素前获得培养标本，,（,3,）,1,小时内广谱抗生素应用；,（,4,）在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时，,1,小时内启动液体复苏，补液量为,30ml/kg,晶体液。,6,小时,bundle,Septic shock bundle,（,6,小时内完成）,（,1,）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持,MAP 65mmHg,。,（,2,）仍持续动脉低血压者，和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,者,:CVP8mmHg SCVO270%,Thank you,！,3.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,7,天内建议使用静脉糖制剂和,EN,，不建议完全,TPN,或,PN+EN,