护理不良事件分析-3页.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自我介绍及联系方式,中华护理学会老年专业委员会 主任委员,中华护理学会学术工作委员会 委员,北京护理学会呼吸专业委员会 主任委员,北京大学人民医院内科 科护士长,邮箱：,zhangsu3702,电话：[phone],护理安全定义,广义,：护理安全还应该包括护士的,执业安全、即在执业过程中，不发,生允许范围与限度以外的不良因素,的影响和损害。,狭义,：是指患者在接受护理的全过程中，,不发生法律和法定的规章制度允许范围,以外的心理，机体结构或功能上的损害、,障碍、缺陷或死亡。,护理安全,医疗安全历来备受各界关注：,20,世纪五六十年代，国际上就开始出现对医疗不良事件的报告。,1991,年哈佛医学实践研究发现，有,4%,的住院病人遭受某种不良事件的伤害，,70%,的不良事件导致暂时性功能障碍，,14%,的异常事件导致死亡。,英国卫生部在,2000,年报告指出，估计在住院病人中不良事件报告率约为,10%,，一年约发生不良事件,85,万件，仅由此延长住院发生的费用一年就达到,20,亿英磅，由国家卫生部门支付的诉讼索赔额每年约,4,亿英磅。,目前我国医疗卫生行业中推行已久的是医疗事故报告系统，不良事件报告系统尚处于起步阶段。,国内外医院对不良事件的相关定义,我国目前尚未对护理不良事件概念进行界定,更多使用了护理差错或护理缺陷的概念。,“,美国将医疗不良事件定义为由医疗导致的伤害,”,与疾病的自然转归相反,其延长了患者的住院事件,导致了残疾。,具体实施中可依据,卫生部下发的2009年护理质量管理考核评价标准实施细则,护理质量考核的标准,核心制度,护理工作制度,岗位职责,护理常规,操作规程,基础护理,专科护理质量评价标准,在职培训计划,抓关键核心制度：交接班制度，三查七对制度，,消毒隔离制度，并制定安全讨论制度,抓关键岗位：抢救室，呼叫信号灯,抓关键人员：护士主管，主班护士，替班护士及新,上岗护士,抓关键环节：早晚交班，危重病人抢救，护患沟通,重点抓某些关键环节,抓关键时间：交接班、副班、节假日、夜班，尤其,是繁忙和易疲劳的时间等,抓护理文件书写：抢救记录，做到完成一份检查一份，不合格文件绝不归档,抓终末质量管理：出现问题及时解决,每月对发生护理缺陷进行综合分析和讨论，寻找原因,及时采取补救措施，以保证护理服务质量持续改进,重点抓某些关键环节,护士依法执业，确保医疗安全,制定、完善各项制度，,认真落实并考核,检查工作质量，及时纠正问题,如何保证护理质量 1,组织护理查房，对疑难病例进行讨论,规范书写护理文件，记录一定要,真实,经常听取病人意见，及时反馈,如何保证护理质量,2,初级护理人员-,-以临床基础护理工作为主,护师及高年资护士-,-以独立完成病人的各项护理治疗和整体护理计划为主,主管护师和主任护师-,-以指导下级护士和指导处理护理疑难问题为主,护士分层使用,如何保证护理质量,3,严格执行护理不良事件登记报告制度,根据事件严重程度和调查进展情况:,一般要求,24,48,小时内将报告表填写完 整后提交护理部。,事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报护理部和质控科。,针对科室报告的不良事件，护理部每月组织护理风险管理委员会分析原因，每季度公布分析处理结果。,我国医疗卫生机构目前对于护理缺陷基本上是以处罚为主，导致责任人和责任科室对于差错和缺陷报告非常抵触，很难主动将自己犯的错误和缺点上报并通告给其他人员，因此难于起到警示的作用。,谢谢聆听！,