抗精神病药物临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗精神病药物临床应用,美国心理健康专家莱曼教授说：“精神疾病是一种脑部疾病，病人的脑部形状和正常人不同。造成这个病的原因可能是遗传或者怀孕时出现状况，并非生活环境和养育方式造成的。”他透露，如果服用正确药量，是可以把病状复发率减少到一半，如果再加上辅导以及家人朋友的支持，复发率就可以减少到四分之一。,精神疾病和心脏病、癌症等疾病一样，有很好的科学治疗方法。可惜的是，很多病人并没有接受到正确治疗，其中，药量不足就各占了三分之一。,抗精神病药物临床应用,目前认为，几乎所有的抗精神病药物都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺,D2,受体）而具有抗精神病作用。,几个主要受体的阻断作用特点分述如下：,（,1,）多巴胺受体阻断：主要阻断,D2,（,2,）,5-,羟色胺受体阻断作用：主要是阻断,5-HT2A,（,3,）肾上腺素能受体阻断作用：主要是,a1,受体,（,4,）胆碱能受体阻断作用：主要阻断,M1,受体,（,5,）组胺受体阻断作用：主要是阻断,H1,受体,ECT,（电抽搐）,氯丙嗪,30s,40s,50s,60s,70s,80s,90s,00,02,氟哌啶醇,奋乃静,氟奋乃静,舒必利,甲硫哒嗪,洛沙平,第一代（典型）抗精神病药物,第二代（非典型）抗精神病药物,利培酮,奥氮平,奎硫平,齐拉西酮舍吲哚,精神疾病药物治疗的发展过程,Kapur and Remington.,Ann Rev Med.,2001;52:503.,Worrel.,Am J Health Syst Pharm.,2000;57:238.,阿立哌唑,氯氮平,化学结构分类的意义,新药开发,同一基本结构的衍生物,活性化学基团的组合,临床应用,如某个抗精神病药在足够疗程下效果不佳，则可以通过换用不同化学结构的药物来寻求疗效,抗精神病药：,按效价的分类,低效价类：,临床应用的剂量高，镇静作用强,(,舒必利例外,),对心血管和肝脏的毒性较强，而锥体外系反应较弱。如氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登、氯氮平和舒必利等,高效价类：,临床应用的剂量低，镇静作用弱，对心血管和肝脏的毒性较小，而锥体外系反应较强。如氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静等,效价分类的意义,有助于描述药物副作用与剂量的关系,临床可以根据此特点选择药物,高、低效价类药物的临床应用比较,药物临床作用 低效价,(,高剂量,),类高效价,(,低剂量,),类,抗精神病作用 较强 强,镇静作用 强 较弱,对心血管的副作用,较强,较弱,对肝脏的副作用,较强,较弱,致,EPS,的作用 较弱,较强,有效量 较大 较小,怎样理解效价,效价是,产生同量效应所需剂量的大小,，而不是判断相同剂量所产生效应的强弱,抗精神病药的效价是相对于,氟哌啶醇,而言，是指达到,D,2,受体相同阻滞程度所需剂量大小,典型抗精神病药,D,2,受体阻断作用,典型抗精神病药又称,多巴胺受体阻滞剂,主要阻滞,D,2,、,M,1,、,H,1,和,1,受体,多巴胺通路,多巴胺通路与典型抗精神病药,黑质纹状体通路,EPS,中脑边缘通路,抗精神病作用,中脑皮质通路,复杂的作用,(,阴性症状,),结节漏斗通路,催乳素分泌,典型抗精神病药作用机制,典型抗精神病药的主要药理作用为阻断多巴胺,D2,受体：,对中脑,-,皮层和中脑,-,边缘系统多巴胺通路的,D2,受体阻断效应：对阳性症状具有疗效，但会出现继发认知缺陷和阴性症状。,对黑质,-,纹状体多巴胺通路的,D2,受体阻断效应：迟发性运动障碍（,tardive dyskinesia,TD,）和锥体外系副作用（,extrapyramidal symptoms,，,EPSs),。,对结节漏斗通路的抑制，出现催乳素水平升高。,D2,受体占有与抗精神病作用的相关性：,65-70%,为有效阈值，,80%,时，,EPSs,。,精神分裂症的,5-HT,假说,1954,年提出：致幻剂,LSD,等是,5-HT,2,受体激动剂，导致幻觉,1988,年修正为：,5-HT,功能亢进与精神分裂症的,阴性及缺损症状,有关,5-HT,2A,受体,5-HT,2A,是非典型抗精神病药和抗抑郁药的作用位点,阴性症状与,5-HT,2A,功能亢进可能有关,阻滞,5-HT,2A,可以减少,EPS,致幻剂,LSD,与,5-HT,2A,有高度选择性结合,阻滞,5-HT,2A,可以增高,5-HT,1A,兴奋性，改善抑郁及焦虑,抗精神病药的药理作用分类,典型抗精神病药物,又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂,其主要药理作用为阻断中枢多巴胺,D,2,受体,治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高,代表药为吩噻嗪类和丁酰苯类药物等,抗精神病药的药理作用分类,非典型抗精神病药物,又称非传统抗精神病药物,其主要药理作用,多受体阻断作用,(SDA+NLP),，,代表药氯氮平,5-HT,2A,-D,2,受体阻断作用,(SDA),，,代表药利培酮,治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高,非典型抗精神病药的特点,在传统药物,D,2,受体阻滞作用基础上增加了,5-HT,2A,受体阻滞作用,与传统药物相比，有较高效能、对阴性症状有效,能改善认知功能,较低剂量下不产生,EPS,，长期使用少有,TD,催乳素水平升高不明显或一过性,临床常用药物,氯丙嗪：,1952,年巴黎精神科医生,Jean Delay,和,Pierre Deniker,试用于躁狂症和精神分裂症的治疗，取得很好疗效。现代精神药理学的开始。已在临床使用近50年，至今国内许多地方仍作为首选药。,镇静作用强,对阳性症状有效,;,对阴性症状不显著，甚至加重抑郁。,主要用于,I,型，对急性患者效果好，慢性患者较差。对,II,型无效甚至加重病情。,不良反应明显,.,锥体外系反应的发生率高。长期应用可引起迟发性运动障碍。内分泌改变。,M,受体阻断症状（便秘、眼压升高）和,受体阻断症状（血压下降）。皮疹,.,常用药物,奋乃静：,抗精神病作用强,.(D,2,受体阻断作用强,.),镇静，控制精神运动兴奋作用弱于氯丙嗪,对心血管、肝脏、造血系统副作用比氯丙嗪轻,对慢性患者疗效比较好,/,适用于老年、伴有躯体疾病的患者,锥体外系症状为主,(,静坐不能,),甲硫哒嗪,抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪；镇静比氯丙嗪轻,兼有调整情绪，控制焦虑，抑郁的作用,锥体外系症状较轻。,心电改变,氟哌啶醇：,精神病、儿童多动症抽动秽语征,抗幻觉、妄想、兴奋作用强，用于慢性患者治疗及控制急性兴奋燥动疗效好。,锥体外系副作用严重,心血管，肝脏副作用较轻,舒必利：,用于精神分裂症的紧张性症状、抑郁发作,抗精神病作用强，对阴性症状、抑郁有效,锥体外系副反应轻；内分泌改变明显,氯氮平：,苯二氮卓类衍生物。20世纪60年代末开发成功。1974年曾经因报道1%发生致死性粒细胞缺乏症和10%粒细胞减少症而撤出市场。但因其对阴性症状的改善效果以及几乎无锥体外系症状而引起重视，被视为第一个非经典抗精神分裂症药物。目前在很多地方已作为首选药物。,选择性阻断,D4,受体，对黑质-纹状体系统的,D2、D3,受体几无亲和力。,无锥体外系反应和内分泌方面的副作用。,5,HT,DA,受体拮抗剂，协调5,HT,和,DA,系统的相互作用和平衡。,作用强，对其他药物无效的病例仍有效。,对阳性，阴性症状都有效,。对氯丙嗪引起的迟发性运动障碍也有改善作用。,对情感淡漠和逻辑思维障碍改善较差；抗胆碱，抗,，,抗组胺副作用；粒细胞减少。,利培酮（,维思通,）,1984,年合成，,1986,年试用于临床，,1994,年通过,FDA,批准。,阻断,D,2,受体和,5-HT,2A,受体，调节平衡。,改善精神分裂症阳性症状、阴性症状、情感症状；,用于精神分裂症急慢性病人及其他精神病的阳性、阴性症状,。,改善阳性症状方面疗效与氟哌啶醇相当。,小剂量镇静、锥体外系反应、,抗胆碱等副,作用轻；主要不良反应有静坐不能、迟发性运动障碍、激越、失眠以及泌乳、闭经等。,由氯氮平改造而来，药理作用与氯氮平类似（阻断,D2,、,5HT,、胆碱受体），疗效相似。对精神分裂症阳性或阴性症状均有较好的疗效。,没有粒细胞减少的副作用。,半衰期长（,30h),，故可一日一次给药，治疗依从性较好。,主要副作用为头晕、,嗜睡,、便秘、,体重增加,等。食欲增强和体重增加常见，易发生在治疗早期，是影响治疗的主要原因之一。,奥氮平(,olanzapine),阻断,D,2,受体和,5-,HT,2,受体。（,H,1,受体,、,1,受体）,阳性、阴性症状、抑郁、认知缺陷等。,有效剂量范围较宽，具有一定的量效关系。,几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍，不引起泌乳素升高，因此治疗依从性较好。,主要副作用是嗜睡、体位性低血压等。,对心境障碍也有一定疗效，具有稳定心境的作用。,喹硫平(奎地平，,quetiapine),喹啉酮衍生物，第三代非典型抗精神病药物。,与,D,2,、D,3,、5-HT,1A,和5-,HT,2A,受体有很高的亲和力,（1）是,D,2,受体的部分激动剂。在活体,DA,功能亢进的模型中显示出较强的阻滞作用，从而改善精神分裂症的阳性症状；而在活体,DA,功能低下的模型中显示出较强的激动作用，从而改善精神分裂症的阴性症状；,（2）是5-,HT,1A,受体的部分激动剂和5-,HT,2A,受体的拮抗剂。改善焦虑、抑郁、认知缺损等症状。,有效剂量范围1030,mg/,日。,EPS,与高泌乳素的发生率低，但有增加糖尿病的风险。,阿立哌唑(,aripiprazole),5-HT,2,/D,2,受体阻滞剂,在老年人及轻中度肝肾损害者体内动学参数与正常人无明显差异，不必作较大的剂量调整。,副作用轻，在治疗过程较少引起体位性低血压、镇静、认知功能损害、体重增加等不良反应。（对,NE,受体、对,H1,受体和,M,受体的拮抗作用较弱）,齐哌西酮(,ziprasidone),抗精神病药物的不良反应,常见不良反应,1,、过度镇静,机制：与药物阻断组胺,H,1,等受体作用有关,药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平,处理：,睡前服用,严重者减药或换药,告诫勿开车、操纵机器、高空作业,2,、体位性低血压,机制：,药物对,-,肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。,药物：,多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平、奎硫平亦有报导。,处理：,告诫患者，起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。,3,、流涎,机制：药物激动毒蕈碱能,M,4,受体有关。,药物：氯氮平最多见，约,64.3%,患者出现。,最近发现氯氮平不增加唾液量而是,减少了吞咽。,处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入气,管，必要时减量或换药。,4,、锥体外系不良反应,（包括,Eps,表现和,TD,）,机制：药物阻断多巴胺受体。,药物：氟哌啶醇（发生率,80%,）、氟奋乃静、,奋乃静第一代药物。第二代药物利培酮,剂量相关,Eps,，余药风险较低。,处理：给予抗胆碱能药物。减量。,5,、催乳素水平升高,机制：药物拮抗下丘脑,垂体结节漏斗区,DA,受体有关。可能影响月经、性功能、骨 质疏松、乳汁分泌。,药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮,平剂量相关性升高催乳素。,处理：减药、停药、,DA,受体激动剂，和激素处,理，中药调经，必要时换药。,6,、抗胆碱作用引发的症状,机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关,表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。,药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、奥氮,平多见,处理：减药或停药、对症处理,7,、体重改变,机制：可能与药物的强,5HT2c,和,H,受体亲和性,有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导,致糖脂代谢障碍，诱发,II,型糖尿病。,药物：氯氮平,奥氮平,奎硫平，第一代药物亦,可致体重增加，氟哌啶醇不明显。,处理：控制饮食，增加活动，更换药物。,8,、代谢综合征,MS,（,1,）人群患病率：,17.14%,或,10.95%,（上海）,（,2,）包括：糖代谢异常（血糖升高）；血脂异常；血压升高；腹型肥胖,（,3,）换用药物,规范治疗阶段,急性期治疗：至少,4-6,周（急性期治疗效果对于精分症患者预后改善非常重要）,巩固期治疗：至少,3-6,个月（强调原药原剂量）,维持期治疗：首发者不少于,2-5,年（强调对 于大多数病人来说需要终生服药）,案例（,1,）,李某，男，,42,岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常,“,话里有话,”,，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称,“,国家安全部少校,”,的人同自己讲话，声称他已成为,“,全国一号嫌犯,”,，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是,“,老书记,”,的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。,“,少校,”,与书记在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求,“,澄清事实,”,、,“,洗脱罪名,”,，并计划给世界各大报刊写信，申诉自己,“,受人迫害,”,的经过。,幻觉妄想状态,不合作患者,合作患者,注射典型抗精神病药物,非典型抗精神病药物,+,注射苯二氮卓类药物,口服非典型或典型抗精神病药物,有效继续,无效,维持治疗,换另一种非典型或典型药物,;,如果仍无效,换用第三种非典型药物,;,可谨慎用氯氮平或电抽搐,无效,无效,ECT,治疗,典型或非典型抗精神病药合并使用,如果有效,口服相应药物继续治疗,典型或非典型抗精神病药合并增效剂,氯氮平,有效继续,A,以,幻觉妄想,为主要临床相的患者治疗程序图,案例（,2,）,某男，,20,岁，高三学生。因急起失眠，言行紊乱两天入院。一天的晚上做昨业时，突然说很怕，有一伙人要害他家。一见到人就问，父亲是否已被害死等问题。并且不愿意呆在家里，病人表现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，用脚踢打闻讯赶来看他的家人，被强行送入医院治疗。,兴奋，激越,注射典型抗精神病药物,口服非典型抗精神病药物,+,注射苯二氮卓类药物,有效，继续,同幻觉妄想状态合作患者,有效继续,无效,氯氮平；或合并情感稳定剂如丙 酸钠,无效,无效,ECT,B,以,兴奋激越,为主要临床相的患者治疗程序图,案例（,3,）,某女，,28,岁，具有内向、孤独、缺乏自主性、依赖性强、敏感多疑、胆小怕羞的性格特点。某日当她经过邻居家门口时，恰好邻居吐了一口唾沫，她就认为是冲着她的，心里总不舒坦，闷闷不乐，时不时发呆。没过多久，就出现了一连几小时地呆呆站立或坐着，不言不语，不饮不食，表情呆滞、冷漠，叫她不应，推亦不动，象木头桩子似的，对周围事物毫无反应。但是，在安静环境下，向患者小声耳语时，又偶尔可以回答。被家人送入医院治疗。,紧张症状群,静脉注射舒必利,有效，继续治疗,无,效,口服 舒必利,口服非典型抗精神病药,无效,ECT,C,表现为,紧张症状群,的患者治疗程序图,案例（,4,）,彭某，男，,19,岁，,3,年前无明显诱因渐出现孤僻、被动、懒散，上课时心不在焉,下课后完不成作业,与同学们疏远,放学回家就躲进自己的房间,见了家人也无话可说。新的学期开始后,他更加懒散,上学迟到是家常便饭,有时干脆旷课,独自呆坐出神。家里人几乎办法都想尽了,就是无法改变他的状况。后来成绩越来越差，不再愿意去学校，经常独自发笑,自言自语等。家里第,3,次送其入院治疗。,阴性症状,口服非典型抗精神病药，或者谨慎使用氯氮平,有效，继续治疗,无效,口服另一种非典型抗精神病药，或者换用氯氮平,有效，继续治疗,无效,氯氮平,+,其他非典型抗精神病药,D,以,阴性症状,为主要表现的患者治疗程序图,病例（,5,）,袁某，女，,22,岁，半年前无明显诱因首次急起精神失常，当时主要表现为疑心重，无故怀疑别人议论她，讲她的坏话，因此她也谩骂别人。有时无故抱紧母亲不放手，说很害怕。予氯氮平,250mg/d,治疗,1,月后，出院时患者言行基本正常，即自行停药。此次予,1,周前复发，主要表现为多疑，诉自己所想的事情别人全知道了，有人讲她的坏话，因此而情绪低落，抑郁，对学习毫无兴趣，毕业论文答辩都几乎无法顺利完成，当时非常绝望甚至企图自杀。因此入院治疗。,阳性症状伴抑郁,非典型或典型抗精神病药,或谨慎使用氯氮平,有效，继续治疗,无效,换用另一种典型或非典型抗精神病药,无效,合并使用抗抑郁剂,有效，继续治疗,无效,ECT,E1,以,阳性症状,为主要表现，同时,伴有抑郁症状,患者的治疗程序图,病例（,6,）,某女，,19,岁，,2,年前无明显诱因渐起精神异常，在学校跟同学关系不好，有时晚上睡不着觉就跑到外面，凌晨,3,4,点才回来。中专毕业后辗转到各宾馆、饭店打工，每个地方待的时间都不长（,10,60,天不等）。近,1,年来出现自笑，发呆，打骂母亲，说不是亲生母亲，与爷爷奶奶吵架后离家出走,1,月，在饭店打工，行为紊乱，一丝不挂跑出客厅。最近半个月情绪突然高涨，无心工作，四处逛街，购物挥霍，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。她的同学一次陪她上餐厅，却因小事与服务员吵起来，非常激动，令同学非常尴尬。还常常在凌晨起床，大唱卡拉,OK,骚扰邻居，邻居忍受不了，最后送往医院治疗。,阳性症状伴躁狂,非典型或典型抗精神病药，,或谨慎用氯氮平,有效，继续治疗,无效,合并心境稳定剂,换用另一种典型或非典型抗精神病药,有效，继续治疗,无效，考虑,ECT,E2,以,阳性症状,为主要表现，同时,伴有躁狂症状,患者的治疗程序图,谢谢,1.,加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的作用机制是什么？,2.,迭力治疗神经病理性疼痛的用量用法是怎样的？,3.,迭力的药代动力学优势？,4.,一舒抑郁优化治疗使用方法？,5.,齐拉西酮的适用人群？,6.,齐拉西酮临床使用方法？,7.,一舒抑郁优化治疗的作用机制有哪些？,8.,丁螺环酮优化抗抑郁治疗包括哪几点？,9.,优必罗的急性期的剂量策略？,10.,优必罗的维持期的剂量策略？,11.,齐拉西酮急性期助跑方案？,12.,抗抑郁药物的分类及代表药物？,13.,抗精分药物分类及代表药物？,