抗微生物药物合理应用与管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,提高获得积极结果的可能性,增加胜算,宿主因素,评估患者受损情况：,十足年龄与生理年龄,合并疾病（营养不良，糖尿病，肾病,/,肝病）,伴随疾病（,HIV,，器官移植，风湿性疾病）,内科和外科干预（即血液制品，药物，近期手术，插管）,药物体内过程的改变：,消除增加，分布容积，肾病（,CRRT,）,Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30,提高获得积极结果的可能性,增加胜算,病菌,考虑细菌：,金黄色葡萄球菌,MRSA,耐万古霉素肠球菌,肠杆菌产,ESBL,、碳青霉烯酶,假单胞菌和不动杆菌,MIC,升高,多药耐药或广泛耐药情况,Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30,医院的抗微生物药物耐药,:,促使耐药菌传播的因素,住院患者病情更严重,患者免疫功能受损更严重,由社区引进的耐药菌增加（考虑疗养院,/,康复机构）,抗微生物药物不合理使用及长期使用,多种治疗增加,重症监护病房抗微生物药物使用率高,Adapted from Shlaes,et al,.,Clin Infect Dis,1997;25:584-599,美国的碳青霉烯类药物使用继续大幅增长,(2003-2008),National Sales Perspective(NSP)Audit.IMS.December 2008.,增长,86%,抗菌药批准数目的变化情况,柱高代表,FDA,在相应年份批准的新抗微生物药物的数目,Infectious Diseases Society of America.,Bad Bugs,No Drugs,.July 2004.,Spellberg B et al.,Clin Infect Dis,.2004;38:1279-1286.,New antimicrobial agents.,Antimicrob Agents Chemother,.2006;50:1912,抗微生物药物临床应用与管理：解决方案的一部分？,美国感染性疾病学会与美国卫生保健流行病学学会,促进抗微生物药物临床应用与管理机构项目制定指南,抗微生物药物临床应用与管理的主要目标：“优化临床结果，,减少抗微生物药物使用的不良后果”,Dellit T,et al.,Clin Infect Dis.,2007;44:159-177.,金黄色葡萄球菌,医院获得性感染,医院性肺炎和手术部位感染的首要原因,医院血行感染的次要原因,社区获得性感染,骨髓炎，脓毒性关节炎，皮肤感染，心内膜炎和脑膜炎,社区相关性,MRSA,在增加,MRSA,的增加使经验治疗转为非,-,内酰胺类药物（万古霉素）,万古霉素,糖肽类,抑制细胞壁合成,革兰阳性活性,MRSA,，链球菌和革兰阳性厌氧菌,对,MRSA,的表型改变,?,静脉给药,BID-QID,（,t,1/2,=4-6 h,）,消除：肾,剂量调整,Reviewed in Stevens et al.,Clin Infect Dis.,2006;34:1481-1490;Pace et al.,Biochem Pharmacol,.2006;71:968-980;Karam et al.,Pharmacother,.1999;19:257-266;St Peter et al.,Clin Pharmacokinet,.1992;22:169-210;Tenover et al.,Emerg Infect Dis,.2001;7:327-332.,万古霉素使用增加的后果,万古霉素仍然敏感，但,MIC,升高,混杂（混合耐药）万古霉素中间敏感金葡菌（,hVISA,）,万古霉素中间敏感金葡菌（,VISA,）,万古霉素耐药金葡菌（,VRSA,）,MIC=,最低抑菌浓度,Marr KA.,Seminars Dialysis,.2000;13:23-29;Jones RN.,Clin Infect Dis,.2006;42(suppl 1):S13-S24;,Liu C,Chambers HF.,Antimicrob Agents Chemother,.2003;47:3040-3045.,万古霉素治疗,MRSA,菌血症失败,1991-2005,年间发生了,414,例,MRSA,菌血症,与死亡率有关的治疗相关危险因素,万古霉素,MIC 1.0 g/ml OR 1(p,值不显著,),万古霉素,MIC 1.5 g/ml OR 2.86(0.08),万古霉素,MIC 2.0 g/ml OR 6.39(0.001),不恰当的经验治疗,OR 3.62(MIC,）可预测抗菌作用,提高有效性的策略：增加剂量,提高,-,内酰胺类,有效性限制耐药性的策略,改变输注时间,提高,-,内酰胺类,有效性限制耐药性的策略,延长输注时间,持续输注,先给予负荷剂量，然后用泵将每日总剂量持续,24,小时输注,TMIC,在感染治疗中的重要性,羧苄西林,+,头孢孟多间断或持续输注,235,例发热癌症患者已证实的感染,治愈率：持续输注,65%,间断输注,57%,粒细胞显著减少的患者,治愈率：持续输注,65%,间断输注,21%,Bodey GP et al.Am J Med 1979;67:608-11,优化,-,内酰胺类治疗：,使,%TMIC,最大化,延长输注时间,延长输注,相同剂量和给药间隔，,100-250ml,但是,改变输注时间,(0.5 hr3-4hr),延长输注给药策略：,哌拉西林,/,他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌感染,回顾性队列研究,延长,(4 h)vs.,间断,(30 min),输注,APACHE II,评分,17,的患者，两种输注方案的死亡率或住院时间无显著差异,APACHE II,评分,17,的患者,治疗医院性肺炎的新药：,多利培南,研究设计：开放性，随机,1:1,分组,(n=531),治疗方案：,多利培南,IV 0.5g q8h(4 h),或亚胺培南,IV 0.5g q6h,或,1g q8h,治疗时间：,7-14,天,*P,值不显著,Chastre J et al.,Crit Care Med,.2008;36:1089-1096.,基线及治疗中出现的,不敏感铜绿假单胞菌,多利培南和亚胺培南的不敏感性（,NS,）定义为,MIC8 g/mL,.,总,NS=,基线,NS+,新出现的,NS,P,50ml/min),肾损害剂量调整,(CrCL:ml/min),30-49,30,CRRT,万古霉素,（利奈唑胺）,+,妥布霉素,+,大剂量,-,内酰胺,根据药剂科方案给药（大剂量）,按照氨基糖苷类每日,1,次方案给药,内科重症监护病房,美罗培南,2g q 8 hr,（,3 hr,输注）,1g q 8 hr,（,3 hr,）,1g q 12 hr,（,3 hr,）,最大剂量,外科与神经外科重症监护病房,头孢吡肟,2g q 8 hr,（,3 hr,输注）,2g q 12 hr,（,0.5 hr,）,1g q 12 hr,（,0.5 hr,）,最大剂量,哌拉西林,/,他唑巴坦,18g,持续输注,13.5g CI,9.0g CI,最大剂量,CI=,持续输注,;CRRT=,持续肾脏替代治疗,Nicasio AM,et al.,J Crit Care,2010;25:69-77;Kuti&Nicolau,J Crit Care,2010;25:152-153,VAP,路径,-,结果,结果,历史数据,临床路径,P,值,n=74,n=94,开始,AAT,的时间,(mean SD),1.7 2.6,0.8 0.8,0.065,24,小时内开始,AAT,36(48.6),53(71.6),0.007,IR,26.1 18.5,11.7 8.1,0.001,ICU,31.9 19.9,29.0 18.6,0.282,医院,43.3 23.6,37.9 20.1,0.113,二重感染,26(35.1),15(16.0),0.007,MDR,二重感染,20(27.0),9(9.6),0.006,全因死亡率,26(35.1),27(28.7),0.471,IR,相关死亡率,16(21.6),8(8.5),0.029,AAT=,恰当抗生素治疗,LOS=,住院时间,IR=,感染相关,MDR=,多药耐药,Nicasio AM,et al.,J Crit Care,2010;25:69-77,抗生素耐药铜绿假单胞菌的治疗,9,名铜绿假单胞菌感染患者，对按照路径经验性给予的抗生素不敏感或临界敏感,全部接受大剂量,-,内酰胺类,延长输注方案,+,妥布霉素治疗,1,名患者接受了环丙沙星联合治疗，但分离株对氟喹诺酮类药物高,度耐药,7(78%),名患者存活并出院,仅,1,名患者的死亡与,VAP,有关,Nicasio AM,et al.,J Crit Care,2010;25:69-77,抗生素降级治疗,降级,/,层流治疗的方法,先用广谱抗生素覆盖可能性最大的病原,1,2,如果没有感染证据（支气管肺泡灌洗标本阴性），则停止抗生素,治疗,3,如有可能，根据培养结果缩小抗菌谱,1,2,根据培养结果及临床情况缩短疗程,4,例外情况,失代偿患者不要停用抗生素,尽管培养结果为阴性，但患者病情严重，可能仍需要治疗,1.,Weber DJ.,Int J Infect Dis,.2006;10(suppl 2):S17-S24.,2.,Hffken G,Niederman MS.,Chest,.2002;122:2183-2196.,3.,American Thoracic Society(ATS)/Infectious Diseases Society of America(IDSA).,Am J Respir Crit Care Med,.2005;171:388-416.,4.,Singh N et al.,Am J Respir Crit Care Med,.2000;162:505-511.,降级治疗的建议,第,3,或,4,天,当培养敏感性结果返回时,根据需要,停用,万古霉素,/,妥布霉素,换用,窄谱,抗生素,剂量,优化,美罗培南,:,所有敏感菌，,500mg q6h,有效,头孢吡肟,:,敏感,PSA/ACNB/Staph,，,1g q8h,有效,头孢吡肟,:,敏感肠杆菌，,1g q12h,有效,哌拉西林,/,他唑巴坦,:,敏感,PSA/ACNB,相同剂量，全程需要联合治疗,哌拉西林,/,他唑巴坦,:,敏感肠杆菌,/,球菌，,9gm CI,无需联合治疗,头孢他啶,:,所有敏感,PSA,，,2g q8h,有效,不良抗微生物治疗实践的意外后果,靶病原产生耐药性,原感染部位发生二重感染,出现新感染（难辨梭菌）,治疗费用增加,快速准确开始，强有力结束：,降级治疗,&,短疗程,早期，采用广谱经验治疗,根据当地数据选择抗微生物药物,优化抗微生物药物暴露（利用药效学给药策略）,确保尽早及最有效的治疗,为维持有效性并减小发生耐药性的风险,治疗早期考虑患者状态,&,培养结果,适时,改变,（降级）或,停用,抗生素,如有可能，采用短程治疗,避免治疗失败而节省的费用高于抗微生物治疗费用,Niederman MS.,Semin Respir Crit Care Med,.2006:27:45-50,Nicolau DP.,Critical Care,2008;12(Suppl 4):1-5.,