探索人伤专业化处理模式.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,背景,&,现状,3,万,20,万,205.7,亿,2012,年全系统人伤任务核损数量,不完全统计，,2012,年全系统新发诉讼案件数量,2012,年车险保费规模,2012,年全系统医疗审核岗位专职人员,87,人，人均任务,8.8,件,/,日，诉讼案件,1.3,件,/,日。,2013,年，推算人均任务,10.8,件，诉讼案件将达到,4,万件。,背景,&,现状,轻伤,重伤,主动介入,提交资料,法院判决,等待,案件分类,传统模式,改进模式,80%,20%,背景,&,现状,84.05,件均定损金额不足万元的轻伤人伤平均定损时效,964,2012,年遗留,2009,年人伤案件，总估损金额,3500,万,193.5,人伤事故案件实际结案周期,背景,&,现状,诉讼应对,户籍认定,剔除非医保药物,人伤调解,医疗审核,损失金额计算,确定碰撞位置、方向，确定事故损失范围,审核各部位变形痕迹的关联性,确定损伤修复原则,工时、配件项目审核,车辆核损,指导查勘、定损人员调查处理,一路行,远程定损,报价平台,定核损辅助系统,背景,&,现状,人伤案件处理与医学专业的关系在哪里？,外部形势,根据,关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见,（人社部发,201163,号）和,中共北京市委北京市人民政府关于印发,的通知,（京发,20108,号）。,为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用,北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录,（,2010,年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围。,外部形势,据国家统计局数据显示，,2012,年城镇居民人均可支配收入,24565,元，同比增长,12.6,，全国农村居民人均纯收入,7917,元，同比增长,13.5,。,“积极稳妥推进城镇化，解决收入贫富差距”是中国经济体制改革的重要任务，城镇化改革是中国经济增长的需要，中国每年有,1000,多万农民进入城镇，农民市民化已成为城镇化的指标和目的。随着农村城镇化水平逐步推进，逐步形成城乡一体化格局，未来一段时间农转非不是问题。,内部形势,内部形势,人伤通道,员工层：明确能力标准等级,明确发展晋升途径,知识技能能力现状,领导层：人员队伍能力和数量配置,管控思路,报案,事故查勘,后续处理,调查,预估,定损,核损,治疗,评残,索赔,诉讼,获得赔偿,人伤理赔流程,伤者索赔流程,理赔前移,专业管控,流程控制,损失确定,防范风险,数据积累,专业能力,专业管控,流程控制,1,结合伤者病情和诊疗情况，指导制定人伤跟踪计划并监督落实情况，及时有效完成人伤调解工作。,流程控制,规范操作,时效控制,调查时点,首次调查、二次调查、后续调查,调查时效,调查完成、报告提交、修改补充,调查内容,一般情况,年龄、户籍、工作单位、家庭情况,伤情,医院、诊断、病情程度、预估费用、预后,理赔服务,单证收集,病历、医疗发票、误工证明、护理证明,理赔指引,伤残鉴定、残疾辅助器具配置,人伤调解,制定方案、调解处理、诉讼对接,流程控制,伤者,哪些问题需要重点调查？,病情,哪些情况需要重点掌握？,客户,哪些困难需要解决？,调查,重点,伤重等级,手术方式、术前状态,病情变化,户籍认定,被扶养人,工资收入,预付费用,理赔指引,事故处理,流程控制,3,日内,10-14,天,出院,治疗终结,急性期,突发、不确定性,稳定期,病情趋于稳定,恢复期,康复,临床效果稳定,初步诊断,手术,or,保守治疗,确定诊断,对症、康复,出院治疗,康复、休息,治疗结束,首次调查,二次调查,后续跟踪,评残,专业管控,损失确定,2,人伤案件处理过程中，根据伤者病情变化及时调整损失金额，动态体现人伤损失确定过程；结合医疗专业知识和伤者医疗资料，专业、合理预估伤者损失，合理控制理赔费用成本。,损失确定,人伤损失是一个动态发展过程：,1,、病情变化在不同时期产生不同赔偿项目；,2,、不同处理周期产生不同的赔付周期、不同处理时点应用赔付标准不同。,损失确定,2,3,伤残费用,死亡费用,其他费用,4,1,医疗费用,死亡补偿费、丧葬费、,受害人亲属办理丧葬事、,宜支出的交通费用,被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金,残疾赔偿金,、,护理费,、,误工费、,康复费、残疾辅助器具费,医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费,损失确定,能够提供医学诊断证明和完整病历资料，医疗诊断与伤残鉴定标准内容一致，不需进行身体检查和特殊仪器检查，以标准等级为限，可直接推定伤者伤残等级。,伤残等级评定,1,举例：,腹部损伤胃肠消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍；胃肠消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能。,诊断标准,伤残等级,脾切除,级,8,肋以上骨折或,4,肋以上缺失,级,颅骨缺损,6,平方厘米以上,级,损失确定,诊断明确、病历资料完整，能够以此为据确定原发性损伤及后果、治疗方法和效果，可依据,人身损害受伤人员误工损失日评定准则,，以相应标准规定损失日为限推定损失天数。,误工期限,2,特殊说明：,1,、二处以上损伤的误工损失日不能简单相加，一般应以较长的损伤情况确定。,2,、对损伤后经治疗未达到人身损害受伤人员误工损失日既已治愈的，应按实际治疗天数计算。,3,、“根据临床治疗情况确定”原发损伤较重，预后变化很大，出现严重感染、并发症等情况，不能单纯根据损伤就能确定预后恢复的情况，需要结合临床治疗情况明确，应做三期鉴定。,损失确定,医疗诊断明确确需护理、病历资料完整，可依据,人身损害人身损害护理依赖程度评定,，以相应标准规定推定护理依赖程度。,护理依赖程度,3,说明：,护理期限参照,人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则,，此标准为地方性标准。,按生活自理范围,5,项指标进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移动，判定其护理依赖程度：,（,1,）完全护理依赖指生活不能自理，上述五项均需护理者；,（,2,）大部分护理依赖指生活大部分不能自理，上述五项中三至四项需要护理者；,（,3,）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述五项一至二项需要护理者。,损失确定,现场快速流程：系统内多家机构已经开始推行小额人伤案件的快速处理，在人伤平台建设完成前，,总公司,鼓励但不强制，缺少流程控制，人员技术能力不足，无法做出专业准确的判断。具备人员配置条件和专业技术能力的公司，可逐渐试行，但必须制定完善的稽核机制，,决不允许,牺牲理赔成本,来提升理赔效率,。,不考虑外部因素影响，首次调查后能够结合伤者伤情，准确预估伤者的损失费用,。,理想状态,防范风险,防范风险,3,在系统刚性约束有效控制人为操作风险，医疗审核提前介入识别医疗专业技术特殊风险的基础上，建立风险数据库，逐步提升风险管理手段,。,专业管控,风险,控制风险,流程控制,针对调查、核损的各个时间节点进行分析、管控和预警。,赔付金额,定损总金额、特定赔偿项目金额进行管控。,赔偿项目,结合标准和实际，对不合理定损项目和赔偿期间进行管控。,案件资料,对于信息资料完整性、逻辑性进行判断审核。,防欺诈,对于同一伤者反复住院、同一标的多次出险等进行审核。,识别风险,提示风险,防范风险,防范风险,防范风险,3000,万,经核查共发现可疑案件,52,笔，涉及浙江等,11,家分公司，其中已赔付案件,32,笔，金额,557640.46,元，未赔付案件,20,笔。,1%,专业管控,数据积累,4,统一录入标准规范，保持与相关专业一致性，逐步建立合作资源管理机制；记录人员操作轨迹信息，科学评价岗位人员工作质量。,数据积累,国际疾病,ICD,编码的应用：一、标准化：,ICD,使得疾病名称标准化、格式化。这是医学信息化等临床信息系统的应用基础。二、共享性：,ICD,使得疾病信息得到最大范围的共享。,数据积累,临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,数据积累,多年来，我国普遍实行的是按服务项目付费的后付制度，即患者就医后根据服务项目的多少进行结算，具有操作简单、便于管理的优点。伴随着,按病种分组（,DRGs,）付费在国外的研究、应用日趋成熟，近年来国内也加强了对,DRGs,付费的研究，但由于受医院信息化程度、管理水平等因素的制约,医疗保险经办机构和医疗机构采用了相对简单的单病种付费，选择常见病、多发病并且诊疗过程相对明确的病种，对其进行限价从而达到控制医疗费用的目的。,数据积累,合作资源,工作机制,技术平台,管理应用,产品,开发设计,流程,差异化控制,数据积累,岗位人员,考核评价,管控目标,突破,惯有思维，,创新,流程模式，,回归,医疗专业，确保实现“有效防范案件风险，合理控制赔付成本，确保车险经营效益”。,谢谢！,