梁正宏护理查房-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔闭式引流,护理,查房,5,月护理查房,简要病史,03,床，,梁正宏,，男性，,59,岁，汉族，因“,左胸外伤疼痛48小时,”于201,5,-,04,-,27,入院。,现病史：患者,于入院前48小时不慎跌伤致左胸外伤，伤后即感胸部疼痛，深呼吸时症状加重，速被送至入院，拟以,“,左37肋骨骨折,”,入院,既往史：糖尿病,10,年余,过敏史：无,家族史：无,烟酒史：无饮酒,吸烟,嗜好。,入院评估：T:,36.3,，P7,2,次/分，R2,0,次/分，BP,118/72mmHg,跌倒坠床评分,2,分，疼痛数字评分,1,分，Braden评分,17,分，Barthel评分90分。,专科情况：神志清楚，胸廓对称无畸形，两肺活动度正常，左胸有压痛，胸廓挤压试验（,+,），可们及骨檫感，双侧语颤稍不对称，无皮下捻发感，双肺叩清音，左肺呼吸音略低，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，未及胸膜摩擦音。左胸壁有长,30cm,擦伤、渗血。,相关实验室检查,胸部,X,线（,2015-04-25,）：左侧第,37,肋骨骨折,大生化检测全套（,04-28,）：,白,/,球比：,1.14,载脂蛋白,B,：,0.62g/L,载脂蛋白,A1:1.15g/L,葡萄糖：,19.55mmol/L,血沉：,90mm/60min,疾病相关治疗,1.局部点眼：可乐必妥、典必殊、美多丽、阿托品等,2.全身用药：稳可信、韦迪，二甲双胍,3.球旁注射：利多卡因1ml+妥布霉素40mg+地塞米松5mg,护理诊断,1.感知改变,：视力下降与眼内感染,有关,2.疼痛：与炎症反应有关,3.恐惧：与担心预后及视力是否恢复有关,4.潜在并发症：视网膜脱离,5.知识缺乏：缺乏眼内炎疾病的相关知识,6.,自理能力下降,：,与,感染后,视力下降有关,7.舒适的改变：与疾病疼痛有关,8.有受伤的危险 与视力障碍有关,9.,康复知识缺乏,感知改变,：视力下降与眼内感染有关（,1,4,-,11,-2,5）,护理,目标：患者主诉,视力稍恢复,护理,措施：,1.,定时测量体温，注意观察体温的动态变化。,2.,遵医嘱给予,激素，消炎等药,物治疗。,3.,指导患者进糖尿病优质蛋白清淡低盐饮食,4.遵医嘱予以点眼治疗,5.积极遵医嘱予以Q12h的消炎治疗，保持相应的血药,浓度。,5,.监测血,糖、电解质及生命体征,6,.保持病房安静，减少不良刺激，保证病人充分休息,护理,评价：患者诉,能模糊视物（,1,4,-,11,-,27）,潜在并发症：视网膜脱离（,1,4,-,11,-2,6）,护理,目标：,避免并发症的发生,护理,措施：1.,及时遵医嘱予以相应治疗,2.严密观察病情变化和生命体征，了解病人全身情况，及时,发现并发症先兆,3,.,严格按医嘱与局部及全身用药，观察效果及副作用,4,.,病情变化及时汇报医生，予以相应的处理，降低并发症的,可能,5.告知患者饮食清淡富营养，保持通便。,6.指导患者卧床休息，家属陪护。,7.患者左右眼的眼药水予以区分，防止交叉感染引起并发症。,护理,评价：患者,暂未发生并发症（,1,4,-,11,-,29）,知识缺乏：缺乏眼内炎疾病的相关知识（,1,4,-,11,-2,7）,护理,目标：,了解疾病相关知识,护理,措施：1.,针对患者疾病病程，予以对应的知识宣教,2.对患者即将实施的手术予以术前宣教及相关知识的告知,3,.,术后患者予以专科术后指导，避免揉眼及术后相关体位的,改变,4.,指导患者做相关检查的必要性及注意事项,5.告知患者疾病相关康复知识,护理,评价：患者,了解疾病相关知识（,1,4,-,11,-,29）,自理能力下降,：,与,感染,后视力下降有关,（,1,4,-,11,-2,7）,护理,目标：患者生活需要得到满足。,护理,措施：1.将呼叫器置于患者伸手可及处，并教会使用呼叫器,的方法。,2.,按时巡视病房，及时发现患者所需并积极协助处理。,3.,将生活用品按患者方便的原则摆放。,4.对患者行Barthel评分90分、跌倒坠床评分1分，,Braden评分23分，并予相应的生活帮助。,5.,指导家属留陪。,护理,评价：患者,自理能力增强（,1,4,-,11,-,29）,舒适的改变：与疾病疼痛有关（,1,4,-,11,-2,7）,护理,目标：,患者自感舒适,护理,措施：,1.指导,患者,舒适,的卧位的方法。,2.,为患者提供卧,位,垫。,3.,保持床单元整洁干燥，及时更换,干净,衣裤。,4.,保持适宜的室内温度。,5.,嘱家属在旁陪护。,护理,评价：患者,舒适感增强（,1,4,-,11,-,29）,有受伤的危险：与视力障碍有关（,1,4,-,11,-2,7）,护理,目标：患者住院期间未发生受伤。,护理,措施：,1.,卧床休息，指导家属留陪。,2.予患者跌倒坠床评分1分，,指导患者起床动作,缓慢,，,穿防滑鞋。,3.,教会患者使用呼叫器及防护栏的方法，予拉,起,防护栏保护，告知紧急呼叫器的使用方法。,4.,按时巡视病房，及时发现安全隐患并及时处理。,护理,评价：患者,未发生受伤（,1,4,-,11-30）,康复知识缺乏（2014-11-30）,护理目标：患者能,知晓疾病相关康复,护理知识。,护理措施：,1.遵医嘱准确按时点眼药水，不自行减药。,2.阿托品等毒性药用药后压迫泪囊3分钟，告知其面色潮红、心悸、视物模糊、口干等症状为其用药反应，不必惊恐，一般短时后会自行恢复。,3.检测眼压，血压、血糖等。,4.饮食清淡富营养，保持通便。,5.告知患者疾病相关的康复知识。,6.了解疾病并发症，警惕并发症的可能。,7.告知患者预防交感性眼炎的相关知识，并区分左右眼眼药水，做好标记，避免串点。,7.注意休息，少用眼，外出需做眼部防护。,8.注意卫生，防止疾病诱发因素。,9.保持情绪稳定，积极治疗。,10.注意节气变化，及时增添衣物，谨防感冒感染。,疾病相关知识,17,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,1.,眼内炎,指葡萄膜、视网膜、玻璃体、房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病。,2.,若医治不及时，炎症向巩膜、眼外筋膜和眶组织发展，称为“全眼球炎”。,一.眼内炎的概念,概念,18,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,一.眼内炎的概念,全眼球炎,19,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,3.,若炎症侵及颅内，则可引起危及生命的海绵窦血栓形成及化脓性脑膜炎。,因此是眼科急诊救治的主要病种之一,一.眼内炎的概念,概念,20,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,致病菌主要：细菌和真菌。,更常见,病因,21,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,外源性：外伤或内眼手术史，并且有一定潜伏期。,内源性：致病菌经血循环转移至眼内。,感染途径,22,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,眼红肿、痛、畏光流泪、视力急剧减退,临床表现,想一想什么是第一位？,23,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,第一步：病原诊断,涂片,培养,24,细菌培养基,心,1,3,二、急救治疗,第一步：病原诊断,涂片,25,1,3,二、急救治疗,第一步：病原诊断,涂片,1,、能快速判断细菌或真菌，并能大致区分革兰阳性或阴性菌，球菌或杆菌。,2,、培养需,37,天才有结果，优点是能确定菌种。,26,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,二、急救治疗,细菌生长 真菌生长,27,1,3,二、急救治疗,第二步：辅助检查协助诊断,双眼彩超检查,1,、能了解玻璃体混浊的程度和部位，有无视网膜脱离，以及有无球壁或球后脓肿。,2,、强调整个病程中动态的超声检查可掌握病情的发展，有助于对治疗效果和预后作出判断。,治疗原则：,根据药敏结果或经验用药立即使用抗菌药物。,二、急救治疗,29,1,3,二、急救治疗,第三步：治疗,-,药物与手术治疗,手术,治疗,玻璃体切除术,眼内照明,眼内灌注,玻璃体咬切头,30,1,3,二、急救治疗,第三步：治疗,-,药物与手术治疗,玻璃体,切除术,通过玻璃体切割，可以除去大部分感染菌及毒素；而且可以直接自玻璃体采集标本，进行微生物检查,。,三、玻璃体打药及手术护理要点,术前护理,1,.,心理护理,患病,后视觉障碍,缺乏对疾病的认识和了解,表现出了极大的焦虑,担心手术失败和并发症,患者甚至对手术不放心,出现情绪低落、意志消沉。护士除关心患者外,应向患者介绍专家们反复研究,确定的手术方案,并解释密切配合治疗、护理的重要性,使患者对病情有所了解,解除焦虑、压抑的不良心理。,2,.,特殊检查护理,术前需详细询问病史，了解心、肝、肺、肾等重要脏器功能，对老年人尤其注意控制血压和血糖水平；做好眼科B超，放瞳三面镜及直接、间接检眼镜详细查眼底。指导患者张口呼吸或舌尖顶上额，做吞咽动作控制咳嗽和喷嚏以防引起术中术后眼内出血刀口裂开。眼内压增高，训练患者眼球向各个方向注视的能力。,三、玻璃体打药及手术护理要点,术后护理,1,.,体位护理,由于玻璃体切割手术中易发生出血,如术中切断了玻璃体内新血管,牵拉、损伤视网膜血管,伤及虹膜根部及虹膜切口处。术眼包扎,头后仰或半卧位,使血液沉积于下方视网膜表面,防止眼球过度活动,以利血液吸收,减少对视力的影响。,2.,感染的护理,玻璃体切割手术是一种内眼手术,手术操作复杂,术中手段特殊,伤口在术中暴露时间长,所以增加了感染的发生率,护理上应保持伤口敷料的干燥、清洁,密切观察体温的变化,再加上外伤的眼内感染,在使用抗生素时必须按照药物的半衰期,按时、按量使用。必要时做眼内分泌物培养和药敏试验。在点眼药水时注意健眼和患眼的隔离,患者和患者的隔离,预防交叉感染。,3.,眼内出血或伤口裂开护理,玻璃体切割术后早期眼压偏高,眼内血管呈收缩状态,随着创口的愈合,气体的吸收眼压降低,眼内血管反射性的扩张,此时可因咳嗽、便秘等原因导致眼内血管破裂出血。应嘱患者保持大便通畅、勿大声讲话、谈笑,按时服用降压药,遇感冒咳嗽、打喷嚏时用舌尖顶住硬腭或手指卡住人中穴,避免由此而引起的眼内出血或伤口裂开。,三、玻璃体打药及手术护理要点,术后护理,4.,疼痛与眼压的观察,创口疼痛常发生于术后2 d 内。气体膨胀高峰全氟丙烷(C3 F8)在术后2448 h,如眼压增高,眼痛剧烈,毛果芸香碱滴眼液510 min 一次,好转减量,乙酰唑胺滴眼液2 次/d,同时随时观察,耐心询问患者疼痛,注意面部表情及时指测眼压和光感。在裂隙灯下观察角膜是否透明、混浊,有无眼压高引起角膜水肿。持续的高眼压可造成视网膜中央动脉阻塞,导致失明。高眼压且光感消失应立即报告医师,遵医嘱给予20%甘露醇250 ml 静脉输注,半小时内完成。,5.,玻璃体积血块护理 在裂隙灯检查可见,前玻璃体有红色的 漂浮物或血块,注意观察量、颜色是否由红色暗红灰褐色转变。按医嘱使用尿激酶静脉输注,注意出凝血时间,观察牙龈出血、鼻出血及皮肤容易撞伤的瘀血、瘀斑,注射后针孔流血难止时,应考虑停止使用尿激酶并给予止血药。,34,滴眼药的方法及注意事项,护理重点,最优秀的人才不一定是最合适的,核心竞争力决定人才类型,1,3,局部用药是临床治疗眼内炎的重要途径之一。,正确有效的滴眼药，对疾病的治疗和炎症的控制有直接 的影响。,给药,方法,中的,注意,事项,1,2,3,4,5,药液避免直接滴在角膜上,忌压迫眼球,毒性药液应用的注意事项,多种眼药给药原则,给药量：每次滴眼药量滴,1,滴药水即可,滴眼药的方法及注意事项,结束语,能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士。,医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。,当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。,结束语,我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到极致也不会惊天动地，但稍一差池，便是人命关天!,海尔集团总裁张瑞敏先生说：,“,把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡。,”,让我们以此互勉,!,谢谢,