继发性高血压(简版).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,继发性高血压,概述,继发性高血压,(secondary hypertension),又称症状性高血压或明确原因的高血压,继发性高血压在高血压人群中占,5%-10%,，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升,继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。,特点：,人群高血压中具有特定病因的一组类别,常表现为中重度高血压或难治性高血压,高血压靶器官损害突出,不针对病因治疗临床预后不良,约占所有高血压的,10%,以上,。,有以下几点应考虑继发性高血压的可能：,1,：发病年龄小于,30,岁；或大于,55,岁新发的高血压患者,2,：无家族史,3,：高血压程度严重（达,3,级以上）；降压效果差，不易控制。,4,：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；,5,：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；,6,：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,7,：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,8,：夜间打鼾、呼吸暂停者,病因,肾性高血压,肾实质病变,肾血管病变,肾肿瘤,内分泌性高血压：,原发性醛固酮增多症,库欣综合征,嗜铬细胞瘤,甲状腺和甲状旁腺疾病,心血管病变：,主动脉瓣关闭不全,主动脉缩窄,多发性大动脉炎,动静脉瘘,完全性房室传导阻滞,其他：,睡眠呼吸暂停综合征,药物,颅内疾病,妊高征,同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实,。,作者、报告年份,Gifford1969,Berglun,等,1976,Rudnich,等,1977 Danielson,等,1981 Siuclair,等,1987,例数,N=4339 689 665 1000 3783,原发性高血压,89%94%94%95.3%92.1%,慢性肾脏疾病,5 4 5 2.4 5.6,肾血管疾病,4 1 0.2 1.0 0.7,主动脉缩窄,1 0.1 0.2 ,原发性醛固酮,0.5 0.1 0.1 0.3,柯兴综合征,0.2 0.2 0.1 0.1,嗜铬细胞瘤,0.2 ,0.2 0.1,口服避孕药,0.2 0.8 1.0,各种病因高血压的诊断频率（,%,）,高血压的病因,(2003,年,),402,例高血压病人继发性高血压病因分析,Journal of Human Hypertension 2003,17,349-352,原发性高血压,69%,原醛,19%,肾血管性,4%,嗜铬,5%,肾实质性,1%,库欣,2%,几种常见继发性高血压,肾实质性和肾血管性高血压,原发性醛固酮增多症,库欣综合征,嗜铬细胞瘤,睡眠呼吸暂停综合征,肾实质性高血压病因,急性和慢性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,多囊肾、马蹄肾、肾发育不良,肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变,糖尿病肾病,肾淀粉样变,放射性肾炎,创伤性肾损害,泌尿道阻塞所致肾脏病变,肾实质性高血压的诊断思路,病史：,链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史,检验：,尿常规分析、肾功能、中段尿培养,B,超：,静脉肾盂造影：,急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩,肾活检,静脉肾盂造影显示左肾严重积水,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍,动脉粥样硬化,大动脉炎,纤维肌性发育不良,肾血管性高血压的临床特征,肾血管性高血压的诊断,肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊,肾动脉,CT,血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。,肾动脉,CT,和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法,。,肾动脉狭窄：,腹主动脉和肾动脉造影显示左肾动脉开口狭窄和狭窄后扩张，右肾动脉几乎完全闭塞。,多发性大动脉炎,17,肾动脉狭窄,MRI,显像,狭窄处,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈,串珠样,改变，为,肾动脉纤维肌性发育不良,肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近,1/3,段狭窄，为,肾动脉粥样硬化性,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素,-,血管紧张素系统，属于不依赖肾素,-,血管紧张素的盐皮质激素过多症,病因,醛固酮瘤,特发性醛固酮增多症,醛固酮癌,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多,迷走的分泌醛固酮组织,原醛流行病学,患病情况,既往认为轻到中度高血压中低于,1%,目前证据显示：,1,、高血压病人中原醛症约占,10%,（欧美）,最近的大型临床研究结果为,4.5%,2,、亚洲人群方面，该数字约为,5%,（新加坡）,原醛流行病学,低血钾的发生率,既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件,新证据显示：,1,、仅在,9%-37%,原醛病人中存在低血钾,2,、血钾,3.5mmol/L,，在醛固酮瘤（,APA,）中占,50%,，在特醛症（,IHA,）中占,17%,原发性醛固酮增多症,临床表现,高血压,神经肌肉功能障碍,阵发性肌无力和麻痹,阵发性手足搐搦及肌肉痉挛,失钾性肾病及肾盂肾炎,心脏表现,基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高,筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件：,高血压,2,级以上（,SBP,160,或,DBP,100,）,难治性高血压，服用,3,种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平,自发性或利尿药诱发的低血钾,肾上腺偶发瘤,家族史：早发高血压或脑血管意外（,40,岁）；一级亲属患有原醛症,原发性醛固酮增多症相关检查,24,小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：,用于证实,是否为醛固酮增多症,，,24 h,尿醛固酮,用冰醋酸,10 ml,防腐,血浆醛固酮,/,肾素活性比值（,ARR,）,用于,筛查,是否为原发性醛固酮增多症,肾素血管紧张素（基础激发）试验,：,用于,鉴别,是,原发性,还是,继发性,醛固酮增多症,卧立位醛固酮试验：,用于鉴别是肾上腺,腺瘤还是增生,肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生,24,小时尿钠钾测定,低血钾伴不适当尿钾排出增多,血,K 25 mmol;,血,K 20 mmol;,当血,K30,为阳性，敏感性约,94%,，特异性,70%,卧立位醛固酮试验原理,目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生,醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体,ACTH,一致，而不受体位及肾素血管紧张素,II,的影响,特醛症则对肾素血管紧张素,II,水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素,II,分泌增加，引起醛固酮水平明显上升,卧立位醛固酮,试验方法,第一天：卧位醛固酮测定,试验前一天晚,10 pm,至次日中午,12 N,病人需要绝对卧床休息,2.8 am,抽血测醛固酮（基础）,3.,抽血后病人需绝对卧床休息,4,小时至中午,12 N,4.12 N,抽血测醛固酮（基础）,卧立位醛固酮,试验方法,第二天：立位醛固酮测定,1.,试验前一天晚,10 pm,至次日上午,8 am,需绝对卧床休息,2.8 am,抽血测醛固酮（对照）,3.8am-12am,起床站立或行走,4,小时,4.12 am,抽血测醛固酮（对照）,结果评价,正常人：,8 am,卧床至,12 N,，血醛固酮水平随,ACTH,分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的,3350%,）,腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降,增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高,原发性醛固酮增多症,-,影像学,肾上腺,B,超：,肾上腺,CT,肾上腺,MRI,肾上腺,B,超,对于直径大于,1.3cm,的醛固酮瘤可以显示,难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别,肾上腺,CT,肾上腺占位病变，多为左侧，直径,1,cm,（醛固酮瘤）,双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）,作用,初步分型（醛固酮瘤,APA/,特醛,IHA/,增生）,初步判断病变位置（单侧,/,双侧）,发现直径大于,3cm,的占位（可能是恶性肿瘤）,局限性,小,APA,误判为,IHA,易漏诊直径,1cm,的,APA,CT,所见的,APA,可能是,IHA,无法鉴别,APA,与无功能腺瘤,与金标准,AVS(,肾上腺静脉采血,),符合率仅五成左右,MRI,MRI,也可用于醛固酮瘤的定位诊断；,有人认为,MRI,对醛固酮瘤检出的敏感性较,CT,高，但特异性较,CT,低。,Cushing,综合征病因分类,ACTH,依赖性,Cushing,综合征,不,ACTH,依赖性,Cushing,综合征,Cushing,病,异位,ACTH,分泌综合征,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,不依赖,ACTH,的双侧,肾上腺大结节性增生,Cushing,综合征,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺,小结节性增生，又称原发性色素,性结节性肾上腺病,Cushing,综合征的临床特点,血压中重度升高,满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着,CT,示肾上腺占位病变，直径,2,3 cm,，或增生，或垂体肿瘤,Cushing,综合征,满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松,-,血、尿皮质醇，尿,17-,羟、尿,17-,酮，昼夜节律,小地米（午夜,1mg,）,血,ACTH,、大地米、垂体,MR,、肾上腺,CT,正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨,4,10am,最高，逐渐下降，下午,4 pm,左右有一小峰，下降至午夜最低,午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高,皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高,皮质醇分泌的节律特点,Cushing,综合征,-,相关检查,午夜,1mg,地塞米松抑制试验,方法：,day1:8 am,血皮质醇,(,基础对照,),day2:0 am,抽血测皮质醇后口服地塞米松,1mg,day2:8 am,测血皮质醇，与前一日,8 am,作对比；,分析：正常人,:,血皮质醇早晨比晚上高,可被地米抑制（,50,以下）,皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制,肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大 都可被抑制,大小剂量地塞米松抑制试验,方法：,第,1,，,2,日连续留尿测,24 h,尿游离皮质醇（,UFC,）作为基础对照，第,3,日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松,2 mg/d(0.75 mg,q8h),连续,2,日，同时留,24h,尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第,5,日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服,2,日地塞米松,8 mg/d(2 mg,q6h),，及留,2,日尿测,24h,尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第,7,日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。,1 2 3 4 5 6 7,血皮质醇,（基础）,血皮质醇,（小剂量抑制后）,血皮质醇,（大剂量抑制后）,24,小时尿,UFC2,天,DXM 2mg/d2,天,DXM 8mg/d2,天,24,小时尿,UFC2,天,24,小时尿,UFC2,天,基础 小剂量抑制后 大剂量抑制后,大小剂量地塞米松抑制试验结果分析,口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值,50,以下称为可被抑制,小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症,大剂量地塞米松抑制试验,不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位,ACTH,综合征,可被抑制：,Cushing,病,不同病因,Cushing,综合症鉴别,Cushing,病,异位,ACTH,综合征,肾上腺皮质癌,肾上腺皮质瘤,大地米,能被抑制,不能被抑制,不能被抑制,不能被抑制,血,ACTH,升高,明显增高,降低,降低,肾上腺,CT,双侧肾上腺增大,双侧肾上腺增大,肿瘤,肿瘤,垂体,MR,微腺瘤、大腺瘤,无,无,无,不同病因,Cushing,综合症,-,影像学,肾上腺,B,超,肾上腺,CT,肾上腺,MRI,放射性核素扫描,影像定位,肾上腺,CT,示右肾上腺腺瘤,肾上腺,CT,示右肾上腺增生,肾上腺,MR,示,肾上腺增生,131I-MIBG,肾上腺,ECT,显像,右肾上腺瘤,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织,持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱,10%,规则：,10%,在肾上腺外,10%,呈恶性,10%,为家族性,10%,出现于儿童,10%,瘤体在双侧,10%,为多发性,嗜铬细胞瘤的临床特点,阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重,高血压与低血压交替发生,伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症,体型多消瘦,CT,显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径,3,5cm,以上,6H,表现：,Hypertension(,高血压,)Headache(,头痛,),Heart consciousness(,心悸,)Hypermetabolism(,高代谢状态,),Hyperglycemia(,高血糖,)Hyperhidrosis(,多汗,),嗜铬细胞瘤重点筛查人群：,高血压的年轻人,高血压患者合并,非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；,无法解释的体重下降,癫痫发作,直立性低血压,无法解释的休克,嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史,高血糖,心肌病变,血压显著不稳定,嗜铬细胞瘤家族史,在以下情况下休克或血压升高,麻醉或外科手术诱导期,分娩,有创检查过程,抗高血压药物,肾上腺肿物的放射性证据,嗜铬细胞瘤的相关检查,24,小时尿,VMA,2,次,血、尿甲氧基肾上腺素,(MN),、甲氧基去甲肾上腺素,(NMN),发作期间,2,小时尿,VMA/Cr,比值,胰高糖素激发试验,立其丁阻滞试验,正常人,24 h,尿,VMA,：,9.6,49.5 mol,嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限,2,倍以上,24,小时尿,VMA,嗜铬细胞瘤影像学检查,肾上腺,B,超：肿瘤,1cm,者，检出阳性率较高,肾上腺,CT,：,90%,肿瘤可定位,MRI,：可检出,1,2cm,肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况,131,I-MIBG,造影：,131,I,间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤,PET-CT,腹部,CT,显示腹后壁有一肿物,同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位,前后位,后前位,手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤,睡眠呼吸暂停综合征,该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS,激活，氧化应激增加等导致血压升高,OSAS,患者约半数伴有高血压,睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现,确定诊断需做睡眠呼吸监测,61,如何筛查继发性高血压？,62,继发性高血压相关病史,家族史,发病的时间,血压的水平,高血压的类型（持续,/,阵发）,发生高血压的时间,夜尿增多,/,周期性麻痹,多汗、心悸、面色苍白史,肾脏病史,贫血,药物治疗反应,甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史,月经,/,发育史,63,继发性高血压相关体格检查,立卧位血压,四肢脉搏、血压,体形、面容、面色及末梢温度,皮肤、毛发、毛细血管,血管杂音,心率及心脏杂音,腱反射,第二性征,眼底检查,面,/,下肢浮肿,强 调,血压难以控制者均应行,RASS,检查,+,肾上腺,CT,：,注意有无,NSAIDS/,避孕药,/,甘草,/,皮质激素，,FK506,等用药史；,注意有无睡眠呼吸暂停。,建议查甲功；肥胖者应查皮质醇；,建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺,64,影响,RAS,系统的药物和激素,许多药物可以影响,RAS,系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素,以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：,停用,6,周,:,安体舒通（拮抗醛固酮作用,),雌二醇,(,拟盐皮质激素样作用,),65,66,停用,2,周,:,噻嗪类利尿剂,(,引起低钾而影响醛固酮合成,),吲哚美辛,赛庚啶,(,阻断血清素,干扰,ACTH),停用,1,周,:,ACEI,及钙拮抗剂,(,减少醛固酮合成,升高血钾,),拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂,(,减少血浆肾素活性,),小结,继发性高血压是我们经常要面临的临床问题,我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查,要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除,这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗,谢 谢！,