护理-月经失调.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定义,月经失调,(,Menstrual Disorders),是丘脑下部-垂体-卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现,。,临床特征,月经周期和经量的改变,高雌二醇（+),(-),雌二醇pg/ml,孕酮ng/ml,女性生理周期变化,女性内生殖器官的周期性变化,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,FSH-,促性腺激素,-LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,FSH-RH,(,-,),LH-RH,(,-,),LH-RH,(+),雌激素的靶器官,神经系统,生殖泌尿系统,：,子宫、阴道、尿道、盆底,乳腺组织,内脏,：,肝，肾，肺,心血管,皮肤,骨骼,阴道,子宫,胎盘,肝,卵巢,心血管,黄体,肾,皮肤,乳腺,大脑,下丘脑,垂体,肺,骨骼,第一节,功能失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding,定义:功能失调性子宫出血,（,Dysfunctional Uterine Bleeding，DUB）,简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,临床类型及其特点,无排卵型功血,85%,多见于青春期、围绝经期,有排卵型功血,13%，,多见于育龄期,发,围绝经期 50%,生,育龄期 30%,率,青春期 20%,（一）无排卵性功血,Anovulatory functional bleeding,好发于青春期及更年期,青春期下丘脑和垂体功能不成熟,更年期卵巢功能减退，对促性腺激素反应低下,子宫内膜受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血,雌激素撤退性出血(Withdrawal bleeding),雌激素突破性出血,(Breakthrough bleeding),子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生过长(hyperplasia of endometrium),1.单纯性子宫内膜增生过长（Simple hyperplasia）,2.复杂性子宫内膜增生过长（Complex hyperplasia）,3.不典型子宫内膜增生过长（Atypical hyperplasia）,增生期子宫内膜(proliferative phase of endometrium),萎缩期子宫内膜(atrophic endometrium),临床表现,子宫不规则出血的特点,周期紊乱,经期长短不一,出血量时多时少或大出血,子宫不规则出血引起的症状,贫血（失血性）,休克（失血性）,异常子宫出血的类型,月经过多(menorrhagia),周期规则,经量80ml或,经期7 days。,经量过多(hypermenorrhea),周期规则，经期正常，但经量80ml。,月经频发(polymenorrhea),Regular cycle less than 21days。,子宫不规则出血(metrorrhagia),周期不规则，经期长，经量不多。,子宫不规则过多出血(menometrorrahagia),周期不规则，经量过多。,诊 断,病史,体格检查,排卵监测,其它辅助检查,病 史,月经史,起病的年龄,精神和情绪的改变,环境的改变,营养情况,工作习惯和强度的改变,用药情况及疗效情况,有无肝病或血液病等,体 检,全身情况：精神、营养情况或有无贫,血等；,乳房：发育及包块；,妇科检查：生殖器官的肿瘤、炎症、,损伤等。,排卵监测,诊断性刮宫,基础体温测量,B超检查,激素测定,宫颈黏液检查,阴道脱落细胞检查,成人24小时体温变化,B超监测排卵,激素测定,黄体期测定,P,值可判定有无排卵；,排卵前可测到,E2,，,LH,峰；,测定,PRL,和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病。,其它辅助检查,腹腔镜检查,宫腔镜检查,CT检查,宫腔碘油造影,孕激素抑制试验（甲孕酮150mg肌注，每周一次，连续2次。）,鉴别诊断,全身性疾病,妊娠性疾病,生殖道感染,生殖道肿瘤,性激素使用不当,治疗原则,青春期功血的治疗原则,止血,调整月经周期,促排卵,对症治疗：纠正贫血和抗感染,更年期功血的治疗原则,止血,调整月经周期,减少经量,止 血,大剂量性激素止血,止血药,诊断性刮宫,子宫内膜去除术,子宫切除术,大剂量性激素止血,1.雌激素,2.孕激素,3.雌、孕激素,4.雌、孕、雄激素,雌激素,己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小时一次，3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，持续20天后停药。,孕激素,炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每3天递减1/3量至维持量2.5mg/天，持续20天后停药。,雌、孕激素,己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg+苯甲酸雌二醇2mg+黄体酮20mg肌注，约3天内止血，于10天内再肌注己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg 一次。,苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg+丙酸睾丸酮25mg肌注，,1次/日。,雌、孕、雄激素,子宫内膜去除术,子宫内膜电切术,微波子宫内膜消除术,激光子宫内膜去除术,热球囊子宫内膜消除术,射频子宫内膜去除术,调整月经周期,雌孕激素序惯疗法,雌孕激素序合并疗法,孕激素疗法,雌孕激素序惯疗法,已烯雌酚1mg/日，连用20-22天，后10天加用安宫黄体酮8-10mg/日。适用于青春期或生育年龄卵巢功能低下、子宫偏小者。,雌孕激素序合并疗法,复方炔诺酮片（1号避孕药）或复方甲地孕酮片（2号避孕药）1片/日，连用22天。适用于生育年龄，雌激素水平偏高者。,孕激素疗法,氯地孕酮10-12 mg/日，连用20-22天。适用于腺瘤型子宫内膜增生过长者。,促 排 卵,克罗米芬,克罗米芬,+HCG,来曲唑,（letrozole）,HCG,HMG+HCG,FSH+HCG,GnRH+HMG/FSH+HCG,克罗米芬,机制：,在下丘脑和垂体，与E2竞争受体，但不发挥E2生物学作用。,方法：,50-150mg/日，月经第5天开始，连用5日.,克罗米芬+HCG,克罗米芬用法同上，优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,来曲唑（letrozole）,特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂,机制：抑制雄烯二酮,(A),和睾酮,(T),向雌酮,(E1),和雌二醇,(E2),转换，促进卵泡发育,方案：月经周期第,3-7,天，,2.5mg-5mg/,日或月经周期第,3,天单次,20mg,。,促排卵的进展！,HCG,优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位,。,HMG+HCG,肌注HMG75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,FSH+HCG,肌注FSH75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,GnRH+HMGFSH+HCG,月经前天肌注GnRH-a1.875mg,10-15天（垂体降调节后）后肌注FSH或HMG75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，再肌注HCG5000-10000单位。,（二）有排卵型功血,Ovulatory menstrual dysfunction,好发于生育年龄妇女，较无排卵型功血少见。,有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异常,有排卵型功血的类型,、黄体功能不全,(luteal phase defect,LPD),、子宫内膜不规则脱落,(irregular shedding of endometrium),1、黄体功能不全,(luteal phase defect,LPD),发病机理,FSH,LH水平低下或缺乏,LH/FSH比率异常,卵巢发育不良,病理,子宫内膜腺体分泌不足,腺体与间质不同步,临床表现,月经频发,不孕,早期先兆流产,诊 断,病史及临床表现,基础体温,监测排卵,诊刮+病理检查,治 疗,促进卵泡发育,小剂量雌激素，CC,HMG+HCG or FSH+HMG+HCG,促进月经中期LH峰形成,卵泡成熟时注射HCG500010000U,黄体功能刺激疗法,BBT上升后开始注射HCG 10002000U，共5次,黄体功能替代疗法,黄体酮10mg/日，1014天,黄体功能不足合并高催乳素症,溴隐停2.55mg/天,2、,子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium),发病机理,下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱,持续性孕激素影响,病 理,间质致密，腺体皱缩,经期子宫内膜分泌期与增殖期共存,临床表现,月经周期规则,月经期延长,出血量多,诊 断,病史及临床表现,基础体温,监测排卵,诊刮+病理检查,治 疗,孕激素,HCG,第二节,闭经,(Amenorrhea,),生理性闭经,病理性闭经,生理性闭经,青春期前,妊娠期,哺乳期,绝经期后,病理性闭经,原发性闭经,(primary amenorrhea),：,妇女年满16岁，第二性征已发育或年龄超过14岁，第二性征尚未发育仍无月经来潮者称为原发性闭经。,继发性闭经,(secondary amenorrhea),：,指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者称为继发性闭经。,原发性闭经,米勒管发育不全综合征,性腺发育不全,1）特纳综合征,2）单纯性性腺发育不全,3）对抗性卵巢综合征,4）雄激素不敏感综合征,5）低促性腺素性腺功能减退,继发性闭经,下丘脑性闭经,精神应激、体重下降、神经性厌食、运动性和药物性闭经,颅咽管肿瘤等,垂体性闭经,垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征,卵巢性闭经,卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征,子宫性闭经,Asherman综合征、子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放疗后、甲状腺、肾上腺、胰腺等功能异常,诊断思路,孕酮试验：黄体酮20mg/日，连用5天；有撤退性出血，为度闭经；,雌孕激素试验：乙烯雌酚1 mg/日，连用20天，后5天加用黄体酮20mg/日，有撤退性出血，为度闭经；,促性腺激素测定：过高-卵巢性闭经，过低-垂体性或中枢性闭经；,垂体兴奋试验：FSH、LH过低时进行，100g LHRH，30秒内静注完，15、30、60、120分钟采血，测定LH含量。LH正常-下丘脑或以上部位引起的闭经。,诊 断,病史,体检,辅助诊断检查,1）孕激素试验,2）雌、孕激素序贯试验 7）B超检查,3）诊断性刮宫 8）宫颈黏液、阴道脱落细胞检查,4）子宫输卵管碘油造影 9）卵巢兴奋试验,5）BBT测定 10）垂体功能检查,6）激素测定 11）影像学检查,治 疗,对引起闭经的病因进行治疗：如宫腔粘连分离、生殖道结核治疗、卵巢或垂体肿瘤切除等；,激素治疗：雌孕激素替代治疗（人工周期）,诱发排卵：HMG+HCG：适用于垂体功能不全；克罗米酚：适用于垂体和卵巢功能正常，下丘脑功能不足或不协调者；LHRH：适用于内源性LHRH不足者；溴隐停：适用于高催乳素血症。,第三节多囊卵巢综合征,Polycystic ovarian syndrome,多囊卵巢综合征(,Polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征。,特征：月经稀发或闭经,不孕,卵巢多囊改变,病 理,卵巢的变化,卵巢增大、白膜增厚、多囊改变、无排卵迹象,子宫内膜的变化,无排卵子宫内膜、子宫内膜呈增生期或增生过长,临床表现,月经失调,不孕,多毛、痤疮,肥胖,黑棘皮症,卵巢增大,内分泌特征,雄激素过多,雌酮过多,促性腺激素比率失常,LH升高 FSH 低 LH/FSH1.5,胰岛素过多,诊 断,病史及临床表现,BBT,B超,诊断性刮宫,激素测定,腹腔镜检查,盆腔造影,诊断标准,主要诊断标准,持续无排卵,高雄激素,高雄激素的临床特征,排除其它病因,次要诊断标准,胰岛素抵抗,LH/FSH23,与高雄激素相关的间隙性无排卵,多毛症,鉴别诊断,卵泡膜细胞增殖症,卵巢男性化肿瘤,肾上腺皮质增生或肿瘤,治 疗,一般治疗,锻炼,饮食控制,服用降代谢的减肥药,药物治疗,降低LH水平,口服避孕药、醋酸甲羟孕酮、GnRH-a,降低雄激素水平,糖皮质类固醇、酮康唑、螺内酯、醋酸环丙孕酮,改善PCOS的胰岛素抵抗,甲福明-双胍类降糖药,诱发排卵,HMG+HCG、克罗米酚、LHRH,手术治疗,开腹卵巢楔形切除术,腹腔镜手术,