我国严重创伤分级救治体系建设.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/12/4,#,我国严重创伤分级救治体系建设,王正刚，等,.,创伤死亡曲线研究现状,.,中华创伤杂志，,2011,，,27,（,4,）：,382-384,创伤是时间敏感性疾病,发达国家和地区严重创伤死亡的时间曲线由三峰模式转变为单峰模式,重症患者分级管理可合理安排救治和监护的人力、物力，最大限度地发挥人员、技术及设备等优势，有效防范风险事件发生,自,2003,年成功抗击非典后，我国普遍建设卫生应急体系,自,2012,年,12,月以来调研了,20,家我国医院的创伤救治能力建设状况,J Amer Coll Surg,2005,201:343-348.,J Amer Coll Surg,2005,201:343-348.,Demetriades D,et al.J Amer Col Surg,2004,198:20-26,张连阳，,等,.我国医院创伤救治能力建设现状.解放军医药杂志,，2013，2,5（7）：,6,-9,.3-,1000,杨荣刚，,等,.重庆市突发事件卫生应急体系建设进展与规划思路.重庆行政（公共论坛），2012-8-18,杨从山，等,.,重症患者分级管理的现状分析及建议,.,中国卫生质量管理，,2013,，,20,（,1,）：,20-23,分级救治发展简史,冷兵器时代战伤救治,火器时代战伤救治,医疗与后送脱节，造成大批伤员在后送中死亡,阶梯治疗,1916,提出，二战时成熟,是各国军队战伤救治的基本组织形式,分级救治基本概念,是分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度,充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率，提高救治效果,医疗资源相对与伤病员的需求不足，需将有限资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员,危及生命或肢体的严重创伤需紧急救治，不允许长时间转运，只能就近就急，在黄金时间内给予紧急救治,严重创伤分级救治的必要性,严重创伤救治，不论是单个伤员，还是灾难时的批量伤员，最主要的不是技术，而是高效的组织,包括院前救治、院前转运、院内救治和院间转运等各个环节,I,级中心,大多建立于大学附属医院,通常具有适合伤者救护的资源,类似我国三级医院,II,级,中心,大多能提供伤者必要的救护,不具备,I,级创伤中心的资源,大批量或复杂患者需运至,I,级创伤中心,类似三级、二级医院,III,级,中心,位于,社区,不具备前两级创伤中心的救治能力,仅执行伤情评估、复苏和固定，并将严重创伤患者转运至,I-II,级创伤中心,类似二级、一级医院,IV,级中心,位于乡村或偏远的地区,仅能提供早期固定，和转运伤员至,I,、,II,、,III,级创伤中心,类似二级、一级医院,美国,4,级救治体系,2012,年,12,月以来，调研了重庆、上海和浙江,20,家医院,浙医二院,杭州,117,医院,材料与方法,调研的方案由课题组成员初拟，中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组,3,次专家讨论会论证确定,调研函,国家科技支撑计划项目介绍,调研方法,统计近,3,年来收治患者数量、死亡患者数量和手术台次，以及收治创伤患者数量、死亡的创伤患者数量和创伤患者手术台次数,现场考察,医院周边环境,急诊科现场,相关硬件,座谈会（,10,人）,院级或医疗业务机关管理人员,2,人,急诊科主任、护士长、医师、护士各,1,人,相关,外科或外科主治医师、护师各,2,人,座谈和问卷,医院一般情况,医院所在地区及常驻人口,医院等级,展开床位,医院特色,相关学科建设,外科、重症医学科,输血科,麻醉科手术室,急诊,科,院内救治,能力,24h,在位的创伤救治服务,批量伤员救治情况,各类创伤的确定性外科专科处理,创伤救治存在的瓶颈,院前急救能力,救护车数量,转运中监护,救护车反应时间,调研医院及展开床位数量,医院等级,医院名称,展开床位,医院名称,展开床位,三级,上海瑞金医院,1600,同济医院,4700,浙江大学医学院附属第二医院,2000,武钢总院,1900,杭州解放军,117,医院,1000,重庆急救医疗中心,688,浙江丽水市人民医院,1152,黔江中心医院,706,北碚区中医院,520,浙江天台县人民医院,630,贵阳骨科医院,600,贵医附院,2200,二级,重庆沙坪坝区青木关医院,230,湘潭市第三医院,358,重庆巴南区人民医院,660,重庆南桐总院,706,綦江中医院,315,重庆民族医院,699,贵阳乌当区医院,500,一级,重庆大足区第二人民医院,268,重庆白市驿骨科医院,145,重庆长安医院,210,2012,年至,2013,年共走访,10,家三甲医院,、,7,家,二级医院、,3,家一级,医院,20,家医院近,3,年创伤住院患者所占比例,医院级别,收治患者数量,创伤患者数量,创伤患者百分率（,%,）,三级医院,48460,7459,18.95,二级医院,15760,1828,13.15,一级医院,8516,876,10.29,创伤,患者,在住院患者,10.29,%,18.95%,，创伤是,最主要的住院病种,之一,注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院,20,家医院近,3,年创伤手术所占比例,医院级别,手术数量,创伤手术数量,创伤手术百分率（,%,）,三级医院,10171,1595,34.70,二级医院,3590,828,23.06,一级医院,1625,680,41.86,注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院,但在手术患者中，随医院级别升高，创伤手术比例逐渐下降，其中一级医院最高，达,41.86%,；三级医院最低，为,15.91%,（表,3,）。创伤是各级医院中手术最主要的病种之一。,随,医院级别升高，创伤手术比例逐渐下降，其中一级医院最高，达,41.86,%,。,创伤是各级医院中手术最主要的病种,之一,创伤,医学,中心,2011-3,成立，病床,80,张，包括创伤,骨科、,创伤急诊外科、重,症,监护病房,丽水市人民医院,20,家医院近,3,年创伤死亡患者所占比例,医院级别,死亡患者数量,创伤死亡患者,数量,（,%,）,创伤患者数量,创伤死亡患者百分率（,%,）,三级医院,251,29,（,18.50,）,7459,0.39,二级医院,54,10,（,18.52,）,1828,0.55,一级医院,86,5,（,6.03,）,876,0.57,注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院,10,家设立了创伤外科或创伤中心，多为出于临床实际需要，或结合自身资源情况自发建设，其创伤救治能力发展状况极不平衡,做强：创伤外科,做大：急诊科,发展：特色专科,天台县人民医院,各医院创伤救治的瓶颈,医院运行机制,对多发伤患者采取会诊模式救治，时效性较低,技术水平限制,基层医院对于严重创伤多建议转诊上级医院以规避纠纷,血液来源有限,有医院取血至少,2.5h,，也有患者死于输不上血,三级医院均按照医院等级要求建设急诊科，但仍可见因领导意志、注重建筑外观等影响创伤院内紧急救治的，包括影像科远离急诊、急诊不能展开批量伤员等,急诊科救护车反应时间为,3-5min,，均少在急诊科开展紧急手术，严重创伤紧急手术均在大手术室完成，急诊手术室以小型清创手术为主,均未建立创伤复苏区或创伤救治单元！,着力改善硬件环境，舒畅医院周边，尤其是急诊科内在和周边环境，提升救护车、急诊科硬件条件,急诊学科建设是提高医院创伤急救能力关键,重庆急救中心 湘潭三院 武钢总院,三级医院均建设输血科等，二级医院血库挂靠检验科,受输血法规限制，各医院用血均取自当地血站，用血难，有需,2.5h,才能取回血，数家医院均有死于输不上血的情况，也有死亡患者的血液浪费的情况，有单位从未输过血小板！,有部分医院储血场地与手术室距离较远,多数医院没有建立严重创伤特殊供血机制，严重创伤患者,30%40%,死于难以控制的出血，依靠输血改善携氧功能、纠正凝血功能，仍是降低创伤后死亡率的关键，在医院内常规储备一定量的血液制品，缩短储血场地与手术室的空间距离，建立专门的供血机制等是有效途径,输血科建设和能力显著影响创伤急救能力,三级医院均建设各外科专科、重症医学科,各级医院均能提供,24h,在位的创伤救治服务，,CT,和超声均,24h,开放,受技术水平的限制，二级和一级医院不能提供神经外科、心胸外科、颌面外科等专业创伤的确定性治疗,浙二医急诊医学科：以生命支持为核心的多发伤救治特色,重症医学科、麻醉科手术室、影像科建设,创伤收治模式、救治流程各具特色,有的急诊、创伤外科和重症监护并重，有的重症生命支持凸显，有的以外科救治主导,有的院前、院内有机结合，有的受所在城市,120,资源的限制没有院前救治,有的仅收治创伤患者，有的以急腹症、普通外科患者维护外科医师临床技能,我国的医院等级设立不是以创伤患者救治为基准，医院等级不代表创伤救治能力建设水平,不同级别医院创伤患者的转诊尚未形成法定制度，往往建立在医师个人之间联系或患方的意愿,无指征转运、转运中意外时有发生,严重创伤分级救治基本原则,及时合理,伤员在受伤后黄金时间内获得现场急救、紧急救治等确定性治疗,正确处理即时措施与系列措施之间、局部效果和整体效果之间的关系,确保实现整体救治的最高效率,连续继承,将完整的救治过程分工、分阶段进行,各级救治应连续继承，使整个救治工作不中断,要求明确界定各级机构的职责，使各级救治不越级、不超范围,前一级为后一级做好准备，后一级在前一级基础上补充完善,确保各级机构间伤员信息的顺畅沟通,治送结合,医疗与后送相辅相成，缺一不可,根据自身资源、伤病员数量及结构特点等，因时因地制宜，确保后送途中安全,美军,5,阶梯救治,分级,举例,外科手术,能力,1,营救护所，休克,创伤救治队,-,急救箱,，有限支持,，如,超声,检查等,2,前伸外科手术,队（,FST,），,空军基地外科手术队，海军前伸复苏,外科手术队,(FRSS),有限手术，损害控制性手术,损害控制外科手术、,基本实验检查、,X,光及超声,检查，氧气,、血液制品,供应；,FRSS,由外科、,矫形,外科、,麻醉,科、心理学和口腔科医生等,3,野战外科,医院（,CSH,），,战区医院，医院船,普通,外科、,骨科等亚,专科手术,多种专业，高级实验室、血液制品、,X,线检查、,CT,检查、物理治疗等,4,区域医疗中心（,Landstuhl,Germany）,有力,的,、精细的,亚专科,手术,大型医疗,救护,中心的能力,5,CONUS,国家医疗转诊中心,(,Walter Reed,Bethesda,Balboa,Brooke),全面三,级医疗,救护,全面康复和,专业救治能力,美军战伤救治分级启示,前伸外科医疗队,(forward surgical team,，,FST),II,级阶梯，实施紧急的具有复苏性质的损害控制性简明手术，稳定伤情，使其能安全后送到下一阶梯的医疗救治机构,作战区域内每作战旅配备,1,个,FST,，必要时再加强部署,1,个,可快速展开的、移动的、模块化的、可持续发展的方舱医院，提供多数战伤专科治疗、重症监护（,248,张床，,6,个手术台，,3d,内治疗）,战地医院（,combat,support hospital,CSH,）,FST,任务,表,1,美军,FST,能力,建设,在卫生连支持下可连续工作,72h,2,张手术台，,24h,内可完成,20,台,手术,（,135min/,台）,对到达的伤员行接收、分类、手术准备、手术及,30,名伤员连续术后,治疗,72h,对,8,名后送前伤员行术后护理治疗,对师外科医院和外科医生部进行技术咨询和支持,向上级传达,II,级救治阶梯的外科相关信息,加强,III,级阶梯的外科力量,FST,救治策略,伤情稳定越早，后续并发症越少，复苏性手术是关键,有限适度规模是,FST,高度机动性的前提,FST,遵循特殊救治策略,选择性,仅救治达相关标准的伤员,只做救命、保肢的手术,手术和术后处理时间足够,运输性,伤员能存活并后送,循环稳定，无三联征,存在非控制性出血者禁忌,FST,需抵制非必须手术的诱惑,转运标准,HR,90,Hct,27,%,Plt,50,000,INR,7.30,BD,35,FST,救治,-57,种战伤,战伤：脑伤、面颈部伤、上肢伤和胸伤各,2,种,，下肢伤,7,种,，腹伤,15,种,，多发伤,27,种,手术：剖胸术、剖腹术、开放骨折外支架固定等,40,岁当地居民，遭受,AK-47,多次枪击伤后,30min,到达,FST,神志清醒，左上肢、左胸壁有多处入口和出口，在左乳头处进入,血压,100/60mmHg,，,HR 120,次,/,分，安置胸腔闭式引流管，引流出,250ml,血液,，,FAST,检查无腹腔内积血及心包积血，无腹膜刺激征，腹部平坦无隆起,胸腔引流后行初次,X,线胸查，中等量血胸，导管位置恰当，两块弹片位于左侧下胸部，未摄腹部平片,按照,ATLS,复苏，在输入,2,单位,PRBCs,和晶体液初期复苏后，患者被送到手术室处理肢体伤口，需要处理多处伤口并前臂骨折到切开复位,手术室的整个时间为,90min,，胸管引流量,1h,内为,200ml,，在手术室内继续晶体液复苏，血压稳定，患者被转至,ICU,继续监测胸管引流量，出现低血压，但对晶体液和红细胞输入有反应,下,1,小时内引流出,300ml,，再次胸片提示引流充分，腹部检查提示腹部膨隆，再次,FAST,提示腹腔内积液,穿透性胸腹部损伤,出血来源？怎么办？,紧急剖腹术,脾破裂和脾曲结肠穿孔，,2cm,膈肌破裂,行脾切除，通过膈肌裂口探查左侧胸腔，未见活动性出血，,患者被紧急后送至,3,级医疗机构，进一步行确定性外科治疗,普通外科医师具备剖胸手术能力！,火器伤平片标记入口和出口，判断轨迹，指导手术,胸部枪伤伴低血压，,FAST,确定优先权，应剖腹探查,我国严重创伤分级救治模式建议,我国内陆尚无针对创伤急救的统一模式，但依托城市急救中心和,120,急救电话建设了创伤救治体系,多数综合性医院采用专科医师会诊处理创伤病人的形式，尚无标准的固定的专业创伤外科医师负责严重创伤救治或固定的创伤队伍的模式，这些问题严重降低了我国创伤救治的时效性,建立我国严重创伤分级救治体系，是切实提高创伤救治水平的必由之路，迫在眉睫！,建立创伤中心分级认证制度,依据医疗资源、地理交通状况等设立不同级别的创伤救治中心，规定创伤救治中心的软件和硬件建设条件等,二级和一级医院对多发伤等严重创伤患者，应主要承担稳定血流动力学等紧急处置，将伤员及时转运至上级医院，脑、胸、腹等部位的严重创伤与疾病不同，不能选择到大城市医院进行择期手术，必须就近就急在二级和一级医院中紧急手术救治,多种非医疗因素影响，基层医院越级救治，三级医院康复患者延滞住院等现象仍然存在,创伤中心分级认证制度,各省级中心城市三级医院,建立一级创伤中心,拥有综合创伤研究、教育、预防、康复等创伤救治资源,是创伤救治系统的最高权威专业机构，在创伤急救中起主导作用,提供,24 h,在位的、有能力进行创伤病人完全复苏的院内创伤队伍，能救治批量的、各种类型的创伤病人,负责创伤急救的教学、科研和预防工作；制定和规划创伤急救系统,地市区县级医院,建立二级创伤中心,承担损害控制性简明外科手术等创伤紧急救治任务,具备运送伤员至上级医院救治的能力,有限资源社区或乡镇卫生院,建立三级创伤中心,承担创伤高级生命支持,紧急转运患者至上级创伤中心的能力,一级创伤中心由国家卫生主管部门联合中华医学会创伤学分会等学术组织组织规划、认证，定期评估改进,二级和三级创伤中心由省级行政区域卫生主管部门和省级学术组织组织规划、认证和考评,建立与分级救治配套医疗费用支付制度,建立创伤分级救治制度涉及医疗资源的有效调配，迄今位置最有效的手段是救治费用的支付机制,创伤患者的救治经费一般包括责任方支付、各种保险支付、各种救助基金支付、政府或个人支付等多种形式,应研究建立与创伤中心分级相配套的医疗费用支付制度，建立相应机构或借助第三方机构作为卫生资源配置手段和管理工具，落实相关制度，实现各级医疗机构资源的合理使用，包括控制转院、双向转诊等，使各级医院均能发挥相应的技术效益，避免低使用率、浪费及超负荷运转等情况,明年,7,月下旬浙江余姚,第八届全国创伤外科学术研讨会,衷心感谢上述各级医院的领导、同道！,创伤救治体系已到启航之时,