有机磷农药中毒课件---参赛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,首都医科大学昌平教学医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,首都医科大学昌平教学医院,*,北京市昌平区医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,首都医科大学昌平教学医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,首都医科大学昌平教学医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,首都医科大学昌平教学医院,有机磷农药中毒课件-参赛,2,3,学习有机磷农药中毒的必要性,我国,最常见,的急性农药中毒；,救治成功率差异大,，,死亡率高,。,4,主要内容,重点掌握有机磷农药中毒临床表现及治疗,熟悉有机磷农药中毒的病因和发病机制,了解有机磷农药的特性分类及中毒预防措施,5,有机磷农药的特性,大都呈油状或结晶状；,色泽由淡黄至棕色；,稍有挥发性，且有,蒜臭味,；,难溶于水，不易溶于有机溶剂，碱性条件下易分解失效；,常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。,6,有机磷农药的分类,剧毒类 LD,50,10mg/kg,如对硫磷（1605）；,高毒类 LD,50,10100mg/kg,如,敌敌畏；,中度毒类 LD,50,1001000mg/kg,如乐果、敌百虫；,低毒类 LD,50,10005000mg/kg,如马拉硫磷、辛硫磷。,以上分类对抢救有机磷农药中毒具有重要的参考价值,7,有机磷农药,中毒的常见原因,生产性中毒,使用性中毒,生活性中毒,8,有机磷农药的吸收和代谢,吸收,经皮肤和粘膜、胃肠道、呼吸道；,代谢,主要在肝内进行生物转化，一些农药转化后毒性反而增强，如对硫磷；,排泄,较快，吸收后612小时血中达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时排出体外。,9,有机磷农药的吸收和代谢,有,机,磷,农,药,皮 肤,粘 膜,胃肠道,呼吸道,血,液,与血、组织器官生物大分子结合,氧化、还原、水解,氧化产物（毒性增强）,血液,循环或渗透,各靶组织,中毒酶,乙酰胆碱蓄积,中毒症状,残留血中、胃粘膜、脂肪组织,再释放,血液,水解 产物 排出,10,发病机制,11,发病机制,胆碱酯酶（ChE）,有机磷农药,磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）,1.毒蕈碱样症状,2.烟碱样症状,3.中枢神经系统症状,4.严重者昏迷、呼吸衰竭死亡,乙酰胆碱（Ach）蓄积,12,临床表现,胆碱能危象,迟发性多发性神经病,反跳,中间性综合征,局部损害,13,各种生理、病理或药物因素，如有机磷农药中毒等原因，导致乙酰胆碱蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，而引起的一系列临床表现。,一、胆碱能危象,(acute cholinergic crisis,ACC),临床表现,14,胆碱能神经概略图,M受体：毒蕈碱型受体；N1受体：神经元型烟碱受体，,N2：肌肉型烟碱受体。,15,临床表现,胆碱能危象,(acute cholinergic crisis,ACC),毒蕈碱样症状(M样)症状,烟碱样(N样)症状,中枢神经症状,16,临床表现,平滑肌痉挛,腺体分泌增加,a.瞳孔缩小-针尖样,b.恶心呕吐、腹痛,c.支气管痉挛、气促,a.流泪、流涕,b.流涎、腹泻,c.气管分泌物增加、肺水肿,心脏抑制:心跳减慢,M样症状,17,临床表现,神经肌接头,交感神经兴奋,血压升高,心跳加快,心律失常,肌纤维颤动,全身肌肉强直性痉挛,呼吸肌麻痹,2.N样症状,18,临床表现,中枢神经系统症状,中枢系统受乙酰胆碱刺激,后有头晕、头痛、疲乏、,共济失调、烦躁不安、谵,妄、抽搐和昏迷,。,19,二、迟发性多发性神经病(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP）,临床表现,定 义：,急性中毒个别患者在重度中毒症状消,失后,2-3周,可发生迟发性神经损害，,出现感觉运动型多发性神经病变,表现。,症 状：,主要累及肢体末端，可发生,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。,20,临床表现,三,、,反跳,急性有机磷中毒（AOPP）患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为,“,反跳,”,，多在中毒后,2-9日,。,21,临床表现,反跳原因,是：目前不很清楚。,毒物：氧化乐果、对硫磷等;,毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早;,毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，,毒物储存库再释放,22,反跳原因:,治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量,不足。,机体本身和应激功能下降。,短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有,活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药,在体内氧化后毒性加剧等有关。,临床表现,23,四、中间性综合（intermediate syndrome,IMS）,临床表现,定 义：少数病例在急性症状缓解后与迟发性病变发生,前，约在急性中毒后,2496小时,突然发生死亡的,现象,发病机制：胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突,触后的功能有关。,24,临床表现,IMS症状,：以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。,先兆期,前驱症状,发病期,25,临床表现,五、局部损害,皮肤接触：过敏性皮炎、,水泡和剥脱性皮炎。,滴入眼部：结膜充血和瞳孔缩小。,26,实验室检查,全血胆碱酯酶活力的测定,：特异性指标,，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。,以正常人胆碱酯酶活力,100%,轻度中毒,：胆碱酯酶活力值在,70%-50%,，,中度中毒,：胆碱酯酶活力值在,50%-30%,，,重度中毒,：胆碱酯酶活力值在,30%以下,。,27,实验室检查,尿中有机磷杀虫药分解产物测定：,对硫磷,:尿中出现,对硝基酚,敌百虫,:,尿中出现三氯乙醇,特殊的毒物检测：,气象色谱仪,28,诊 断,接触史（病史）,典型的中毒症状及体征,实验室检查,29,诊 断,急性中毒分级,：,轻度中毒,以,M,样症状为主，胆碱酯酶活力,70%-50%,。,中度中毒,M,样症状加重，出现,N,样症状，胆碱酯酶活力,50%-30%,。,重度中毒,除,M,、,N,样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力,30%,以下。,30,鉴别诊断,鉴别诊断 应与,中暑,、,急性胃肠炎,、,脑炎,等鉴别外，必须与,拟除虫菊酯类中毒,相鉴别，前者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。,31,治,疗,一般处理,特效解毒药的应用,对症治疗,32,一般处理,迅速清除尚未吸收的毒物,立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲,催吐,洗胃,治 疗,33,治 疗,特效解毒药的应用,1.,胆碱酯酶复活,剂的应用,2.抗胆碱药阿托品的应用,应,用原则应是：,早期、足量、,联合、重复用药。,34,胆碱酯酶复活,剂的应用,常用碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL),解除烟碱样作用较明显,对已经老化的胆碱酯酶无复活作用,肟类化合物：,35,胆碱酯酶复活,剂的应用,表1氯磷定治疗有机磷杀虫药中毒的用量,程度,首量,重复量间隔时间及重复次数,轻度,中度,重度,0.250.5g,0.50.75g,1.52g,需要时2h后重复一次,2h 0.5g重复2次后4h1g,用2d,0.5-1h 1g 重复2次后4h1g,用3d,36,阿托品作用机理,与积聚ACh竞争M受体使中毒症状消失，是治,“,标,”,药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。,阿托品应用原则,用量个体化，早期、足量、迅速达到阿托品化。,抗胆碱药阿托品的应用,37,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品化的指征,：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快。,新近阿托品化标准,：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消失,心率,90,100,次,/,分，越早达阿托品化越好，最好在,2,小时之内。,阿托品中毒,：如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品。,38,抗胆碱药阿托品的应用,表2 阿托品治疗有机磷杀虫药中毒的用量,用药阶段,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,开始,阿托品化后,12mg皮下注射，每12h 1次。,0.5mg皮下注射，每46h 1次。,立即24mg静脉注射；12mg，每半小时一次。,0.51mg皮下注射，每46h 1次。,立即310mg静脉注射；25,mg每1030分钟一次。,0.51mg皮下注射，每26h 1次。,39,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品应用的问题,既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果。,阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。,儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。,40,新型抗胆碱药物,长托宁-盐酸戊乙奎醚注射液,作用机理：阻断M受体和N受体,适应症：急救治疗和中毒后期,胆碱酯酶老化后维持阿托品化,有机磷中毒首次用量,长托宁,氯磷定,轻度中毒,12mg,必要时500750mg,中度中毒,24mg,同时7501500mg,重度中毒,46mg,同时15002500mg,41,对症治疗,对症治疗 有机磷杀虫药,中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停。,因此对症治疗,以,维,持心肺功能为重点，,保证呼吸道通畅,。,42,对症治疗,呼吸衰竭,是急性有机磷农药中毒（AOPP）,最主要,的死亡原因,故对呼吸衰竭的救治是提高抢救成功率的关键。,AOPP引起呼吸衰竭最常见的是,1.肺水肿,2.呼吸肌麻痹,3.中枢性呼吸衰竭,43,对症治疗,1.呼吸衰竭：吸氧、吸痰、气管插管、人工呼吸；,2.肺水肿：阿托品、糖皮质激素、速尿；,3.休克：升压药；,4.脑水肿：脱水剂和糖皮质激素；,5.及时应用抗心律失常药；,6.维持水电解质、酸碱平衡；,7.保肝、抗生素等治疗；,8.危重者可用输血疗法、血液透析、血滤。,44,预 防,生产和使用中做好个人防护；,普及防治中毒知识，做好农药的管理；,加大宣传力度，严格执行操作规程，严防中毒事件的发生；,小儿中毒多因误食，中毒症状不典型，耐受力差，应多加注意。,45,病例分析,女性，35岁，昏迷1小时,患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有蒜臭味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。,查体：T36.5,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,化验：血Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L,46,1.此病的诊断为,A.,安定药物中毒,B.,拟除虫菊酯类中毒,C.有机磷农药中毒,D.脑血管疾病,E.中暑,（正确）,47,2.此病的诊断依据是,A.自服药水史,B.呕吐物有蒜臭味,C.临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清,D.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现,E.无其他引起昏迷的疾病史,（ABCDE）,48,3.还需要做哪些检查辅助诊断及治疗：,A.胆碱酯酶活力测定,B.血气分析,C.肝肾功能,D.血糖、电解质,（ABCD）,49,4.此病的治疗原则是什么,A.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻,B.胆碱酯酶复活剂应用：解磷定等应用,C.抗胆碱药：阿托品的应用,D.对症治疗：维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等,（ABCD）,50,谢 谢,