活性VitD合理使用专家共识(新版)1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPIS研究协作组,研究协作组,*,我国目前对,ROD,治疗的现状：,很少早期监测与治疗,大多在严重,ROD、,严重,SHPT,才开始使用活性,VitD,制剂,治疗方法、药物剂量、疗程不统一,缺乏严密的监测（尤其是,PTH,等）,若,PTH,过度抑制，,ABD,随之发生,血钙、磷及,Ca,P,过高，迁徙性钙化发生,PPIS研究协作组研究协作组,问题的提出,肾性骨营养不良（,ROD)继发性甲旁亢（SHPT）是CRF的最常见的并发症之一。,活性维生素D，疗效显著、耐受性好、使用方便，已成为治疗该症的经典药物。,临床应用中还普遍存在一些问题：治疗开始的时机，治疗指征、方法、剂量、疗程，监测指标，应用不当并发症增加等。,因此需要一个活性维生素D的规范及合理的治疗方案，以指导临床用药。,2003.4.5与,2004.8.15,来自全国的肾病专家,（,王海燕,、,林善锬、谌贻璞、钱家麒、李学旺、侯凡凡、梅长林、王梅、汪关煜、王笑云、顾勇、王莉,）,聚首北京与大连，讨论、提出并修订了共识。,PPIS研究协作组研究协作组,肾性骨营养不良,定义及分类,慢性肾功能不全时出现的代谢与骨矿化及重塑异常，称为肾性骨营养不良（,ROD）,分类,高骨转运骨病（高,PTH,水平）,继发性甲旁亢性骨病（纤维囊性骨炎）,混合性骨病,低骨转运骨病（低,PTH,水平）,骨软化,动力缺失性骨病（无力型骨病）,PPIS研究协作组研究协作组,肾性骨病的病理分型,II,型：,LTO,PPIS研究协作组研究协作组,肾性骨病的病理分型,II,型与,ABD,PPIS研究协作组研究协作组,肾性骨病的病理分型,III,型：,MROD,PPIS研究协作组研究协作组,肾性骨病的病理分型,铝线,PPIS研究协作组研究协作组,继发性甲旁亢的发病机制,PTH,Ca,P,VD,3,VDR,钙调定点,钙敏感,R,PTHR,骨,PTH抵抗,骨重塑异常,纤维组织增生,骨吸收增加,新骨形成增加,SHPT,骨病,PPIS研究协作组研究协作组,SHPT对机体,危害,1,、纤维囊性骨炎：,骨皮质减少，长度缩短,骨痛、骨折、骨畸形,2,、加重钙、磷代谢异常：,转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤肢体坏死,3,、严重皮肤搔痒,4,、严重贫血,5,、神经系统损害：,周围神经炎、尿毒症脑病,6,、心血管损害：,心肌肥厚、非粥样硬化性心肌缺血、心肌梗塞,PPIS研究协作组研究协作组,甲旁亢时骨膜下侵蚀,PPIS研究协作组研究协作组,Akmal M et al.,Kidney Int.,1995;47:158-163.,Dreke TB.,Nephrol Dial Transplant.,1996;11(suppl 3):37-42.,Hsu CH.,Am J Kidney Dis.,1997;29:641-649.,Janigan DT et al.,Am J Kidney Dis.,2000;35:588-597.,Rostand SG et al.,Am J Med.,1988;85:651-657.,钙化病变,钙化,部位,临床,表现,心,肌和瓣膜,房,室传导阻滞,心,衰,肺,动脉高压,心律,失常,左,室,右室肥厚,外,周血管,骨,和软组织坏死,截肢,皮肤,血管,尿毒症,钙化,性血管病,(,钙化防御,),肺,咳嗽,气促,限制,性通气功能障碍,弥散,降低,低,氧血症,PPIS研究协作组研究协作组,PPIS研究协作组研究协作组,PPIS研究协作组研究协作组,MV,MV,RCA,LAD,LAD,MV=,二尖瓣,RCA=,右冠状动脉,LAD=,左前降支,EBT=,电子束,CT,左侧,=,单层,右侧,=,多层,PPIS研究协作组研究协作组,SHPT,骨病的诊断,1,、,CRF,、,CKD,的病理基础,2,、,SHPT,的临床表现,早期：隐匿,后期：严重,3,、常用生化检查：,iPTH Ca P,Ca x P,4,、甲状旁腺影像学检查,5,、骨病理活检,PPIS研究协作组研究协作组,PTH,升高是,SHPT,的决定因素,其升高程度与,SHPT,严重程度相一致,高运转性骨病,PTH,增高更显著,低运转性骨病,PTH,增高不明显或偏低,但极少数高运转性骨病，,iPTH,不升高或升高不明显,也有低运转性骨病时血,iPTH,升高,-iPTH,是全段的,PTH,，并不真正代表活性的,PTH,故,SHPT,时，活性,PTH,增高而,iPTH,不高,-iPTH,其中包括了羧基段，可以拮抗,PTH,对骨的作用,故即使,PTH,增高也是低转化,PPIS研究协作组研究协作组,慢性肾衰继发性甲旁亢的监测,对于,CKD3、4、5,期患者，当,GFR70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml,）,治疗前纠正钙、磷水平异常，,使,Ca,P1000pg/ml,每次,3,7ug,，每周,2,3,次，口服,每次,4,6ug,，每周,2,次（,8,12ug/w,）,PPIS研究协作组研究协作组,III、,剂量调整,若能使,iPTH,降低至目标范围，可减少原剂量的,25-50%,，甚至隔日服用。并根据,iPTH,水平调整剂量，最终选择最小剂量维持,PTH,在目标范围,如果,iPTH,水平没有明显下降，则增加原来剂量的,25-50%,。治疗,4,8,周后,iPTH,仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法,原则上应以最小的,VitD3,剂量，维持血,PTH,、,Ca,、,P,在合适的目标范围，并避免不良反应。,PPIS研究协作组研究协作组,IV、,目标范围,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总,Ca,0.8(4-,白蛋白浓度,g/dl),*CKD5,期患者 血,Ca.P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,Ca P10.2mg/ml,，,应减少或停用含钙的磷结合剂,严重高血钙时应减量或停用,1,25(OH),2,D,3,透析患者，可使用低钙透析液（,1.25mmol/L,）,建议,1,25(OH),2,D,3,于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药,（,3,）严密监测,iPTH,水平，各期,CKD,患者均应维持,iPTH,在目标范围内,（,4,）活性维生素,D,生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合,理的剂量维持,（以晚间810,PM,服用为好）,PPIS研究协作组研究协作组,I、,罗盖全在,CKD,早期应用的疗效,低剂量罗盖全与安慰剂对透析前,CRF,的早期治疗对比,对30位未进入透析的,CRF,患者进行随机双盲对照研究,患者,Scr180umol/L,PTH：,平均为1.33,ug/L-0.94ug/L(133-94pg/ml),患者被随机分配接受罗盖全或安慰剂,罗盖全：0.25,ug-,0.5,ug/,天,观察个月,定期检测：,Ca，P，AKP，PTH，,骨组织学指标及肾功能等,Nordal KP,Dahl E.J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936,罗盖全治疗,SHPT,的疗效,PPIS研究协作组研究协作组,血清,Ca，PTH，AKP,和,P,浓度变化,罗盖全组,安慰剂组,参考范围,起始,结束,起始,结束,Ca(mmol/l),2.2-2.6,2.30,(2.20-2.40),2.50,(2.40-2.63),2.40,(2.30-2.40),2.30,(2.51-2.33),a,b,PTH(ug/L),0.60,1.33,(0.54-2.39),0.98,(0.43-1.97),a,0.94,(0.63-1.58),1.37,(1.06-2.61),a,AKP(U/L),60-180,201,(151-297),155,(140-200),c,209,(142-351),200,(127-291),d,P(mmol/L),0.8-1.6,1.60,(1.38-1.73),1.60,(1.38-1.90),1.40,(1.25-1.73),1.40,(1.20-1.70),结 果,a,c:p0.01,每组起始与结束值比较；,b,c:p0.01,比较罗盖全组结束时相应值,Nordal KP,Dahl E.J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936,PPIS研究协作组研究协作组,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,31名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（0.25-0.5,ug/d）20,人，对照组（碳酸钙组5.8-18,g/d）11,人，10月后比较两组的血清,PTH,及血钙水平,罗盖全小剂量持续治疗3月后，血,iPTH,水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,罗盖全临床疗效,小剂量持续疗法,(1),PPIS研究协作组研究协作组,结果：常规剂量罗盖全,可,显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现 交织骨（纤维化骨）形成,Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669,目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响,方法：16名肾性骨病患者（,Ccr20-60ml/min）,随机分为罗盖全组（0.25-0,.5ug/,日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。,罗盖全临床疗效,小剂量持续疗法,(2),PPIS研究协作组研究协作组,II,、,罗盖全大剂量间歇疗法（冲击疗法）,原理:,（1）严重的甲旁亢，要抑制,PTH，,需达到高的血峰浓度,（2）高峰后浓度迅速 能避免血钙的过度升高,PPIS研究协作组研究协作组,罗盖全临床疗效,大剂量间歇疗法,(1),间断口服骨化三醇,（,n=9,）,静脉冲击给予骨化三醇,（,n=8,）,0,月,34095,310147,1,月,272130,159129,a,2,月,168108,b,15184,c,3,月,15184,9140,4,月,13688,d,8058,e,a:p=0.047;b:p=0.005;c:p=0.002;d:p=0.001;d:p=0.0001,与,0,月比较,中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清,PTH,浓度（,ng/ml,）,不论静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中度甲旁亢患者的,PTH,水平。,-Bacchini G,et al.Nephrol 1997;77:267-72,PPIS研究协作组研究协作组,罗盖全临床疗效,大剂量间歇疗法,(2),血清,iPTH,水平（,pg/ml,）,57.4%,61.2%,骨化三醇,2,6ug,每周,2,次或每周,3,次间歇给药均能能显著降低中,/,重度继发性甲旁亢,PTH,水平,-Gallieni M,et al.Clin-Nephrol.2000 Mar;53(3):188-93,PPIS研究协作组研究协作组,罗盖全,冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小,Fukagawa et al.Nephron 1994;Vol 68:221-228,罗盖全临床疗效,大剂量间歇疗法,(3),PPIS研究协作组研究协作组,III、,罗盖全大剂量间歇疗法的安全性,（1）,冲击治疗组,常规治疗组,Lind L et al,nephron,1998;48:29,Sharon MM.et,al.Nephrol,Dial Transplant 1998;13:1234-1241,结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率增加，其原因与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠道钙吸收增加有关,目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生率,方法：随机抽取18名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组,结果：冲击治疗组（3.0,ug,Biw,n=10),常规治疗组（0.250.5,ug,qd,n=8),PPIS研究协作组研究协作组,罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（2）,Panichi V.et al.Clinical Nephrology 1998;49(4):245-250,目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响,方法：30名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组（罗盖全0.5,ug,qd,n=15），,冲击治疗组（罗盖全2.0,ug,Biw,n=15），,比较两组治疗前后的血清磷酸盐及肌酐清除率水平,冲击治疗组,常规治疗组,结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响,PPIS研究协作组研究协作组,罗盖全冲击疗法,结论：,生物利用度更高,显著抑制甲旁亢,无明显高钙、高磷血症,对肾功能无影响,PPIS研究协作组研究协作组,一、治疗的是肾性骨病，调节的是,Ca,、,P,、,PTH,，影响的是全身脏器,二、活性维生素,D,的应用：注意早、小、目标,早：,早期。,ROD,的监测要早，治疗要早。,小：,适当,。活性维生素,D,剂量要从小（剂量）开始，并以相对,小剂量维持在治疗目标。,目标：,治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。,PTH,不要抑制过渡，,Ca,，,P,之值不要维持过高。,三、当前，,ROD,的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,小 结,PPIS研究协作组研究协作组,几点想法、几个疑惑,PPIS研究协作组研究协作组,CRF,透析患者，100%均有肾性骨病(,ROD）？,ABD,在,ROD,中的发生率日见提高？,CKD 5,期,PTH,的靶目标150300,pg/ml,最合适？,在当前条件下，如何降低血磷？,40%,HD,患者，50%,PD,患者，1520%,ESRD,患者可有,ABD,的发生。,Isidro B.Salusky and Willam G.Goodman,Adynamic Renal Osteodystrophy:Is there a problem?,J.A.M.SOC-Nephrol.2001,12:19781985.,PPIS研究协作组研究协作组,介绍一种血透中处理高血磷的简便、可行的方法,PPIS研究协作组研究协作组,介绍一种,HD,中处理高血磷的简便、可行的方法,治疗对象：,方法：低钙透析液+及时口服大量碳酸钙,1、,CRF,维持性血透者，经常规降磷措施后效果,不佳者,2、血磷1.78,mmol/L(5.5mg/dl),3、CaP,乘积4.5,mmol,2,/L,2,4、,无明显的低血钙,PPIS研究协作组研究协作组,具体措施：,低钙透析液的浓度：1.25,mmol/L,流量：500,ml/min，,每周23次,碳酸钙的补充：血钙2.55,mmol/L(10.2mg/dl)：,口服碳酸钙 500,mg,Bid,血钙2.55,mmol/L(,尤其当2.37,mmol/L)：,口服碳酸钙500,mg Bid,血透当日再加服5001000,mg,一次透析前后，及连续透析2月后血,Ca、P、CaP、iPTH,的变化,餐后或餐中立即服用,观察：,PPIS研究协作组研究协作组,低钙与常规钙浓度，1次,HD,及连续2月,HD,前后,Ca、P、CaP、iPTH,的变化,血,Ca,血,P,CaP,1.5,mmol/l,1.25,mmol/l,1.5,mmol/l,1.25,mmol/l,1.5,mmol/l,1.25,mmol/l,1次,透析前,2.350.16,2.38 0.20,2.53 0.20,2.71 0.23,6.07 0.74,6.15 0.98,透析后,2.56 0.21,2.11 0.19,1.41 0.17,1.43 0.16,3.05 0.45,3.24 0.37,P,0.05,0.05,0.01,0.01,0.01,0.01,连续2月,透析前,2.33 0.29,2.37 0.26,2.69 0.35,2.71 0.23,5.98 0.67,6.17 0.98,透析后,2.42 0.31,2.41 0.24,2.71 0.28,2.09 0.31,6.01 0.69,5.360.62,P,0.05,0.05,0.05,0.05,0.05,0.01,PPIS研究协作组研究协作组,不同钙浓度的透析液(大量补钙/不补钙)长期,HD,后,PTH,变化,不补钙组,PTH,(pg/ml),补钙组,PTH,(pgml),透析前,82.543.7,556.9297,长期透析后,157.5107.1,548.2321.7,P,0.05,0.05,PPIS研究协作组研究协作组,疗效观察,标准,例数(,m),%,显效：血磷下降1,mmol/L,或,正常范围,18,31.0,有效：血磷下降0.51,mmol/L,16,27.6,改善：血磷下降,0.250.5,mmol/L,16,27.6,无效：血磷下降0.25,mmol/L,8,13.8,有效率：显效+有效=32/58=58.6%,PPIS研究协作组研究协作组,不良反应,58例使用低钙透析病号中9例发生过低血钙，肌肉抽搐(15.5%)其中6例补钙后缓解，3例不能耐受(5.2%),无心律失常或低血压,安全,PPIS研究协作组研究协作组,原理,口服碳酸钙能螯合肠道中的磷，降低血磷，众所周知。但长期口服后，血钙增高，又限制了它的应用。,低钙透析可明显降低,HD,患者血钙，但低血钙又有明显的副作用，及刺激,PTH,分泌。,两者结合：先用低钙透析液造成患者血钙下降的暂时状况，及时补充大量口服的碳酸钙，不至于造成低血钙，也不会引起对,PTH,的刺激。并利用大量口服的碳酸钙结合肠道中的磷，以降低血磷。,PPIS研究协作组研究协作组,小结,1.透析高血磷症是一个常见的、严重的、难治的并发症，应积极多方治疗。,2.低钙透析液+及时补充大量的碳酸钙是一个简便、可行的降低透析患者血磷的方法，可供临床使用。,3.纠正钙、磷、,PTH,代谢异常的同时，要防止无动力性骨病的产生，因此需严密监测。,PPIS研究协作组研究协作组,谢 谢,PPIS研究协作组研究协作组,