新生儿复苏领域的创新susan.ppt

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,新生儿复苏领域有哪些变化？,开始步骤,运用羊膜腔内灌注以减少胎粪吸入综合征（,MAS）,分娩过程中进行口腔吸引以减少,MAS,气管内吸引清除胎粪污染的羊水,早产儿保温,体温过高的不良反应,证据评估文件,新生儿复苏领域有哪些变化？,正压通气,室内空气和100%氧气,开始通气策略,技术,设备,足月及早产,开始复苏时使用,CPAP,使用,CO,2,检测器确认插管,使用喉罩气道，建立开放气道,证据评估表格,新生儿复苏领域有哪些变化？,胸外按压,避免胸外按压的生理学情况,开始胸外按压的指征,复苏开始及中断,证据评估文件,新生儿复苏领域有哪些变化？,药物治疗,容量扩充剂（晶体及胶体）,延迟钳夹脐带以促进胎盘输血,碳酸氢钠,纳洛酮,复苏过程中的血糖稳态,气管内给药,骨内给药,静脉注射高剂量肾上腺素,证据评估表格,新生儿复苏领域有哪些变化？,复苏后护理,血糖稳定,神经保护疗法：降低体温,证据评估表格,科学与治疗领域的共识建议,第7部分,:,新生儿复苏,第13部分,:,新生儿复苏指南,Circulation 2005;112:III-91-III-99 and IV-188 IV-195,www.circulationaha.org,中国新生儿科杂志,2006,21(3):188-191,新生儿复苏,-2005,年心肺复苏和心血管急症监护治疗建议的国际协议,曹绪梅 摘译 虞人杰 审校,出生,是否足月？,是否羊水清？,是否有呼吸和哭声？,是否肌张力好？,保温,摆正体位，通畅气道（必要时）,擦干,刺激,重新摆正体位,评价心率、呼吸和颜色,常压给氧,常规护理,保温,必要时通畅气道,擦干,评估颜色,观察护理,是,正常呼吸,心率100次/,min,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP,流程图,Circulation 2005;112:IV-188-IV-195,分娩时口腔吸引以预防,MAS,“过强的咽部抽吸可导致喉部痉挛、迷走神经性心动过缓并延迟自主呼吸发生。”,Cordero and Hon 1971,吸球和,DeLee,抽吸的等效性,Cohen-Addad,等人 1987年,Locus,等人 1990年,取消口腔吸引,Vain,等人 2002年,分娩时口腔吸引以预防,MAS,随机对照试验比较对羊水胎粪 污染的胎儿是否采取娩肩前口、咽吸引的效果（1级）,2514名婴儿,MAS,发病率未见明显差异（抽吸组:3.6%；不抽吸组:3.5%）,对机械通气需求或死亡率、治疗周期方面未见差异,Vain NE et al.Lancet 2004;364:597,尚未解决的问题,高危人群（胎粪粘稠、胎儿窘迫、窒息）,气道清洗的实践,分娩时口腔吸引以预防,MAS,不建议对所有羊水粪染胎儿进行常规娩肩前口咽吸引,并非所有上述胎儿均不能接受此项操作,气管插管吸引预防,MAS,出生后,婴儿的活力,胎粪的不一致性,决定如何处理,早产儿保温,干燥、温暖的床单,辐射热保温装置,化学保温装置,用塑料包裹法,体温过低的早产儿，死亡率显著增高,Silverman WA et al.Pediatrics 1958 Laptook AR et al.Pediatr Res 2005,早产儿保温,证据质量,极好,好,Besch,1971,年,Vohra 1999,年，2004年,Lenclen 2002,年,尚可,Baum 1968,年,Bjorkland,和,Hellstrom-Westas2000,年,Newton 2003,年,Meyer 2003,年,Lyon,和,Stenson 2004,年,1,2,3,4,5,证据的水平,支持性证据-用塑料包裹法,早产儿保温,早产儿,1500g,，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险,从脚趾到肩部放入一个塑料袋中,立即装入无须擦干,置于辐射加热装置上,早产儿保温,尚未解决的问题,胎龄/体重指征,避免体温,过高,现象,资源的可获得性,早产儿保温,高温的副作用,呼吸抑制,新生儿惊厥和脑性瘫痪,死亡的危险,出生,是否足月？,是否羊水清？,是否有呼吸和哭声？,是否肌张力好？,保温,摆正体位，通畅气道（必要时）,擦干,刺激,重新摆正体位,评价心率、呼吸和肤色,常压给氧,常规护理,保温,必要时通畅气道,擦干,评估肤色,观察护理,是,正常呼吸,心率 100 及 肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP,流程图,Harris AP et al.J Pediatr 1986;109:117,Reddy VK et al.Clin Pediatr 1999;38:87,Toth B et al.Arch Gyn Obst 2002;266:105,健康足月新生儿 要花10,min,以上的时间达到导管前,SaO2 95%，,要花几乎1,hr,的时间达到导管后,SaO2 95%,正压人工呼吸,正压人工呼吸,胸外按压,给肾上腺素 和/或,扩容,复苏后护理,呼吸暂停,HR 100,及 皮肤红润,HR 60,HR 60,*在某些步骤可考虑气管插管,呼吸空气和100%氧气,动物研究,出处,结果,室内空气和100%氧气,模型,Rootwelt,儿科研究 1992年,系统血压、心率、,BE,、,组织学、次黄嘌呤,等同,出生2-5天的小猪,Rootwelt,应用物理学报,1993 年,脊髓诱发电位、脑血流量、脑氧代谢率,等同,出生2-5天的小猪,Bgenholm,儿科学报 1996年,大脑半球重量,等同,出生7天的大鼠,Kutzsche,儿科研究 1999年,氧自由基,室内空气低于100%氧气,出生2-4天的小猪,呼吸空气和100%氧气,人体研究,体重大于999,g、,心率低于每分钟80跳和/或呼吸暂停/喘息,Ramji,等人,儿科研究 1993年,N=84,=,=,室内空气高于100%氧气,=,=,=,=,=,结果,测定值,心率为1,1.5,3,5,10,第1分钟,Apgar,评分,第5分钟,Apgar,评分,pO,2,、pH、BE,第一次呼吸的时间,第一次啼哭的时间,死亡（新生儿）,结果（第28天）,Saugstad,等人,儿科学 1998年,N=609,=,室内空气高于100%氧气,=,=,室内空气少于100%氧气,室内空气少于100%氧气,=,=,呼吸空气和100%氧气,氧化损伤,持续降低的,还原型（,GSH）,及氧化型（,GSSG）,谷胱甘肽比例,Vento M et al.Pediatrics 2001;107:642,呼吸空气和100%氧气,直接结果,更快地开始首次呼吸及规律性呼吸,5分钟心率没有差异,复苏失败比例没有差异,Ramji S,等人 儿科研究 1993年；34：809,Saugstad O,等人 儿科学 1998年；102（1）：,e1,Vento M,等人 儿科学2001年；107：642,Vento M,等人 儿科杂志 2003年；142：240,Ramji S,等人 印度儿科学 2003年；40：510,呼吸空气和100%氧气,Meta-analysis of trials,Davis PG et al.Lancet 2004;364:1329 and Tan A et al.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2,空气,0.01 0.1 1 10 100,100%,氧气,StudyRR(95%CI)RR(95%CI),在新生儿时期死亡,缺氧缺血性脑病,复苏失败,0.71(0.54 0.94),0.84(0.65 -1.08),0.96(0.81,1.14),呼吸空气和100%氧气,一般性,-,空气复苏适用于所有婴儿？,临床意义,-100%,氧引起损伤？,结合实践调整,-,应用不同浓度氧气？,可靠性,未解决的问题,呼吸空气和吸100%氧气,未解决的问题-一般性,不适用于：严重畸形、水肿、紫绀性心脏疾病、死产（,Resair2,）；,疑似感染（,Vento）,没有采用严格的随机试验；缺少吸100%氧气后存活的病人的详细情况,缺少对早产儿、胎粪的再分析（绒毛羊膜炎/败血症/先天性肺炎/新生儿持续性肺动脉高压）,回顾性地在临床及生化方面定义中度及重度窒息（,Vento,）,高海拔地区,？,发达地区？,呼吸空气和吸100%氧气,未解决的问题-临床意义和安全性,是否有临床证据表明短暂暴露在100%氧气中将造成氧化损伤？,缺氧缺血性脑病的加重？,Klinger G,等人 儿童期疾病文献 2005年；09,F49,肺部损伤及对补充氧气的需求增加？,Vento M,等人,J Mat Fetal Neo Med 2004,年；15：75,儿童时期白血病发生率增加？,Cnattingus S,等人 国外医学（肿瘤学分册）1995年；87：908,Naumburg E.,等人 儿科学报 2002年；91：1328,呼吸空气和吸100%氧气,治疗手段是否能由业内人士进行足够和持续的教授和执行？,未解决的问题,解决方案,“,当复苏中需要正压通气时应当给氧”,100,氧标准的处理方法,100,氧可接受的选择,21,氧可接受的选择,空气,氧气混和器,脉搏氧饱和度仪,正压,通气,通气是新生儿成功复苏的关键,胎儿及新生动物模型,单独给予正压呼吸，对呼吸暂停、心动过缓和窒息的新生动物的复苏是有效的,假设动脉血压高于临界值,成功复苏的首要信号为心率增加,Adamsons K et al.J Pediatr 1964;65:807 Campbell AG et al.J Pediatr 1966;68:153,Dawes GS et al.J Physiol 1963;169:167,Godfrey S.QJ Exp Physiol 1968;53:97,Dawes GS et al.J Physiol 1963;169:167,正压通气,压力和体积,足月婴儿方面没有新的资料,过度的复苏会造成组织损伤且减弱肺表面活性物质的作用,Jobe and Ikegami 1998 and 2000,ODonnell et al.2003,正压,通气,动物研究,-,肺部恢复,Klopping 1994,年,持续性的肺部供气，有助于调节新生小羊的肺部功能,Bjorklund 1997,年,有力的手动通气，可调节后续表面活性物质替代疗法的作用,Wada 1997,年,表面活性物质造成潮气量的大幅降低,Bjorklund 2001,年,出生时肺部恢复并不能提高肺部功能表面活性剂,人体研究,Kendig 1998,年,等级滴注之前即刻的表面活性剂有利于通气,正压通气,技术及设备,气流式充气气囊,自动充气气囊,T-,组合复苏器,单手操作,预设压力控制,可更稳定地提供呼气末正压和,峰吸气压,可延长供气时间,（如需）,Finer NN et al.Resus 2001;49:229,Allwood AC et al.Arch Dis Child 2003;88:F375,Hussey SG et al.Arch Dis Child 2004;89:F490,药物和血容量,在高度危险的生产完成后，为什么如此经常地给予处于稳定期的患者容量扩充治疗？,血压,过低,不良灌注,未解决的酸中毒问题,胎儿25%血液还保存在胎盘里,“确实，医学在最近100年来取得了巨大的发展和进步，但直接剪断脐带则肯定不是众多进步中的一个。”,-Duckman S et al.Am J Obstet Gynec 1953;66:1214,延迟钳夹脐带,支持性证据,证据质量,极好,Cochrane04,p,Mercer03p,Grajeda97,Oh66,Oh67,好,Gupta02 E,Ibrahim00p E,Rabe00p E,Buckels65,Nelson80,尚可,Emmanouilides71p,Kinmond93p,Oxford91,Usher63,Wilson41,p=,早产,1,2,3,证据的水平,表示关键文献,中性证据,延迟钳夹脐带,证据质量,极好,好,Nelle93,Nelle95 Nelle96,尚可,Geethanath97 McDonnell97p,Colozzi54,Kliot84,Wu60,Yao69p,p=,早产,1,2,3,证据的水平,延迟,钳夹,脐带,Rabe H,Reynolds G,Diaz-Rossello J.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,Issue 3,7,项研究，,297,名早产婴儿；最长延迟剪断时间为,120,秒,结果,试验编号,患者人数,重量,95%置信区间,出生4小时后出现更高血细胞比容,4,134,加权平均差异,5.31,3.42-7.19,更少出现由于贫血需要输液的现象,3,111,对照,2.01,1.24-3.27,更少出现由于低血压需要输液的现象,2,58,对照,2.58,1.17-5.67,更少的心室内出血发生率,5,225,对照,1.74,1.08-2.81,延迟,钳夹,脐带,未解决的问题,延迟剪断脐带，对出生时的急性复苏措施（,PPV、,心脏按压、药物治疗如容量扩充剂等）需求的影响,比较延迟剪断脐带和早期剪断脐带所给予的容量扩充剂,在足月生产时，对预防婴儿期贫血的作用（尤其是在铁不足的情况下）,分娩时，同时对母亲进行专业护理的重要性,需要更多的证据目前尚不做推荐,药物,首选静脉给肾上腺素，剂量为,0.01 0.03 mg/kg,当正在建立静脉通道时，可考虑先经气管导管 给较大剂量的肾上腺素,(,最大量至,0.1 mg/kg),开始复苏时不推荐应用钠络酮,首选的给药途径是静脉或肌肉注射,复苏后血糖应维持在正常水平,为保护神经降低体温,实验新生动物模型（,LOE 6）,缺氧缺血症发生后，适度降低体温（将体温降低2-3,）,改善脑部代谢及生化方面的紊乱情况,减轻脑部损伤,改善功能,Gunn AJ et al.JCI 1997;99:248,Laptook AR et al.Pediatr Res 1997;42:17,Thoresen Pediatr Res 2001;49:594,为保护神经降低体温,实验新生动物模型（,LOE 6,）,神经保护的,有效性受以下因素限制,起始时间（小于,6,小时）,症状严重性,降温的持续时间,Gunn AJ et al.Pediatrics 1998;102:1098,Gunn AJ et al.Pediatr Res 1999;46:274,Laptook AR et al.Pediatr Res 1999;46:383,为保护神经降低体温,支持性证据,-,新生儿,证,据,质,量,极好,好,Gluckman,2005,年,尚可,Akisu 2003,年,Eicher2005,年,Gunn 1998,年,Shankaran,2002,年,Zhou 2002,年,Battin,2001,年,Battin,2003,年,Compagnoni 2002,年,Azzopardi 2000,年,Debillon 2003,年,Kilani 2002,年,1,2,3,4,5,证据的水平,为保护神经降低体温,结论,-72,小时降低体温至,34.5,并选择性对头部降温,在中度小组中，死亡及重度残疾发生率降低,多数重要结果均有改善趋势,在中度及重度混合组中，没有明显效果,未见重要临床不良反应,降低体温被证实是第一个能够长期改善新生儿,缺氧性脑瘤病情的治疗方法,Gluckman P et al.Lancet 2005;365:663,为保护神经降低体温,未解决的问题,最优/可接受的开始时间和持续周期,最有效的降温方式,哪些方式婴儿受益最多，哪些婴儿没有受益,Photo by Dr.D.Durand,Oakland with parental permission,在低温被推荐作为临床治疗方法以前还需要更多的证据,新生儿复苏领域有哪些变化？,最初的步骤,口腔吸引？“袋装”早产婴儿,正压通气,气体(不同氧浓度),肺部通气的方法-足月及早产,设备-,PPV,分娩、空氧混合器、脉搏氧饱和度测定仪,胸外按压,强调通气、血压恢复,用药,强调静脉给肾上腺素，气管插管给药增加剂量,复苏后护理,低温疗法有待改善,www.aap.org,/nrp,C2005,证,据评估表,Neonatal Resuscitation Program,Sites of implementation of NRP around the world,Transferability.to more than 106 countries,NRP,翻译,以,27,多种语言传播到,107,多个国家,NRP,教科书的内容,1,概述和复苏原理,2,复苏的最初步骤,3,复苏气囊和面罩的应用,4,胸外按压,5,气管插管,6,药物,7,特殊情况,8,早产儿,9,伦理学和生命关怀,NRP:,教材、教具的组成,教科书,课本,DVD,教师用书,书面评估,幻灯片,工具包,案例的,DVD,参考图表,新生儿复苏领域有哪些变化？,科学,NRP,教育规划,