狂犬病的预防与控制.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狂犬病的预防与控制,江苏省疾病预防控制中心,狂犬病全球负担,人类狂犬病死亡,:55 000/year,亚洲总数,:,31 000(56%of total),10,人中有,9,人是农民,非洲总数,:,24 000(44%of total),4,人中有,3,人是农民,狂犬病总花费,:$5.80,亿,亚洲,总数,:$5.60,亿,(96,5%),非洲总数,:$0.2,亿,(3.5%),狂犬病的特征和历史,狂犬病又称恐水症，是由病毒所致的急性传染病，人被病兽咬伤而感染，多见于狗、猫、狼等肉食动物。狂犬病主要临床表现为兴奋、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。当今病死率最高的疾病就是狂犬病。狂犬病一旦发作，在症状出现后病死率几乎是,100%。,狂犬病,致病机理,被动物咬伤而感染病毒,病毒在伤口周围,肌肉细胞,中复制,通过肌肉周围,神经末梢,进入神经系统,在神经系统中,向心性移动,进入大脑细胞引起,全脑炎,通过周围神经进入,分泌腺,体：,在唾液中分离到病毒,每小时移,动,1-3,毫米,狂犬病毒归属于弹状病毒科的狂犬病毒属，形态呈子弹状。,狂犬病毒为不分阶段的单股负链,RNA,病毒（,12kb,）。基因组中,91,的核苷酸参与编码结构蛋白，由,N,、,NS,、,M,、,G,和,L,基因组成，分别编码核蛋白、磷蛋白、基质蛋白、糖蛋白和,RNA,多聚酶。,狂犬病毒,A,唾液腺中的狂犬病毒,B,细胞培养的狂犬病毒,C,狂犬病毒的结果模式图,狂犬病毒属的系统发生关系图,目前已发现的弹状病毒科狂犬病毒属的种类,狂犬病毒属,宿 主,范 围,人间病例,发展史,狂犬病毒,肉食动物（野生以及家养的犬科动物、,mustelids,、类猫科动物）小型翼手目动物（食虫和食虫类蝙蝠,）,除了少数岛国、澳大利亚以及南极洲没有，全世界流行,每年,25000,例病例,自古有之，,1804,年,Zinke,记载过狂犬病能通过唾液从病犬传播至正常犬；,19,世纪,80,年代,Pasteur,采用连续传代与干燥减毒并接种人和动；,1903,年,Negri,利用显微镜检测神经细胞内的特征性包涵体；,20,世纪,50,年代建立免疫荧光法检测狂犬病毒抗原。,拉各斯蝙蝠病毒,大多数小型翼手目动物（果蝠），但只有少数病毒株,尼日利亚、南非、津巴布韦、中非共合国、塞内加尔、埃塞俄比亚,未有报道,于,1956,年从尼日利亚拉各斯岛上的果蝠（,Eidolon helvum,）脑中分离到，直到,1970,年才明确其特征。尽管第一株病毒分离自外观健康的蝙蝠，但最近更多的标本来自表现出脑炎症状的动物。至今已鉴定出,10,例，包括,3,例起初被诊断为狂犬病的家养动物，但因较弱的免疫荧光而怀疑不是狂犬病毒，后来通过单克隆抗体或碱基测序分析鉴定确认。狂犬病疫苗对其有轻微的交叉保护作用。,莫可拉原型株,可能是食虫类或啮齿类，但只有少数病毒株,尼日利亚、南非、喀麦隆、津巴布韦、中非共和国、埃塞俄比亚,两例：,1969,年一非死亡病例；,1971,年一死亡病例,于,1968,年首次分离自尼日利亚靠近伊巴丹的莫可拉森林捕获的,Crocidura,鼠句鼠青，,1970,年明确其特征。用抗狂犬病毒试检测断莫可拉病毒类似于拉各斯蝙蝠病毒。至今已确诊,18,例，其中,10,例为家养动物，,1981-1982,年发生于津巴布韦的,7,例病例，促进了对啮齿类，特别是灌木丛中的沙鼠（,Tatera leucogater,）进行清学调查和抗莫卡拉病毒抗体的检测。狂犬病毒疫苗对其没有交叉保护作用。,杜文海格原型株,可能是食虫类蝙蝠，但至今仅从有,3,蝙蝠病毒株,南非、津巴布韦、几内亚,1970,年一例,最先发现于南非的比勒陀利亚，一人被食肉性蝙蝠咬伤后死于狂犬病样脑炎，随后以死者的名字命名该病毒。尽管从脑组织检测发现了内基体，但免疫荧光阴性，认为该病毒可能不是狂犬病毒；后来经抗原和遗传分析该病毒才得以鉴定。目前已确诊,4,例，但在家养动物中没有发现。狂犬病疫苗对其有轻微的交叉保护作用。,欧洲蝙蝠狂犬病毒,型,食虫类蝙蝠（可能,Eptesicus serotinus,）,欧洲,1985,年一例确诊，,1977,年一例疑似,尽管早在,1954,年欧洲就有蝙蝠病例的报道，但直到,1985,年在丹麦和德国报道几百只蝙蝠感染以后，才开始鉴定该病毒。几乎所有病例都发生在常见的欧洲蝙蝠（,Eptesicus serotinus,）。家养动物中没有发现病例。狂犬病疫苗有轻微的交叉保护作用。,欧洲蝙蝠狂犬病毒,型,食虫类蝙蝠（可能有,Myotis dasycneme,，但至今只有少数病毒株）,欧洲,1985,年一例,首次从因狂犬病死于芬兰的瑞士蝙蝠生物学家，共,5,例被鉴定，几乎全部由,Myotis sp,引起。狂犬病疫苗对其有轻微的交叉保护作用。,澳大利亚蝙蝠狂犬病毒,食果和食虫类蝙蝠,澳大利亚,1996,与,98,年各一例,其与狂犬病毒有较高同源性。狂犬病疫苗与免疫球蛋白对其有交叉保护作用。,RABIES,RABIES,RABIES,RABIES,RABIES,DUVENHAGE,LAGOS BAT,MOKOLA,ABLV,EBLV-1,EBLV-2,RABIES,ARAVAN,KHUJAND,IRKUT,WCBV,?,不同型病毒的地理分布,狂犬病病毒的抵抗力,它对日光、干燥的抵抗力很弱，在,56,温度下，,30,分钟或在,100,温度下,2,分钟就可以使狂犬病完全灭活，但低温能较长久保存病毒,。,宿主与传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。,自然界中主要的易感动物是犬科与猫科及翼手类动物等。,野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。,在发展中国家，狂犬病的传染源,99,与病犬、猫及野生动物有关,家养动物中健康犬带毒率,4-10%,？可疑犬,10-30%,。,当感染狂犬病毒的动物咬伤人时，其唾液所含病毒经伤口进入人体，除咬伤外，抓伤及舔伤人后，病毒可从损伤粘膜处进入人体。,狂犬病的流行,目前在,167,个国家中仍有,87,个国家有狂犬病流行，流行区域以亚洲、非洲和拉丁美洲为主。其中,98,在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。人群对狂犬病有普遍易感性。被狂犬咬伤未做预防接种者有,10-70,的发病率，及时做全程狂犬病疫苗接种者发病率可降到,1,以下。由于儿童缺乏自我保护能力，被咬伤的机会多，发病率相对高于成人。,狂犬病的传播,狂犬病是一种死亡率极高的人畜共患传染病。它可以通过狗与狗、狗与其他牲畜及野生动物、狗与人相互传播。有关资料显示，我国目前年消耗狂犬病疫苗,700,余万份，超过了世界其他国家用量的总和。,发病动物的症状,狂犬病毒侵入动物体内后，经过15-50天的潜伏期后开始发作，患犬性情反常，神经过敏，口中常流出大量唾液，唾液中含有大量狂犬病毒。两三天后，耳朵耷拉，尾巴下垂，坐立不安，叫声低哑，对人或禽畜具有较强的攻击性。如果被其咬伤、抓伤或触及其唾液就有可能染上狂犬病,。,肇祸动物的观察,肇祸动物经,10,天观察仍保持健康，可停止注射狂犬疫苗的做法曾经在不少地区执行。但在我国狂犬病流行区己发现一些外观健康的动物咬伤人后，人发生狂犬病死亡，但动物却末见任何症状。因此只要是可疑动物咬伤则应严格按要求使用狂犬疫苗和抗血清,/,抗狂犬免疫球蛋白,。,目前中国犬狂犬病的防治情况,中国饲养宠物犬和看家护院犬数量不断增加,地犬的免疫密度表现为参差不齐，从全国情况看动物狂犬病的免疫密度还不够理想。,从疫苗供应上看，全国使用的狂犬病疫苗有国内国外近二十个厂家的几十个品种，其中包括单苗、二联苗、五联苗、六联苗、七联苗，而,其中的大部分产品没有国家的正式批准文号。,目前对犬接种没有质量保证狂犬疫苗，是有利还是有害？,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病没有自然免疫力,受,疯动物咬伤抓伤后的发病率为,10-,70%,伤口的正确处理,高效狂犬疫苗的使用,抗血清,/,抗狂犬免疫球蛋白,的使用,可使发病率降到,1%以下,狂犬病的潜伏期,咬伤后，病毒沿外周神经轴以,1-3,mm,小时,的速度向中枢神经移动。狂犬病毒在人体内的潜伏期一般在,3060,天之间，最短,10,天，最长可达一年，甚至,5,年以上。潜伏期长短，取决于伤口的深浅、部位以及病毒的感染量大小。如伤口较深，又接近脊髓或头部，病毒的感染量大，则潜伏期就短。儿童比成人的潜伏期短,。,狂犬病是否有短暂的病毒血症,?,暴露后免疫者其潜伏期较短的原因何在？,疫苗效价偏低，接种后有可能出现早死现象,。,狂犬病临床表现,:,急性神经期,1),暴躁型,恐水症：任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。,恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。,2),麻痹型,上升对称性麻痹，伴随键反射减弱；多数暴躁型病例后期表现为麻痹。,狂犬病临床表现,:,昏迷和死亡,100%,死亡,“如果一个狂犬病人被治愈，这只能说明是诊断错了或病例未认真核实。”,现代,ICU,治疗可延长存活时间,但是,中华人民共和国国家标准,狂犬病诊断标准及处理原则,3.诊断标准,3.1 流行病学史,有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。,3.2 临床症状,3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、,刺痛或蚁走感，出现兴奋、烦躁、恐惧，对,外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。,3.2.2,“,恐水,”,症状拌交感神经兴奋性亢进（流涎、,多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪,或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。,中华人民共和国国家标准,狂犬病诊断标准及处理原则,3.3 实验室检查,免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽,洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病,病毒抗原阳性。,3.3.1 存活一周以上者做血清中和实验或补体结合实验检测抗,体。效价上升者，若曾接种过疫苗者，中和抗体效价需,超过,1：5000,。,3.3.2 死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光染色阳性或脑,组织内检到内基氏小体。,中华人民共和国国家标准,狂犬病诊断标准及处理原则,3.4 病例分类,3.4.1 临床诊断病例：具备条件3.1加3.2.1或3.2.2。,3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。,狂犬病临床诊断,动物咬伤,+,神经系统症状,可疑病例通过下列方法,确诊,：,狂犬病特异性抗原,在脑组织中存在,Negri,体（狂犬病病毒包涵体）,在脑组织或唾液中用细胞培养分离到病毒,死后诊断,Plotkin,S.A.Rabies.In Behrman M.E.:Nelson Textbook of Pediatrics,14th ed,WB Saunders,1993,p.833,儿童狂犬病特殊性,发病率高，,14,岁以下儿童占发病率的,60,以上。,由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶,。,儿童狂犬病特殊性,儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。,致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者，咬掉阴茎及睾丸者。,还有一些孩子虽未被咬伤，但被抓伤、舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置，未注射狂犬疫苗，也有发病的可能。,狂犬病的预防,狂犬病重在预防。首先是不养狗，少接触狗。养了狗的要定期给狗作检查、预防注射疫苗。其次，被病犬咬伤后，要迅速到防疫或医疗部门接受治疗，在医生指导下采取相应的防治措施。最有效的方法就是注射专用的狂犬病,减毒疫苗,。应该指出的是，注射一次狂犬病疫苗，有效期仅,6,个月，如果在,6,个月后又被病犬咬伤，还需再次注射狂犬病疫苗,。,狂犬病的预防策略,我国根据四川省预防狂犬病的经验，提出犬的,“,管、免、灭,”,的狂犬病预防策略。,近期，有关专家根据国内外控制狂犬病的成功经验，提出以,“,犬免疫与人暴露后免疫为主,”,的综合性预防策略。,没有一个国家或地区完全靠灭犬成功地控制狂犬病，但在局部高发地区（乡镇）通过灭犬在短期内可以奏效。,狂犬病的监测,人间疫情监测,:,病例个案监测,疫苗监测：质量监测，免疫原性与安全性,犬类伤暴露人群监测、伤人动物状况监测,动物带毒监测,迫切需要对狂犬病花费作更好评估,WHO,开展了发展重新对狂犬病在亚洲和非洲消耗的公共卫生和经济方面花费作估价的模型的工作,建立模型的主要参数是,每年被可能患有狂犬病的犬咬伤的发生率,接受暴露后治疗的概率（,P1,）,狂犬病检出率（,P2,）,中国狂犬病流行情况、存在问题,1950,年以前，各地均有狂犬病流行，疫情严重。,1956,年出现第一次流行高峰，年报告发病数为,1942,例，年病数在,100,2000,例之间。,六十年代狂犬病疫情相对稳定，较与五十年代相比，疫情下降明显，年发病数在,200,1400,的范围内波动，最高发病年份为,1339,，发病数为,1969,。,七十年代，狂犬病年发病数开始上升，由,1970,年的,1474,例上升到,1979,年的例,4308,例。,八十年代，我国狂犬病疫情处于持续高发状态，发病数在,4000 7000,范围波动，是建国后狂犬病流行最为严重的时期；最高发病年份为,1981,年，发病死亡,7037,例，病死数居各种传染病的首位。,九十年代初期，我国狂犬病年发病数下降显著。,1996,年发病数最少，由,1990,年的,3520,例下降到,159,例。但,1998,年后全国狂犬病发病人数开始持续快速上升,.,2002,年全国发病数与死亡数分别为,1122,、,1003,，比,1996,年分别增加了,7.06,与,6.35,倍，病死数再次居各种传染病的首位。,2003,年全国共报告狂犬病,2037,例，死亡,1980,例（注可能由于疫情报告的时间差异，以及死亡后没有及时统计报告上来等原因，使死亡数不等于发病数），与,2002,年同期相比分别增加了,70.11%,及,69.64%,；病死数占各种法定传染病死亡总数的,30.58%,，居所有传染病之首，严重危害我国人民的生命健康。,2003,年全国报告发病县区数为,429,个，其中,30,个县首次报告。江苏、浙江、安徽、福建、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南等省（区）的发病数分别比去年同期增长了,106.06%,、,175.00%,、,280.39%,、,33.33%,、,1300.00%,、,28.57%,、,325.17%,、,37.35%,、,21.60%,、,142.44%,、,333.33%,、,28.81%,、,44.44%,；流动人口中发病数也比去年同期增长了,38.71%,；老疫区江西省的发病数虽然有所下降。,1990-2003,年全国年狂犬病升降比,(%),19832003,年间中国狂犬病发病情况,?,2004,近年来狂犬病例增多的原因,1.,狗和家养宠物,(,猫,),的增多而大部分地区缺乏对动物的管理。犬和猫市场流通缺乏严格管理。,2.,暴露后没有注射疫苗或暴露后处理不当，疫苗没有合理应用,(,注射时间不及时，未全程免疫，注射部位不当，臀部,),。,3.,重咬伤者很少合并注射抗血清，或抗血清没有正确应用,(,未作局部浸润注射,),。,4.,疫苗效价未达规定要求,(2.5IU/,剂,),(,出厂前或出厂后运输保存不当,),“,三管齐下,”,：,局部伤口处理,抗狂犬病血清,狂犬病疫苗,暴露后,处理,WHO：,咬伤程度的分级和处理意见,级别 状态 处理意见,I,级 触摸动物,被动物舔及完好 一般不需处理,的皮肤,II,级 无流血的皮肤咬伤、抓伤，应接种狂犬疫苗,破损的皮肤,III,级 一处或多处皮肤被穿透性 应接种狂犬疫苗、,咬伤或被抓伤出血,唾液 抗血清或免疫球蛋白质,污染粘膜,在上述原则下,对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗 剂量加倍,WHO：,对暴露后的处理原则,III,度咬伤必须按下法处理,1.立即彻底清洁、处理局部伤口,2.立即注射马或人的抗狂犬免疫球蛋白,3.立即注射狂犬疫苗,注意：,该处理程序无任何禁忌征,由于潜伏期长，即使咬伤后数月的病人也,应与被刚咬伤者一样同法处理,伤口的局部处理,急救处理:,化学和物理方法是清除狂犬病毒的最好方法,1.立即用清水、肥皂水、去污剂彻底冲洗伤口；,2.再用,70%,的乙醇或碘酊涂擦伤口；,3.抗狂犬病血清或免疫球蛋白作伤口周围浸润注射；,4.要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免,疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；,5.需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处,理后再进行。,疫苗加免疫球蛋白联合免疫,强调：,不同部位两种制品同时接种,避免：,先用免疫球蛋白或抗血清后用疫苗。,可以：,在疫苗接种,72,小时内可以用免疫球蛋白或抗血清；一般认为在疫苗接种,7,天内用免疫球蛋白或抗血清仍然有效,狂犬疫苗加免疫球蛋白,暴露后狂犬病的治疗:,疫苗加免疫球蛋白联合免疫是最好的特异的治疗方法,人源的免疫球蛋白剂量为,20,iu,/,公斤体重,异源马抗狂犬血清的剂量为,40,iu,/,公斤体重,抗血清或免疫球蛋白要尽可能浸润注射于伤口周围,注：异源马抗狂犬血清使用前必须作过敏试验,抗狂犬病血清的,使用原理,抗狂犬病,血清的使用,(ERIG),马抗狂犬病血清,每次注射剂量为,40,IU/kg,人体重,在伤口周围及深部作,浸润注射,若按计算出的总量还不足以注射入所有的伤口，,可用无菌生理盐水稀释,2-3,倍后使用,剩余抗血清应在远离疫苗注射部位进行肌肉注射,狂犬疫苗的应用,一、狂犬疫苗的种类,二、狂犬疫苗的接种程序,暴露前程序,暴露后程序,其它免疫程序,狂犬疫苗的种类,WHO,推荐的,狂犬疫苗,PVRV,纯化,Vero,细胞疫苗,HDCV,人二倍体细胞培养疫苗,PCEC,鸡胚细胞,培养疫苗,PDEV 纯化鸭,胚疫苗,我国生产的狂犬疫苗,PHKC,地鼠肾,细胞培养疫苗,PVRV,纯化,Vero,细胞疫苗,人二倍体细胞疫苗,鸡胚细胞纯化疫苗,Vero,细胞纯化疫苗,细胞线人二倍体细胞线 原代鸡胚成纤维细胞,Vero,猴肾传代细胞,潜在的过敏原新霉素 150,mg/ml,新霉素 2,ng/ml,链霉素,人白蛋白 100,mg/ml,卵蛋白,3 ng/ml,新霉素,人白蛋白 0.3,g/ml,人白蛋白 50,mg/ml,稳定剂人白蛋白 加工过的明胶人白蛋白,其他赋形剂酚红 20,mg/ml,无麦芽糖,防腐剂无 无,无,纯化离心 区带离心区带离心,剂型,冻干-1,ml,冻干-1,ml,冻干-0.5,ml,副反应常见局部和全身反应 常见局部和全身反应常见局部和全身反应,加强注射患者多于 未见,III,类超敏反应的报道未见,III,类超敏反应的报道,6%会出现,III,类超敏反应,WHO,推荐.是 是,是,FDA,批准,是 是,不,狂犬病疫苗比较,CTN,株与,aG,株病毒培养液的滴度及其疫苗的效力比较,毒种,批号,病毒滴度,（,LogLD,50,/ml),效 价（,IU/ml,）,原苗,纯化苗,aG,991201,5.39,1.94,3.77,991202,6.06,2.61,4.76,991203,5.91,2.55,5.85,平均,5.97,2.37,4.79,CTN-LS-HK,991201,6.18,2.50,6.11,991202,6.44,3.06,6.25,991203,6.32,2.86,6.55,平均,6.31,2.81,6.30,CTN,株与,aG,株疫苗免疫豚鼠的血清抗体比较,毒种,疫苗批号,豚鼠号,抗体效价（,IU/ml),免前,免后,CTN-LS-HK,991201,1,0.1,7.01,2,0.1,5.44,3,0.1,7.01,991203,1,0.1,7.01,2,0.1,7.01,3,0.1,5.70,平均,0.1,6.53,aG,991202,1,0.1,4.32,2,0.1,3.94,3,0.1,3.43,991203,1,0.1,4.13,2,0.1,3.94,3,0.1,4.84,平均,0.1,4.10,CTN-1,株,Vero,细胞狂犬病疫苗对国内街毒株（,SBD07,）的保护效果,组别,攻击方法,结果,活存数,/,试验数,(,活存率,),试验组,疫苗原液,ic,10/10(100%),疫苗,1:5,ic,9/9(100%),疫苗原液,im,10/10(100%),疫苗,1:5,im,10/10(100%),对照组,未免疫,ic,1/9(11.1%),未免疫,im,1/10(10%),注：,12,14g,小鼠腹腔,0.5ml,免疫,2,次，间隔一周，,14,天后攻击,ic,脑内,im,肌内,CTN-1,株,Vero,细胞疫苗人体中和抗体应答,观察次数 生产厂 剂型 人数（接种量）抗体滴度,GMT,（,IU/ml,）阳转率,接种前 接种后,%,1 A,无佐剂，冻干,32,（,0.5ml,）,0.1 15.4 100%,国外对照 无佐剂，冻干,34,（,0.5ml,）,0.1 12.4 100%,2 B,佐剂，液体,33,（,1ml,）,0.1 10.5 100%,B,佐剂，液体,33,（,0.5ml,）,0.1 6.0 100%,国外对照 无佐剂，冻干,30(0.5ml,）,0.1 10.0 100%,3 C,佐剂，液体,31,（,1ml,）,0.04 11.89 100%,C,佐剂，液体,31,（,0.5ml,）,0.04 9.62 100%,国外对照 无佐剂，冻干,30,（,0.5ml,）,0.04 10.09 100%,狂犬疫苗的接种程序,1.,暴露前免疫程序,标准免疫程序,0 7 28天,0 28 56天,暴露后免疫程序,标准免疫程序,0 3 7 14 28,标准加强免疫程序,0 3 7 14 28 90,首剂加倍程序,2 1 1,皮内多点免疫程序,8 4 1 1,2 2 2 0 1 1,首次剂量需要加倍的病例,在注射疫苗前一天或更早一些时间内注射过免疫球蛋白或抗血清的慢性病人，如肝硬化、结核病等,先天性或获得性免疫缺陷病人,接受免疫抑制剂治疗的病人包括抗疟疾药物,老年人,于暴露后,48,小时或更长时间后才注射狂犬疫苗,对曾经接种过狂犬疫苗的一般 患者再需接种疫苗的意见,在,1,年内接种过全程有效疫苗，被可疑疯动物咬伤者，应于,0,和,3,天各接种一剂疫苗。,在,1,年前接种过全程疫苗，被可疑疯动物咬伤者，则应接种全程疫苗。,在,3,年内接种过全程疫苗，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应于,0,和,3 天,各接种一剂疫苗。,接种过全程有效疫苗，并且进行过加强免疫但超过,3,年，被可疑疯动物咬伤者则应接种全程疫苗,。,狂犬病疫苗的,注射部位,成人：上臂三角肌,(,咬伤,部位对侧,),幼儿：大腿前外侧肌,绝对不应注射于臀部,疫苗和抗血清必须在不同部位注射，并使用不同的注射器,狂犬病疫苗暴露后 注射的特别注意点,狂犬疫苗的注射部位,特别强调一定要在,成人：上臂三角肌区,儿童：大腿内侧肌肉,绝对不应注射于臀部肌肉，一定要严格掌握,。,特殊病例,的处理方法,过敏患者,：,在使用抗组胺药的同时完成接种，避免激素类药,婴儿,：,相同疫苗，相同计量,老人,：,可接种后测抗体，必要时增加接种针次,免疫缺陷者,：,抗血清,+,抗体测定，必要时增加接种针次,孕妇,的处理方法,孕妇不是忌禁,咬伤后应及时接种疫苗,自然畸胎率,1,无临床致畸报道,在,100,死亡面前，任何其它危险因素暂可不记。,狂犬病疫苗的,抗体测定方法,WHO,认可的方法：,小鼠中和法(MNT ),快速,荧光灶抑制试验(RFFIT),保护性抗体标准：,WHO,：血清中和抗体,0.5 IU/ml,酶标法、乳胶凝集试验等只作参考,暴露前免疫,摘要志愿者（,n=312）,接受人二倍体细胞培养狂犬疫苗（,HDCV）,或纯化的,Vero,细胞培养狂犬疫苗（,PVRV），,剂量为两次注射疫苗（第0天和第28天）和三次注射疫苗（第0，7，28天）的免疫程序。在1年时，他们都接受了加强免疫。每年对每疗程及加强免疫后狂犬疫苗抗体的水平都进行检测，共进行了十年研究。结果表明三次注射疫苗的免疫程序要优于两次注射疫苗的免疫程序。,HDCV,和,PVRV,在三次注射疫苗程序中具有相同效果。在1年时的加强免疫导致长期血清阳性（滴度为0.5,IU/ml）。,加强免疫1年后的2周测定抗体以预测长期免疫性。好的回应者免疫持久性可维持10年。对于加强免疫策略在好的回应者和差的回应者中反应不同提出了一个方案,Evolution of the GMT(geometric mean titres IU/ml),Area at risk,Of rabies,Calling fro,Passive,Immunization,(RIGs),Safe area(active immunization,WHO seroconversion cut-off,GMT(IU/ml),0.5,30.,Strady A.et al.The Journal of Infectious Diseases 1998;177:1290-5,D42 D365 D379 Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 Y6 Y7 Y8 Y9 Y10,60,50,40,30,20,10,0,Booster,两种狂犬病疫苗不同免疫程序,暴露前免疫后的抗体演变,-,时间,HDCV2 HDCV3 PVRV2 PVRV3,人数,83,人,32,人,128,人,69,人,-,阳转率,%GMT,阳转率,%GMT,阳转率,%GMT,阳转率,%GMT,-,天,42 100.0 13.8 100.0 33.6 100.0 11.3 100.0 27.4,365*38.5 1.2 100.0 2.9 46.6 1.3 87.9 1.9,379100.0 46.0 100.0 54.1 100.0 24.0 100.0 50.6,-,注：,1,、,HDCV,，人二倍体细胞疫苗；,PVRV,，纯化,Vero,细胞疫苗；,2,和,3,示初免注射次数。,2,、*加强注射时间,研究者:,I.Vodopija-Croatia,疫苗接种数:,total 49,免疫程序:,1.0 ml i.m.,Zagreb 2-1-1,抗体检测方法:,RFFIT,0,7,14,21,28,90,0.1,1,10,100,GMT(,IU/ml),0,7,14,21,28,90,天,PCECV,HDCV,Vodopija et al.,Vaccine 4,p 245-247(1986),1.2,0.5,两种狂犬病疫苗不同免疫程序,暴露后免疫的抗体演变,暴露前免疫,D,0,D,7,D,28,Y,1,GMT(IU/ml),D28 D42 D365 D379 Y1 Y2 Y3 Y4 Y5,60,50,40,30,20,10,0,Evolution of the GMT,(geometric mean titres IU/ml),WHO seroconversion cut-off,0.5,接种程序,保护,万一被咬伤,避免暴露后治疗延误,舒适和安全,暴露后只需接种,2,针,(,免疫,5,年,).,不必注射,RIG,排除心理顾虑,暴露前免疫 的好处,暴露前免疫对防病效果如何？,目前没有暴露前免疫对防病效果的权威报道。,因狂犬病发生地区具有迁移性，暴露前免疫对防病效果的评价很困难。,暴露前免疫对个体有利，对群体可能不明显？,暴露前免疫会增加社会成本。,在得不到免疫球蛋白或抗血清的狂犬病高发地区，应提倡暴露前免疫。,狂犬疫苗的质量标准,物理检查,乳白色疏松体,PH,值,7.2 8.0,溶解时间,1 分钟,硫柳汞含量(,mg/ml),0.10,蛋白含量(%,g/g,),4-6,残余水份含量%(,g/g),3.0,殊余牛血清蛋白(,ng/,剂),50,灭活试验,小鼠应健在,狂犬疫苗的质量标准,残余,DNA,含量(,ng/,剂),10,渗透压（,mOsm/kg）,200,无菌试验,应无细菌生长,异常毒性试验 小鼠试验,小鼠应键在,体重增加,豚鼠试验,豚鼠应键在,体重增加,鉴别试验,同效力试验,效力试验 (,IU/,剂),2.5,热稳定试验(,IU/,剂),2.5,狂犬疫苗中添加剂安全性问题,人白蛋白:,目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60,10小时的专项病毒灭活,经验证该产品有可靠的安全性,国内外至今尚无使用该产品而感染,HIV,、,HBV,、,HCV,等报道。,狂犬疫苗中添加剂安全性问题,牛血清：,是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂,纯化过程中已基本去除，质量标准50,n g/,剂,最担心,疯牛病,（传染性海绵状脑病、,T S Es,）,WHO：,人及动物传染性海绵状脑病相关的医用或 其他制品的研讨会报告（1997.3）,Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform Encephalopathies,牛组织及体液的传染性分类,I,类 高度感染 脑脊髓（眼）,II,类 中度感染 脾脏、扁桃体、淋巴结、回肠、近端大,肠、脑脊液、脑垂体、肾上腺、（硬脑,膜、松果体、胎盘）,III,类 低感染性 周围神经、鼻黏膜、胸腺、骨髓、肝、,肺、胰腺,IV,类 无感染性 骨骼肌、心脏、乳腺、牛奶、血清、粪,便、肾脏、甲状腺、唾液腺、唾液、卵,巢、子宫、睾丸、附睾、胎儿组织、,（初乳、胆汁、骨骼、软骨组织、结缔,组织、毛发、皮肤、尿液）,我国狂犬病疫苗存在的问题,1,疫苗内含有,Al(OH),3,佐剂，对早期抗体的产生会有 影响。早期抗体（第,1014,天）的水平尚缺乏资料。,2,疫苗为液体型，其稳定性不如冻干型稳定，特别是在保存温度不恒定情况下。,3,疫苗免疫持久性不清，疫苗免疫（暴露前和暴露后）后不同时间的中和抗体动态尚缺乏试验数据。,谢谢,thank you,面对疾病决不妥协,