现代医学发展与小儿麻醉模式变化-金华.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,提要,麻醉及小儿麻醉发展历史,社会发展对小儿麻醉的要求和现代医学发展对小儿麻醉的影响,我们要做的事,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,一、麻醉及小儿麻醉发展历史,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,我国最早的麻醉医生华佗（公元141-203）麻沸散,此外，催眠、酒精、放血、冷冻、压迫神经干等也用于麻醉,华佗（公元141203年）,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,古代麻醉,William Morton and the Fist Successful Demonstration of Anaesthesia,1846,年,10,月,16,日，,William,T.G.Morton,公开演示乙醚麻醉切除下颌部肿瘤,近代麻醉学的开端,。,后来发现，将乙醚倒在手帕或小布块上吸入给药是一种很实用,婴幼儿,麻醉方法。,随着对乙醚的了解及熟悉，连续吸入给药逐步得以应用,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,Philip Ayre T 管示意图,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,19251940,年,环丙烷,CO2,来回吸收灌装置,Philip,Ayre,T,管的相继问世,使,小儿麻醉,得到快速发展,Jackson Rees,系统,(,英国利物浦儿童医院,),改良,Ayre,-T,管,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,“T”型管系列回路,Mapleson系列回路和Bain回路,优点：,无活瓣，低阻力,低压缩容积,可迅速改变麻醉深度,缺点：,高流量FGF,（23倍通气量）热,量和湿度丧失,麻醉气体浪费，工作环境污染,PetCO2监测不准确,近年少用,T型管系列回路,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,1942,年,Griffith,和,Mitchell,首先使用右筒箭毒碱,完全控制呼吸。,小儿麻醉,北美第一本专业书籍（,1948,年）,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,此阶段，,小儿麻醉,最突出的进步是通过气管插管（,1951,年）来控制气道。,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,1956,年，,氟烷,在英国应用于临床，取代其他吸入麻醉药，开创麻醉新纪元。此后，氟烷一直享有在小儿麻醉独特的地位近,50,年，直到出现七氟烷,术中监测，如血压、体温、呼吸、心率、失血量等逐渐进入手术室。,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,降温技术,-1955,年国外第一例体外循环,-1956,年我国李杏芳教授首先应用低温麻醉技术施行腹主动脉手术，翌年于低温下施行首例心内直视术,控制性降压,-1955,年,Sheila Anderson,第一次用于小儿,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,儿童输液,（,4-2-1,）,法则（,1957,年,Holliday and,Segar,）,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,抗生素,暖箱,Apgar,评分,PICU,（,1955,年，,瑞典哥德堡）,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,Virginia Apgar,（1909-1974）,Apgar Score,麻醉管理更加精确,呼吸回路吸气管和呼气管同轴并排,监测Doppler 超声、经皮动脉血氧饱和度、术中血气分析、血糖、血红蛋白、电解质等,气道管理经鼻气管插管（1977年）、纤支镜（1972年）,术后监护及复苏,术后监测-PACU,心肺复苏-使用呼吸兴奋剂和俯伏按压法（Schafer法）,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,1960年代1980年代,教育与科研,培训,-1977,年，第一个小儿麻醉住院医师培训鉴定中心（美国）,学术交流,-1962,年首届国际小儿麻醉年会,1985,年首届国内小儿麻醉年会,科学研究,-,各种通气装置、新药的问世、,ED,95,、,MAC,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,各种麻醉监护普遍用于临床，麻醉方法不断改进。,新型吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚,更多肌松药：卡肌宁、万可松、爱可松,静脉麻醉药：异丙酚、咪唑安定、依托咪酯,各种小儿腔镜手术麻醉的开展,术后镇痛及急慢性疼痛的治疗,小儿麻醉学会（,Society for,Paediatic,Anesthesia,，,SPA,）,-1986,年，美国,小儿麻醉年会,-1987,年,Paediatic,Anesthesia,杂志,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,1980年代以后,在1984年以前，全国各地儿童医院的小儿麻醉专科从业人员很少,小儿麻醉专著少得可怜,小儿麻醉手册张金哲主编,实用小儿麻醉学Claude Saint等主编、胡同增与金熊元等翻译,麻醉设备：没有适合小儿使用的麻醉机、呼吸机和辅助设施,临床监测：听诊器和普通的水银柱血压计,麻醉药,外科技术,我国小儿麻醉的历史与发展,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,我国小儿麻醉学术组织的形成与发展,1984年成立了“全国小儿麻醉学组”，金士翱教授担任组长，三届小儿麻醉学术讨论会（南昌1985、成都1988、武汉1993）,新一届学组，吴新民教授担任组长，第四届全国小儿麻醉学术会议（天津2008），第五届全国小儿麻醉学术会议暨首届中美麻醉学术交流会（温州2009），第六届全国小儿麻醉学术会议（开封2010）,换届，连庆泉担任组长，2011全国小儿麻醉学术会议暨第二届中美麻醉学术交流会（海南三亚）；2012全国小儿麻醉学术会议（江苏南京）,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,“老三样”,医疗模式的变化,麻醉管理和技术的进步,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,二、当代小儿麻醉的挑战,手术患儿低龄化,外科手术及诊断技术的微创化、精细化和腔镜技术的广泛应用,日间手术和快通道手术,舒适化医疗手术室外镇静、镇痛和麻醉,麻醉学向围术期医学的转变,社会大众对医疗期望值的日益增高,目前的医患关系和媒体的推波助澜,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,医疗模式的变化,怎样让患儿安静的进入手术室？,术前访视与患儿沟通交流的技巧,适宜的术前环境,麻醉诱导的方法和途径,给药途径选择次序：口服吸入静脉肌注,药物：咪达唑仑氯胺酮阿托品口服,七氟烷吸入,右美托咪定滴鼻,异丙酚、氯胺酮静注,父母陪同诱导和复苏,小儿,麻醉诱导的人性化和舒适化,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,麻醉模式的变化,我国氯胺酮广泛使用的历史原因,氯胺酮麻醉造成的问题：,苏醒延迟,气道管理,肌注给药,预防措施：,在短小手术不要用大剂量氯胺酮，肌注,mg/Kg,，一般,-2mg/Kg,提倡口服或静脉途径给药，肌注不是首选,术中不应该反复给药，以免造成药物蓄积，清醒延迟,氯胺酮可引起呼吸抑制，用药后应密切观察，患儿不应脱离麻醉医师的视野,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,氯胺酮麻醉小儿麻醉,其他小儿麻醉安全问题,小婴儿少用或不用,长效阿片类药,，而辅以瑞芬太尼短效阿片类药物,许多外科小手术就不一定要使用,肌肉松弛剂,，用中、短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗,提倡,吸入麻醉,或,短效的静脉麻醉药,麻醉中气道应在可控状态：,气管插管、喉罩、面罩,自主呼吸还是控制呼吸,所有的患儿,都要应在麻醉后密切观察，,完全彻底清醒（啼哭）后,才可送出,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,术前合理禁饮禁食,小儿麻醉前禁饮禁食时间（2-4-6法则）,年龄,水及清饮料,牛奶及固体食物,新生儿,2,4,1m6m,4,4,6m3y,6,6,3y,8,8,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,观念的转变,对新生儿疼痛感知的认识,对小儿麻醉风险的认识,对手中监测重要性的认识,对麻醉质量和安全的认识,对术中保暖重要性的认识,精确麻醉的概念,麻醉对神经发育和认知的影响,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,麻醉管理和技术的进步,麻醉技术的发展,麻醉诱导人性化、舒适化,气道管理困难气道的处理；,麻醉可视化可视喉镜、超声技术,外周神经阻滞神经刺激器定位、超声引导、连续置管,椎管内麻醉在小儿麻醉的再应用,静脉麻醉和TCI技术,术后镇痛,疼痛诊疗慢性疼痛和癌性疼痛的治疗,门诊诊疗的镇静和镇痛巨大的潜在市场,血液保护和节约用血,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,国产HC视频喉镜,台州瀚创医疗器械科技有限公司,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,新型麻醉药问世,吸入麻醉药：七氟醚、地氟醚,静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑仑、右美托咪定,阿片类镇痛药：阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼,肌松药：顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵、美库氯铵,其他镇痛药,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,（四）监测技术的发展,监测技术的普及化,中心静脉穿刺置管,动脉穿刺,SpO,2,PetCO,2,体温监测,气道压力、潮气量、通气量,麻醉深度的监测,脑电双频指数（bispectral in-dex，BIS）,听觉诱发电位指数（auditory evoked potential in-dex，AEP index）,麻醉熵（entropy）指数,Narcotrend指数,同时连续、无创测量HbCO，高铁血红蛋白，氧合血红蛋白，以及总Hb,近年来获得多项麻醉学与危重医学领域大奖,美国Masimo公司,连续无创血红蛋白浓度监测,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,Transesophageal Echocardiography(TEE),温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,PiCCO技术,PiCCO,技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,注射,t,T,P,t,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,明确小儿麻醉的定位,我国孩子的特殊性,中国社会对小儿的关注度、期望值远高于其他国家,“望子成龙，望女成凤”，目前的教育体 制，攀比心理，“最苦不能苦孩子”，“不能让孩子输在起跑线上”,只生一个孩子的政策，溺爱孩子,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,三、我们能做些什么？,我国小儿麻醉的现状,小儿手术病人“广而散”,专科小儿麻醉医师的严重缺乏,儿童专科医院麻醉科的地位（包括学术地 位和社会地位）不高（在医院内、在行业中）,麻醉的安全性、质量令人担忧,转变观念,小儿麻醉的专科化：由专科小儿麻醉医师实施小儿麻醉，尤其,3岁的小儿,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,麻醉新方法、新技术的探讨与开展,低流量（0.5-1L/min）和极低流量（0.250.5L/min）紧 闭吸入麻醉技术,静脉靶控输注（TCI）技术,快通道麻醉技术,可视麻醉技术：超声引导下区域阻滞动静脉穿刺、可视 喉镜,。,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,深入开展基础和临床研究,各种新药，新的麻醉、监护、治疗方法的临床 和实验研究,麻醉药对小儿认知、发育行为学的影响,危重病医学及疼痛的研究,基础研究，如药理学、药代学、毒理学 和麻醉原理等,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,临床多中心研究,麻醉对小儿神经心理及行为发育的影响前瞻性多中心研究：9家单位参加,小儿美维松间断静脉给药的药效学多中心前瞻性临床研究4家单位参加,小儿瑞芬太尼复合的临床多中心研究10家单位参加,准备做的：,1、患儿入院时和入手术室时术前检查的差异调查；,2、小儿麻醉诱导的现状调查,3、小儿术后镇痛的现状调查,4、基层医院氯胺酮使用情况调查,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,重视人才培养，加强学科建设,加强专业人员的培训与学习，提高专业人员素质,加强学术交流与合作,加强学科建设，完善相关规章制度及临床规范,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,“群安计划”,人员培训（重点工作）,在职人员和小儿麻醉专科医师（fellow）培训,以16家已挂牌的“小儿麻醉培训基地”为基础，带动一些非基地的专科医院，对在职人员进行专科培训,初步目标：全国二级以上医院有一名以上的麻醉科医师得到培训，成为小儿麻醉医师,远期目标：期望能在4-5年左右时间将我国小儿麻醉从业人员的专科化培养制度化，8-10年时间完成全部原在岗从业人员的培训任务。以后过渡到一岁以内的患儿要有受过培训的麻醉医师实施麻醉,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,学会要求：,各地,二乙及以上,级别的综合性医院和有小儿麻醉业务的专科医院,至少有一名,小儿麻醉的专科医师,培训对象：为已完成3年麻醉住院医师培训或高年住院及以上具有麻醉执业医师资格的麻醉科医师,培训时间为,3个月以上,，培训期间必须完成1-7岁小儿麻醉200例以上，其中气管插管全麻不少于50例；1岁以下小儿的麻醉50例以上，其中气管插管全麻不少于20例,培训为理论和实践相结合,培训结束后，由基地组织理论和技能考核，合格者报,中华医学会麻醉学分会,，由学会,发给培训结业证书,培训人员按进修性质办理培训手续，在培训期间的住宿费、交通费等回原单位报销，培训基地免收培训费,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,16家小儿麻醉培训基地培训任务区域划分,北京儿童医院：北京、天津、内蒙、河北、山西,上海新华医院：上海、山东、全国,上海儿童医学中心：上海、安徽北、全国,温州医学院附属第二医院：浙江、江西、全国,中国医科大学盛京医院：辽宁、吉林、黑龙江,四川大学华西医院：四川、西藏、云南、新疆,华中科技大学附属协和医院：湖北、全国,华中科技大学附属同济医院：湖北、全国,武汉市妇女儿童医疗保健中心：湖北、陕西,重庆医科大学附属儿童医院：重庆、贵州、青海、宁夏、甘肃,湖南省儿童医院：湖南,郑州大学第三附属医院：河南,广州市妇女儿童医疗中心：广东、广西、海南,浙江大学儿童医院：浙江、安徽南、全国,南京市儿童医院：江苏,福建省泉州市儿童医院：福建,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,“腾飞计划”、“国交计划”与“华联计划”,培养学科的高端人才，积极开展对外交流工作，充分发挥美国华人麻醉医生作用,国外：,与美国、德国一些顶级儿童医院建立医师培训、科研合作等。如美国波士顿儿童医院、费城儿童医院、辛辛那提儿童医院等,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,辛辛那提儿童医院合作交流计划：,科主任或高年资医师分批短期访问学习1-3个月，一批2人，经费中方负担，计划化2-3年时间，使我国各省市小儿麻醉的骨干医院均得到培训的机会：已有多位医师赴行,年轻医师研究能力培训，为期2年，在实验室做研究，在全国范围内选拔各方面素质和英语能力好的医师：已有2位医师在美，1位8月赴行,Dr Dean Kurth教授、Junzheng Wu（吴军正）等3位医师来中国讲学、访问,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,组团参加国外的小儿麻醉会议,投稿、Poster、发言、专题报告等，能实质性地参会、交流；,2011年3月，7位中国医师组团参加美国小儿麻醉学术会议（圣地亚哥）,2012年10月（ASA前2天），计划组团参加首届国际小儿麻醉会议（华盛顿）,参观访问海外发达国家的儿童医院,2010年，参观美国费城儿童医院；2011年，参观美国辛辛那提儿童医院和芝加哥儿童医院,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,其他工作计划,“强基计划”,完善学会的组织架构,建议在各省市成立相应的小儿麻醉学组,请各省市主委支持！,“明身计划”,摸清小儿麻醉的基本家底,全国小儿麻醉数量、种类、方法等,麻醉科的现状、学科建设,专科小儿麻醉医生数量、组成、分布、素质、工作量,请大家支持！,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,“网驰计划”,建立小儿麻醉学组网站并维护，在中华麻醉在线上单独设立设立小儿麻醉专区,“建规计划”,完善现有并制定新的指南和专家共识,在已有的指南和专家共识基础上编写小儿麻醉指南的简捷版，并组织宣讲,编写新的一些小儿麻醉指南和专家共识：如小儿麻醉的诱导方法、小儿麻醉后复苏专家意见等,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,“冲天计划”,SCI论文、基金申报与大样本多中心的研究,“文管计划”,杂志与学会出版物的工作,小儿麻醉重点号：,中华医学杂志已做2期,中华麻醉学杂志今年做一期,还有临床麻醉学杂志、麻醉与监护论坛、国际麻醉与复苏杂志、上海医学、浙江医学等专业刊物,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,出版小儿麻醉著作,（2011年-2012年）,已出版：,当代小儿麻醉学,小儿麻醉学进展,主译：,实用小儿麻醉学,小儿疼痛治疗实用指南,麻醉相关的小儿遗传和代谢性疾病综合症,胎儿手术及介入治疗的麻醉,人卫社今年6-12月出版,副主译：,史密斯小儿麻醉学,国家级医学继续教育项目,“小儿麻醉理论和实践”和“产科麻醉和无痛分娩”,时间：2012年8月10-13日,举办单位：温州医学院附二院/育英儿童医院,地点：温州市龟湖饭店,日程：,10日下午产科病例讨论,11-12日上午薛张纲、黄宇光、姚尚龙、徐铭军、尹宁等讲座,12日下午小儿麻醉病例讨论,13日观摩,谢谢！,请给与小儿更多的温暖和支持！,温州医学院附属第二医院、育英儿童医院,