晕厥诊断与电生理评价.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晕厥诊断与电生理评价,晕厥的一般概念,什么是晕厥?,晕厥是指整个大脑突然灌注不足或,缺氧而发生的短暂意识丧失状态,短暂,意识丧失具有自限性,常导致摔倒,发作快,恢复：自发、完全、通常很迅速,EHJ.2001;22:1256-1306.,根本机制：短暂的全脑血流灌注不足,特点：,需与下列疾病鉴别,眩晕,癔病,失神小发作,癫痫大发作,发作性睡病,低血糖,晕厥是一种常见疾病,Framingham研究*：,入选男性 2336人，女性2873人，随访,26,年,男性发生率为,3，,女性发生率为,3.5，,75岁以上的老年人中的发生率为,6,。,*Savage DD et al;Stroke 1985,晕厥是一个严重的临床问题,美国每年新发晕厥,50,万例,17,万例反复发作晕厥,7,万例反复发作、原因不明,3%的急诊患者是因为晕厥就诊，占整个住院患者的1-6%,晕厥的病因分类,直立性低血压,心律失常性,器质性,心肺疾病,*,1,血管迷走性,颈动脉窦高敏,特定情形,咳嗽,排尿后,等等,2,药物诱导性,血容量不足,自主神经功能障碍,原发,继发,3,缓慢型,病窦,房室阻滞,快速型,室速,室上速,LQTS,4,主动脉狭窄,肥厚性梗阻型心肌病,肺动脉高压,5,脑血管病,神经介导性,不明原因 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P,et al.JACC 2001;,37:1921-1928,动脉窃血 综合征,TIA,癫痫,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,0,5,10,15,20,25,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Follow-up(yr),Probability of Survival,No syncope,Vasovagal and other causes,Unknown cause,Neurologic cause,Cardiac cause,伴心脏疾病的晕厥患者死亡率明显增高,Soteriades ES,Evans JC,Larson MG,et al.NEJM.2002;347:878-85.,预 后,晕厥患者死亡率,5年死亡率 猝死百分比,心源性晕厥患者 50.5%33%,非心源性晕厥 30%5%,原因不明确晕厥 24%8.5%,Kpoor W.Medicine 1990;69:160-175,65 years,n=607,65 years,n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性血管迷走性中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律,58%,心动过缓,36%,心动过速,6%,对电生理医生的重要性,晕厥的诊断,初步评估,病史、查体、立,/,卧位血压、,ECG,非晕厥发作,确认后请专科医生会诊,短暂意识丧失,相应治疗,相应治疗,晕 厥,原因明确,原因不明,原因基本明确,心源性,评估结束,神经介导检查,+,-,再评估,+,-,相应治疗,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,晕厥的诊断流程,神经介导性或,体位性低血压,心脏检查,相应治疗,频繁,严重,单次,偶发,初步评估,详细的病史,体格检查,12导ECG,立/卧位血压,明确：,(1)是否是晕厥造成的意识丧失；,(2)是否存在心脏病；,(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。,提示晕厥病因的临床特征,神经介导性晕厥：,无心脏病史,晕厥病史,不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后,长时间站立或处于潮湿、闷热环境中,伴有恶心、呕吐,在进餐过程中或进餐后,发生于头部旋转、颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、衣领过紧等）,劳力后,心脏性晕厥：,存在明确的器质性心脏病,劳力中或仰卧时,之前有心悸或伴有胸痛,心脏猝死家族史,直立性低血压所致的晕厥：,体位变换为直立时,与有低血压作用的药物的使用和剂量改变有密切关系,长时间站立，尤其是在拥挤、高温的环境下,存在自主神经病变或震颤麻痹,劳力后,窃血综合征,：,在上肢锻炼时出现,双上肢的血压和脉搏不同,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,初步评估,进一步检查,未明确,26%,56%,18%,52%,14%,34%,80年代，7个研究，N=1607,90年代后，3个晕厥中心，N=342,不可忽视初步评估的重要作用！,Eur Heart J，2001;22:1256-1306,进一步检查,做哪些,如何选择,1实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。,2怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。,3对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。,4对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。,5反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,6,对于在,转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。,7,劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。,8,有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。,9,晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，,通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。,10,所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,ESC,指南对晕厥诊断方法的评价,有用的,(,Useful when indicated,),颈动脉窦按摩,Carotid,sinus massage,直立倾斜试验,Tilt testing,超声心动图,Echocardiogram,动态心电图,/,事件记录仪,Holter/,ILR,电生理检查,Electrophysiological test,运动实验,Exercise stress testing,植入性事件记录仪,Implantable loop recorder,几乎无用的,(,Almost never useful,),脑电图,EEG,CT&MR,I,颈动脉超声多普勒,Carotid Doppler sonography,信号平均心电图,Ventricular,SAECG,冠脉造影,Coronary angiography,肺闪烁显像,Pulmonary scintigraphy,EHJ.2001;22:1256-1306.,Test/Procedure,Yield,(based on mean time to diagnosis of 5.1 months,7,病史和查体,(包括颈动脉窦按摩),49-85%,1,2,ECG,2-11%,2,电生理检查（无器质性心脏病）,11%,3,电生理检查（有器质性心脏病）,49%,3,倾斜试验,(,无器质性心脏病,),11-87%,4,5,Holter,2%,7,External Loop Recorder,(,记录,2-3,周,),20%,7,Insertable,Loop Recorder,(,最长纪录,14,个月,),65-88%,6,7,神经病学检查（CT、颈动脉超声等）,0-4%,4,5,8,9,10,1,Kapoor,et al,N Eng J Med,1983.,2,Kapoor,Am J Med,1991.,3,Linzer,et al.,Ann Int.Med,1997.,4,Kapoor,Medicine,1990.,5,Kapoor,JAMA,1992,6,Krahn,Circulation,1995,7,Krahn,Cardiology Clinics,1997.,8,Eagle K,et al.The Yale J Biol and Medicine.1983;56:1-8.,9,Day S,et al.Am J Med.1982;73:15-23.,10,Stetson P,et al.PACE.1999;22(part II):782.,晕,厥,检,查,效,果,评,价,（荟萃分析）,诊断的“金标准”：,在自发症状时记录到症状相关,ECG,心电图,可提示做出初步诊断,需考虑心律失常性晕厥的 ECG表现,双束支阻滞(LBBB或RBBB+LAH 或RBBB+LPH),室内传导阻滞(ORS波时限0.12 s),度I型AVB,无症状窦性心动过缓(70 ms但 3000 ms or CSNRT 600 ms,HV interval 100 ms,心房起搏诱发结下阻滞,直立倾斜试验+,临床电生理检查,倾斜试验结合侵入生理检查能提高晕厥病因的诊断率。,动脉压力,RS2,右房压力,男性，41岁，反复晕厥。ECG、运动实验、超声均未见异常。,电生理检查诱发出,AVNRT,，,伴血压下降,。射频治疗后随访37个月，无晕厥发作。,Circulation.,2001;104:e102,病例一,Rev Esp Cardiol.2000;53(7):998-1000,病例二,男性，17岁，先心病术后，反复晕厥,电生理检查诱发出多形性室速,Rev Esp Cardiol.2000;53(7):998-1000,病例二,静推普鲁卡因胺后，程序刺激诱发出持续性单形室速,诊断明确后，植入ICD。图为随访中ICD一次放电的记录，能量为33.5焦耳,。,Rev Esp Cardiol.2000;53(7):998-1000,病例二,American Journal of the Medical Sciences.2006，331(6):325-328,.,病例三,男性，51岁，放疗后，反复晕厥,ECG：PR间期延长（200ms），左后分支阻滞，完全右束支阻滞,病例三,电生理检查发现HV=92ms，植入起搏器治疗后，随访无晕厥发作,HIS电极,A,H,V,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查：,228,832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年间，只有,57%,的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有,59%,。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有,79%,的人接受了ECG检查。,来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。,100个诊断晕厥的病人中：,40%的有器质性心脏病的病人、28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。,一共只有75%的病人做过ECG。,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,小结,晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率。,心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(RF，起搏器,ICD)非常重要,规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率,电生理检查对器质性心脏病患者诊断价值大,谢 谢！,