新医疗护理不良事件分析与对策.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,何谓不良事件？,不良事件定义（,medical adverse event,）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。,报告范围,凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,护理不良事件分类：,用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。,护理不良事件分级,级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,一、发生护理缺陷或事故后，当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。,二、事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；当缺陷造成不良影响时，当事人及科室应做好相关善后工作。,三、及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。必要时与患者家属共同封存，填好准确日期、时间及双方有效的签名。,护理不良事件报告及管理制度,四、病区护士长根据性质的严重性立即或在,24,小时内上报护理部。必要时上报主管院领导，并填写护理不良事件上报登记表。,五、护士长须及时进行调查并核实，根据事件性质紧急或定期召开科室相关护理人员进行讨论，分析原因，及时制定整改措施并抓落实。,六、护理部定期对医院护理不良事件进行汇总、讨论分析，制定防范措施，并督导、查实，以减少护理不良事件的发生。,护理不良事件报告及管理制度,四、不良事件报告的时限：一般不良事件报告时间为,2448,小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报护理部，事后,24,小时内补填,不良事件报告表,。,五、护士长对事件及时调研，组织科内讨论，确定事件原因并提出整改措施，并上报护理部，护理部对科室整改方案提出建设性意见，并备案。,非惩罚性护理不良事件报告制度,六、坚持非惩罚性、主动报告原则，鼓励护理人员主动、自愿报告护理不良事件，及时上报未造成不良后果的护理不良事件原则上不予惩罚，对后果严重或有患者投诉的护理不良事件，按医院相关规定予以处理。,七、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后一经发现，按情节严重程度给予严肃处理。,八、对发现有重大护理安全隐患的不良事件进行堵漏并上报者，依据相关规定予以上报者适当奖励。,非惩罚性护理不良事件报告制度,跌倒,坠床,与摔伤,压疮,误吸,猝死,病人自身因素,给药错误,药物外渗,药物过敏,药物不良反应,输血反应,输液反应,医源性因素,临床上易出现的不良事件,原 因 分 析,1,查对制度不严,2,不严格执行医嘱,3,药品管理混乱,4,不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,5,不严于职守，责任心不强,，,缺乏经验,预 防 措 施,1,严格执行查对制度及无菌原则,2,加强各种药品管理,3,密切观察病情变化,4,做好健康教育,5,严格执行不良事件报告制度,6,提高医务人员综合素质,临床护士易出现的安全问题,易感染,非典,禽流感,甲型,H1N1,针刺伤,乙肝：,6-30%,丙肝：,2.7%,爱滋病：,0.29%,护士法律意识和自我保护意识淡薄,护士综合知识水平偏低,护理记录书写和管理不规范,执行规章制度不严,交接班不认真,病房存在安全隐患的原因,安,全,隐患,针对安全隐患的对策,建立健全规章制度,完善工作流程,加强法律学习,规范文件书写,重视专业理论与技能的培训,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10,的冰都在水下,一角只有总体积的,1/10,质量与安全管理的常用方法与工具,查对制度,护理不良事件主动报告制度,分级护理制度,护理交接班制度,输血安全制度,危重患者管理制度,6,个核心制度,不良事件,护士执行医嘱,“,20%,甘露醇,125ml,ivdrip bid”,仅对,1,袋的有效期进行了核对,将未核对有效期的甘露醇为患者输入,巡视时发现甘露醇过期,案例一：静脉输入过期甘露醇,Xxxx,年,x,月,x,日,护理不良事件案例二,让人后怕的输血失误？,xxxx,年,x,月,xx,日，,19:50,护士巡视病房过程中发现,21,床患者静脉通路的,NS,冲干净，便回治疗室错拿起,12,床患者的,A,型血浆,200ml,，于,20,：,00,未按照输血查对制度严格核对，给予,AB,血型的,21,床患者进行静脉输入,A,型血浆，,20:15,分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名均不对，立即更换输血器及,NS,，观察病情变化，通知医生处理。,护理不良事件案例三,用药也“加餐”？,+1,床患者,xx,：于,xxxx,年,x,月,xx,日,14:00,收入院，,14:23,医生开具医嘱“强的松,5,口服,ST”,，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松,5,（,1,片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。,17,：,00,，中心摆药室发放强的松,5,，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。,P,班护士核对,18,：,00,口服药时，看到摆药车,+1,床强的松,5,的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。,护理不良事件案例四,谁漏了患者的药？,xxxx,年,x,月,x,日，,12,：,30,连班护士为患者更换液体，换上标签上有,NS500ml,、,5-FU1000mg,的液体静脉滴注，约,4,小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现,5-,氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，此时发现,5-FU1000mg,未加入液体，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。,护理不良事件,案例五,张冠李戴要不得？,xxxx,年,x,月,x,日下午值班护士对,06,床与,09,床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，,2,月,6,日晨，夜班护士将,06,床口服药拜新同,30mg,发给,09,床错服。,发生在实习生身上的事,实习生将,3,床病人的,0.9%NS100ML+,氯诺昔康在加药时加成,0.9%NS100ML+,奥西康,42.6MG,并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱，在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。,原因分析,实习生,对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。,带教老师,未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,发生在实习生身上的事,xxxx.x.xx,上午,11,时左右,44,床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了,”,，实习生拿了,42,床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用,?,回答：“护胃的,”,家属表示疑问,:“,昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生,1,、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。,2,、未核对住院卡、床号、输液卡,3,、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药,带教老师,平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带实习生，医嘱,21,床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给,16,床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生,:,太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；,带教老师：,让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。,言传身教,发生在实习生身上的事,Xxxx,年,xx,月,x,日,11,时许，,+1,床病人要搬到,32,床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素,4ml/h,，实习生搬床后将微泵调至,60ml/h,当时针筒内还有,3ML,余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。,原因分析,实习生,1,、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设,60ml/h,，所以这次也这样设置了。,2,、对药物作用不知道,3,、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。,带教老师,带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,组织人员进行根本原因分析,查找改进系统环节中的问题,让大家觉得上报是有意义的,护理不良事件主动上报,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的,78,。给药差错中有,27.3,未及时上报。,有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,护理不良事件发生的主要原因,评估不足,沟通不良,疾病因素,管理不当,培训不到位,违规操作,能力不足,个人自律,服务不一致,环境因素,设施设备缺陷,医嘱错误,其他因素,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士,46.27,的护龄在,5,年以内，且资历也较低（,52.54,职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。,在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。,沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。,实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。,大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,护理不良事件的防范对策,1,、加强培训与教育。,2,、护士树立护理不良事件的防范意识,3,、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。,4,、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。,(,入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书,Braden,评分表等,),护理不良事件的防范对策,5,、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,6,、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。,7,、加强带教老师的工作责任心。,8,、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,任何阶段、任何护理人员都是关键！,任何不良事件都是可以预防的!,谢谢,