狂犬病的流行形势及应急处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狂犬病简介,狂犬病是人畜共患急性传染病,全球性疾病,病程短，病死率极高,临床,症状明显,狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神经系统引起的人畜共患急性传染病。人狂犬病因被感染狂犬病病毒的犬、猫、野生动物致伤而感染发病，潜伏期一般为,1-3,个月。临床特征为：伤口异常感、多汗、流涎、狂燥，怕水、怕声、怕光、怕风等。病程短，病死率极高（是人类病死率最高的急性传染病）。,病原学,狂犬病病,毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链,RNA,病毒，形似子弹；,含有,5,种蛋白，即糖蛋白（,G,）、核蛋白（,N,）、聚合酶（,L,）、磷蛋白（,NS,）和膜蛋白（,M,）。,感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。,狂犬病发病机理,发病机理分为三个阶段：,局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，数日后侵入周围神经；,从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达脊髓背根神经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等；,向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。,发病机理,迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难；,交感神经受累，唾液分泌和出汗增多；,迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：,在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,临床,分型、分期、分类,临床分型 狂躁型（脑炎型）麻痹型（哑型）,临床分期 潜伏期（,多数病例：,1个月3个月）,前驱期,兴奋期或痉挛期（急性神经症状）,麻痹期（昏迷和死亡期）,临床分类 临床诊断病例 确诊病例,潜伏期,狂犬病病毒经破损伤口或粘膜进入身体后到出现狂犬病症状前的这段时间称为潜伏期。人狂犬病潜伏期长短不一，一般为,13,个月，个别人可短至几天，长至,1,年以上。,影响潜伏期长短的因素,被咬伤口的部位（近头面部被咬伤者的潜伏期短于下肢咬伤者）；被咬伤的程度（伤口深者、多部位伤者潜伏期短）；年龄的大小（儿童比成人的潜伏期短）；感染病毒的数量和毒株的毒力；暴露后伤口是否进行了及时、正规的清创处理；暴露后是否进行了及时、系统的免疫预防注射；此外，暴露后的身体状况如患有严重的器质性疾病、外伤、受寒、过度劳累、情绪低落等均可缩短潜伏期而使疾病提前发生。,临床表现,典型病例分为三期：前驱期、兴奋期、麻痹期,前驱期：持续,2,4,日,低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。,约,50,80%,病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。,临床表现,兴奋期：持续,1,3,天,表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；,体温,40,以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；,因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清；,部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。,临床表现,麻痹期：一般持续,6,18,小时,痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累；,由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。,整个病程一般在,6,日以内，超过,10,日者极少见。,麻痹型（静型）狂犬病,除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（,dumb rabies,）,;,病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统；,无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状；,病程可长达,10,天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。,临床诊断病例,有流行病学史，并伴下列任一项者：,狂躁型：愈合的伤口或伤口周围有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，继之出现高度兴奋、恐水、恐风、阵发性咽肌痉挛、交感神经兴奋如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。,麻痹型：前驱期多为有高热、头痛、呕吐、伤口痛等，无恐惧、恐水、咽喉痉挛和吞咽困难等兴奋症状。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹开始与肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或全部肌肉瘫痪，咽喉及、声带麻痹而失音。,实验室诊断病例,临床诊断病例并伴下列任一项者：,直接荧光抗体法：检测患者唾液、脑脊液火颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用,RT-PCR,方法检测狂犬病毒核酸阳性。,细胞培养法：从患者唾液脑积液等标本中分离到狂犬病病毒。,脑组织检测：尸体脑组织标本，用直接荧光抗体法或酶联免疫吸附试验检测狂犬病毒核酸阳性、,RT-PCR,检测狂犬病毒核酸阳性、细胞培养法分离到狂犬病病毒。,病例标本可以送至中国疾控中心进行检测,流行概况,狂犬病在世界范围内广泛分布，几乎存在于所有大陆。,全球每年狂犬病死亡人数在2010年估计为26400至61000之间，死亡病例的绝大多数（84%）发生在农村地区。,狂犬病的疫情分布呈现经济相关性。欧美等发达国家，犬等家养动物狂犬病得到有效控制，蝙蝠等野生动物成为狂犬病主要传染源；发展中国家，犬等家养动物是狂犬病主要传染源。,流行概况,亚洲是全球狂犬病流行最为严重的地区，尤其是中亚和东南亚地区。亚洲狂犬病病例中有,75%,发生在农村，绝大多数是儿童和青少年。印度死亡数第一（约,2,万人），中国第二。平均每年上百万人因暴露于狂犬病接种疫苗。,非洲狂犬病的流行仅次于亚洲，每年约,2,万人死于狂犬病。,中国狂犬病流行情况,1996,年之后狂犬病报告病例呈上升趋势，,2007,年达最高点,(,3302,例,),，之后逐年下降直至,2013,年,(,1176,例,),。,2014,年,1-9,月报告,693,例，与,2013,年同期,(,853,例,),相比下降了,18.76%,，疫情继续呈现下降趋势。,中国狂犬病病例地理分布,2005-2012,年病例主要分布南方，病例数居前,5,位省份依次为广西,(,3003),、贵州,(,2668,),、广东,(,2345,),、湖南,(,2028,),和四川,(,1112,),，,5,省病例数占全国病例总数,58.04%,。,自,2007,年开始高发省区疫情下降，一些既往低发的西部和北部地区如陕西、内蒙和北京等疫情开始上升，狂犬病流行有从南向西北部扩散的趋势,狂犬病人群分布特征,性别年龄分布,男女之比,2.3,：,1,主要高发年龄：,5-9,岁、,55-59,岁,15,岁以下病例占全部病例的,20.13%,。,职业分布,农民、学生和散居儿童为主，分别占病例总数的,67.2%,、,13.9%,和,6.9%,，三者合计占全部病例的,87.9%,。,2005-2011,年全国狂犬病性别年龄分布,病例背景资料,共收集病例,711,例,广西,480,例,湖南,187,例,贵州,44,例。,暴露情况,伤人动物犬为主，其次是猫。,狂犬病暴露情况调查,中国狂犬病流行因素分析,犬只数量庞大，免疫率低,我国饲养的犬、猫数量大、分布广。近年来，农村地区饲养犬只看家护院更为普遍，犬只数量大大增加。,贫困人群暴露后得不到及时规范处理,缺乏狂犬病防治,知识,自我防护,意识,淡薄，不主动就诊和治疗；处置费用高，贫困人群,经济负担不起,；贫困偏远山区，处置门诊少而远，,得到治疗的可及性差,；村医或私人诊所等,不规范处置,。,传染来源增加,经济发展，生活方式改变；生态改善，野生动物种群恢复,动物狂犬病监测防控,需要完善加强,1973-2013,年,北京市狂犬病发病率及发病数分布,1989,年发病数最多，达到,29,例；,1994-2004,年无病例报告；,2012,年报告病例,13,例,流行趋势,1,、病例主要发生在农村地区,北京,19732007,年累计报告人狂犬病病例,195,例，其中远郊区县,153,例（,78.46%,）、近郊区,38,例（,19.49%,）、城区,4,例（,2.05%,）。分析原因可能与农村地区犬只数量不断增加其大多数犬的散养和未接种疫苗，从而扩大了狂犬病病毒在犬群中的散播范围有关。,流行趋势,2,、农民、学生和散居儿童为高发人群,北京,195,例狂犬病病例，农民占,52.84%,，学生和儿童占,34.74%,。,在农村地区，养犬现象十分普遍，居民被犬咬伤事件经常发生。许多居民均缺乏狂犬病防治知识，未重视咬伤后的伤口处理与狂犬病疫苗接种等预防措施，加上农村地区交通欠发达以及经济收入普遍低于城市等原因，都是影响狂犬病预防治疗的重要因素。,流行趋势,2,、农民、学生和散居儿童为高发人群,学生和散居儿童正处于喜欢与动物嬉戏打闹的年龄，但自身缺乏自我防护能力，因而容易被犬攻击。而被犬咬伤的儿童由于年幼认识不到潜在的危险，如果伤势不重，不会主动报告或者没有被父母和医护人员发现。这些因素可能造成学生和儿童成为狂犬病相对高发的人群。,流行趋势,3,、发病以夏秋季节为多,狂犬病全年均可发生，夏秋季报告的病例数明显高于其他季节，产生这种现象的原因是由于夏秋季节人和动物均外出活动增多，人与动物的接触机会随之增多。此外，夏秋季的气候暖和，居民衣着较其他季节要少。,4,、主要致伤动物是犬,监测资料显示，在调查病例中，,91%,是被犬所伤。,2014,年,1-10,月发病情况,共报告病例,4,例，比去年同期（,7,例）下降,42.86%,基本情况：病例中男性,3,例，女性,1,例；年龄,42-56,岁；全部为农民,致伤动物：,3,例流浪犬咬伤，,1,例致伤史不详,暴露后处置：无,潜伏期：,3,个月,-1,年,病例分布在房山、顺义、海淀、昌平各,1,例,2013,年北京市动物致伤情况,共接种狂犬病疫苗,153853,人次，比,2012,年下降,8.59%,。,月份：,5-8,月达高峰，,1,月、,12,月最低,人群：男女比例为,1.05:1,；主要年龄为,20-59,岁，占,71.34%,；,动物：犬为主占,81.19%,，其次是猫占,15.11%,35,2014,年,1-9,月北京市动物致伤情况,共接种狂犬病疫苗,116783,人次，比,2012,年（,119630,）下降,2.38%,。,区县：朝阳、海淀、昌平、丰台、大兴,月份：,5-8,月达高峰，,2,月最低,人群：男性,59508,人、女性,57275,人，男女比例为,1.04:1,；主要年龄为,20-29,岁和,40-49,岁，占,38.96%,；职业以职员为主。,伤口：手部致伤占,46.4%,，其次为下肢,37.4%,；,级伤,77457,人（,66.33%,），,级伤,38146,人（,32.66%,）。,动物：犬为主占,78.9%,，其中小型犬占,60.4%,，其次是猫占,16.5%,23.4%,的致伤者以前接种过疫苗，接种,5,针的占,91.5%,流行基本环节,传染源,绝大多数温血动物对狂犬病易感。,WHO,提示了一些高危动物：犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬、浣熊等。,在我国，约有,8595%,的病例是由犬感染的；其次是猫，占,4%,左右。,在北京主要是犬致伤，其次是猫。如被马、猪、猴子、鼠、金丝熊等其他动物咬伤，也应注射狂犬病疫苗。,流行基本环节,传染源,发达国家野生动物如狐狸、吸血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；,一般认为，动物发病前,5,天唾液中可含有病毒；,无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性；,传染源,不同时间和宿主来源的标本检测结果,蝙蝠狂犬病,-2012,年中国吉林证实了一例蝙蝠传播的人狂犬病病例,(,中,国第一例实验室确认的蝙蝠致伤人狂犬病例,PNTD),基本环节,传播途径,动物咬、抓伤（主要途径）,带毒犬的唾液舔舐伤口,宰杀病犬、剥皮、切割,气溶胶传播（蝙蝠）,人之间的传播（可能性极小）,组织（如角膜）和器官移植,病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口,1,、被猫、狗咬伤或抓伤，但没流血，是否需要注射疫苗？,只要表皮有损伤，不管是否出血，都应尽快清洗、消毒伤口，及时接种疫苗。,2,、如何判断表皮是不是有损伤？,初期伤口，如肉眼不能确定皮肤是否有破损时，可用酒精擦拭“伤口”，如果有痛感（针刺样），可能有损伤。,常见问题,基本环节,易感人群,普遍易感,无隐性感染者,发病与病毒量，伤口部位、程,度、处置，免疫等因素有关。,15岁以下儿童致伤机会较高,15岁以下发病率较高,疫情控制措施,1,、可疑或确诊病人应住院隔离治疗。,2,、可疑疯动物捕杀、焚毁。,3,、疯动物或狂犬病人的分泌物污染的食物、排泄物应用漂白粉或含氯制剂消毒后弃去。,4,、病人衣物、食具等煮沸或暴晒消毒。,5,、与病人同一条犬咬伤的其他人立即接种抗狂犬病血清及狂犬病疫苗。,6,、接触病人分泌物及捕杀疯动物人员应进行狂犬病疫苗接种。,经常性预防措施,1,、管理传染源（畜牧、公安）,2,、执行,北京市养犬管理规定加强健康犬管理。捕杀疯动物及被疯动物致伤的其它动物；严禁剖杀、,剥皮、出售和食用可疑动物；可疑动物尸体要焚烧。,3,、保护易感人群,4,、人狂犬病的预防（暴露前免疫、暴露后处置）,5,、宣传,暴露前免疫,定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种,接种对象高危人群,狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员；前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童,。,疫,苗组织培,养或鸡培纯化疫苗。符合国家药典（2.5IU/ml）,基础免疫,0、7、21（或28）天各接种1剂,加强免疫,持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体。,WHO,建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。,暴露前免疫,暴露分级和处置原则,分级,与宿主动物接触方式,暴露,程度,处置原则,I,级,1.,接触或喂养动物,2.,完好的皮肤被舔,无,确认病史可靠,则不需处置,II,级,1.,裸露的皮肤被轻咬,2.,无出血的轻微抓伤或擦伤,轻度,立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,III,级,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤,2.,破损皮肤被舔,3.,粘膜被动物体液污染,严重,立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）,暴露后处置,伤口处理,暴露后处置：,首次暴露：,疫苗接种,（预防性治疗）,被,动免疫制剂,再次暴露：,伤口处理,疫苗接种,伤口处置原则,及时、正确、彻底、越早越好,用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少,15,分钟,用,2-3%,碘酒或,75%,酒精涂擦伤口,冲洗和消毒后伤口处理一般伤口不缝合抱扎,(,特殊伤口除外）,必要时进行抗破伤风处理和使用抗生素药物,充分认识伤口处理的重要性,正确的伤口冲洗可减少,50%,以上的发病率,典型事例：欧洲最早记载的狂犬病发生于公元,900,年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了,20,人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有,14,人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这,14,人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的,6,人后来都死于狂犬病。,怎么样降低伤口内病毒含量,大量水充分冲洗伤口,15,分钟以上：靠水冲走大量表面病毒,肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）,杀病毒类的制剂,全国统一标准,达到最佳效果,最大限度降低医疗风险,工作原理,狂犬病暴露专用清洗设备,清洗床,狂犬病暴露专用清洗设备,使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。,自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险得以控制。,精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。,清洗液为专利配方无需配置。,使规范中,交替彻底,的清洗,15,分钟的标准能够强制的实行,壁挂式,清洗液和清水自动交替、完全符合规范要求，标准化、程序化,压力温度可调，体感舒适,自清洁自消毒,清洗过程自动记录、自动打印，有效防范法律风险,立式,狂犬病暴露专用清洗设备,暴露后的免疫接种,对象：被狂犬、疑似狂犬,或狂犬病宿主动物,抓,伤、咬伤、,舔舐粘膜或破损皮肤。,禁忌症,:,暴露后无禁忌,免疫,接种的实施,:,依伤口分级而决定,狂犬病疫苗接种（,5,针法）,接种程序、剂量、部位、时间,0,，,3,，,7,，,14,，,28,天各,1,剂,成人、儿童用量相同,上臂三角肌肌内注射,婴幼儿在大腿前,外侧（,3,岁以下）,越早越好。超过,24,小时，同样可以接种疫苗。,北京市,2-1-1,程序,09,版规范为,5,针程序，,2010,年后部分企业的说明书增加了,2-1-1,程序。鉴于卫生部并未因部分企业说明书的修改而调整“规范”中的相应内容。北京市疾控中心征询法律及专业领域专家意见：,规范和疫苗说明书是具有同等法律效应的政府规范性文件；,北京市可按照不同产品说明书的要求实施,4,针剂和,5,针剂免疫程序并行的管理办法,报北京市卫计委备案,2-1-1,和,5,针法程序,“,2-1-1,”,“5针法”,暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。,“,2-1-1,”方案的优势,安全性与传统,5,针法一样,方便，可以预计高依从性,经济，明显节约成本：,减轻国家负担，,降低病人成本，,减轻医生工作强度,“,2-1-1,”方案的优势,病人依从性高,多数狂犬病死亡病例是由依从性低引起的,减轻了医生管理病人的负担,每个病人门诊的次数减少了,2,次,每,100,名病人，医生就减少了,200,次接诊,节省了社会成本,病人误工时间减少,节省了,1,剂疫苗的成本,关于两种程序的提示,不是所有狂犬疫苗都可以实行,2-1-1,程序,成大速达，,5,针免疫程序和,2-1-1,免疫程序,广州诺成，,5,针免疫程序,“,2,”,-,左右上臂三角肌各注射一剂,严禁两剂混合后接种在一侧,禁止两剂分别在同一部位接种,关于两种程序的提示,2-1-1,和,5,针程序不能混用,2-1-1,程序的依从性优于,5,针程序，免疫效果两者无差异,大量文献显示,2,种程序免后的抗体水平无差异,浙江省狂犬病病例,-,对照研究：暴露后首剂疫苗接种量对狂犬病的发病并无影响，其,OR,值,(95,CI),为,2.43(0.64,9.23),接种狂犬病疫苗禁忌症,因为狂犬病一旦发病致死率几乎达到,100%,，目前没有特效治疗方法，及时接种狂犬病疫苗是预防狂犬病的有效措施，因此暴露后接种狂犬病疫苗是没有禁忌症的。对于暴露前免疫，如果有严重的发热性感染、急性疾病、慢性疾病活动期等应推迟接种。,孕妇及哺乳期妇女,被咬伤、抓伤后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症。狂犬病疫苗为灭活疫苗，不能通过胎盘屏障。到目前为止，尚未发现由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、发育异常、流产、早产的病例报道。所以，孕妇及哺乳期妇女致伤后也应该立即接种狂犬病疫苗。,接种疫苗期间需要注意什么,接种疫苗期间应避免剧烈运动、劳动而过度疲劳，造成抵抗力下降，影响免疫效果。建议少吃刺激性食物，以减免接种反应。,再次暴露的处置,对曾接种过,全程免疫,再需接种的建议（也可参阅疫苗说,明书）:,自首剂日期计算半年内可不接种,，但高度怀疑疯动物除外,全程免疫1年内，0、3天各1剂,全程免疫13年，0、3、7天 各接种1剂,全程免疫在3年以上者全程接种,再次暴露的处置,伤口处理：及时、彻底,疫苗接种：,被动免疫制剂注射：不需使用,免疫接种过程中,继续完成原有接种,全程免疫后半年内,不需接种,全程免疫后半年到,1,年,0,和,3,天各接种,1,剂疫苗,全程免疫后,1-3,年,0,、,3,、,7,天各接种,1,剂疫苗,全程免疫超过,3,年,接种全程,被动免疫制剂,种类、对象,种类：动物源抗狂犬病血清、人狂犬病免疫球蛋白,对象：,级暴露,一处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，粘膜被动物体液污染，破损的皮肤被舔及。（贯穿性真皮、血管）,免疫功能低下,级暴露、高度怀疑疯动物,被动免疫制剂使用原则,注射越早越好,抗狂犬病血清,40IU/kg,体重,狂犬病人免疫球蛋白,20IU/kg,体重,尽量在,伤口周围浸润注射，余量肌注,首针疫苗接种,7,天内,浸润注射原则,在伤口周围点状环形浸润，,针尖斜面向上边进边注射至,底部。,进针速度要缓慢，不要穿过伤口进针，要避开血管、神经；一次性注射完。,头面部无法进行浸润的部位，可稀释后伤口冲洗。,也可将被动免疫制剂原液直接滴入,伤口。,肌肉注射法,伤口周围局部浸润非常充分的前提下，余量在其他部位做肌肉注射,建议：头面部伤口在斜方肌注射（在颈部和背上部的浅层）；头面部以下伤口在股直肌（大腿外侧）,门诊操作流程,询问暴露史,伤口处理,询问既往史,(,疾病史、免疫史）,填写知情同意书,按程序进行免疫接种,门诊操作流程,填写狂犬病接种门诊登记表（按项目填写）及接种日期、交代医嘱,接种后留,观,30,分钟,做好接种后疫苗和器材的处理,及时总结各种报表，健全技术档案，及时上报,每月,5,日门诊报表传区县,CDC,、,10,日传,CDC,狂犬病人传人的风险,人传人高危人群：,医务人员,病人的家属和朋友,文献认为接触狂犬病人传播狂犬病的风险很低，除非被狂犬病人咬伤，否则无需预防性治疗,除了器官移植，没有高质量的文献记载了人传人的实例,接触者仍需进行暴露后接种,理论上仍然有人传人的风险,病人的体液和组织中能检出活病毒,动物模型已经证实非咬伤的密切接触可以感染狂犬病,人传人的监测并不完善,接触者需要进行暴露后免疫,发病后前,3,周传播风险最高,发达国家几乎都会建议接触者接种疫苗,医生的防护和暴露前免疫,狂犬病门诊工作人员属于间接接触，风险低，,上岗前暴露前免疫,处置伤口时做好防护,疫苗说明书中的注意事项,忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等,是否需要严格饮食控制？,狂犬疫苗免疫效果影响因素的,logistic,回归分析，样本量,2091,人，结论：年龄大、慢性病、吸烟、多处暴露会影响疫苗效果，饮酒无影响,影响狂犬疫苗免疫应答因素的探讨，样本量,507,人，结论：饮酒对疫苗免疫应答有影响,238,例接种狂犬疫苗后抗体阴性原因分析，,73.52%,严格控制饮食禁忌仍为阴性。,动物致伤,1260,例流行病学特征及狂犬疫苗免疫效果分析，饮酒和茶组和限制组抗体阳性率无统计学差异,饮酒、浓茶、剧烈运动,是否影响免疫功能,酒精中毒患者存在免疫功能紊乱,CD4,降低,持续吸烟可引起慢性阻塞性肺疾病急性期患者,CD4+,、,CD4+/CD8+,显著下降，稳定期,CD3+,、,CD4+,、,CD8+,无明显差异,大鼠运动训练观察实验结果,:lh,训练组中,CD4+T,淋巴细胞显著高于对照组,长期力竭性运动训练可导致机体免疫功能的抑制,.,建议：,对于普通致伤者，无需刻意控制饮食和体育锻炼,对于不良嗜好已经造成身体损伤的致伤者，如慢阻肺、酒精性肝硬化等，接种疫苗期间建议忌烟酒,ELISA,抗体检测特点及推荐使用范围,严格地讲，,ELISA,实验并没有测定真正的中和抗体，所测抗体为几乎所有的与包被板上抗原结合的,IgG,抗体，包括一些非特异性抗体。,对于正常途径免疫无佐剂狂犬病疫苗的健康者而言，因为有大量的实验室数据表明该疫苗免疫效果是肯定的，因此无需做血清抗体检测。,对于少数没有按照说明书要求免疫者或免疫功能低下者，或从事狂犬病高危工作人员，需采用,RFFIT,检测其血清中和抗体。,尤其适合于狂犬病特异性免疫血浆的筛查。,狂犬病存活者及其治疗方案,狂犬病是一种致命性疾病，但在过去的几十年里也有存活者的记录，特别是与蝙蝠变异株相关的病例。,2004,年在美国通过,密尔沃基,(Milwaukee),疗法,成功治愈一名青少年之后，美国和南美一些国家一直尝试治疗狂犬病病人,但极少获得成功。,狂犬病确诊病人：,足够的镇静和护理,，,适当的身心支持,。反复静脉注射吗啡或苯并二氮类镇静剂能有效缓解困扰狂躁型狂犬病病人的严重烦躁、焦虑和恐惧性痉挛。因绝大多数病例不可避免的死亡，一旦诊断确立，治疗应以减轻病痛为主。,2004,年狂犬病救治成功病例,15,岁女孩，,2004,年,9,月暴露于蝙蝠,10,月,18,日，出现临床症状的第六天，病人入住,Wisconsin,儿童医院儿童加护病房，当时表现出前驱症状开始转向兴奋初期，,血清和脑脊液中检测到狂犬病特异性抗体。,2004,年狂犬病救治成功病例,治疗方法包括,：,未用特异性治疗,保护大脑和神经系统功能,深度昏迷，刺激机体免疫反应以便清除病毒,治疗一周后，病人血液和脑脊液中产生高滴度狂犬病抗体，随着病毒的逐渐清除，引起深度昏迷的药物开始减量使患者逐渐恢复知觉。美国,CDC,实验室检测证实为狂犬病。,该病例治疗成功还不足以确定狂犬病的治疗方法，至少还需成功治疗的多次重复才可得出更准确和真实的结论。但毫无疑问这例病人的救治是人类狂犬病治疗史上一次革命性进步。,狂犬病救治,狂犬病目前仍是,无法治愈,的疾病。,抗病毒药物、干扰素、大剂量狂犬病免疫球蛋白，治疗的结果除了延长病人的临床期，并,不能挽救病人的生命,。,早期应用合格的疫苗,和,狂犬病免疫制剂,开始暴露后治疗可以争取获得有效的预防救治效果。,西城区动物致伤情况分析,近几年来，随着城市居民业余生活多样化，养宠物成为一种时尚，城区养犬、养宠物日益增多，狂犬病疫情上升明显,狂犬病死亡人数也居传染病疫情首位。为有效预防人狂犬病的发生，为制定防治政策提供科学依据，对,2010-2013,到西城区动物致伤门诊就诊者进行了流行病学分析。,调查对象,以在西城区动物致伤门诊（人民医院急诊外科）就诊并接种狂犬病疫苗者为调查对象。,结果,动物致伤者概况,共调查登记动物致伤者,28165,例。,2010-2013,年无狂犬病例发生。,结果,流行特征（时间分布）,2010,年,7823,例，,2011,年,7486,例，,2012,年,7359,例，,2013,年,5497,例，致伤人数逐年下降。,结果,流行特征（时间分布）,全年每月均有动物致伤事件发生，夏季高发，其中高峰均在,6,月。,结果,流行特征（年龄分布）,年龄组（岁）,2010,年,2011,年,2012,年,2013,年,人数,构成比（,%,）,人数,构成比（,%,）,人数,构成比（,%,）,人数,构成比（,%,）,0,9,827,10.54,955,12.81,1154,15.68,960,17.45,10,19,592,7.55,535,7.18,653,8.87,411,7.47,20,29,2138,27.25,1914,25.67,1737,23.60,1269,23.06,30,39,960,12.24,890,11.94,879,11.94,699,12.70,40,49,1083,13.80,1034,13.87,997,13.54,669,12.16,50,59,1473,18.78,1310,17.57,1188,16.14,939,17.06,60,69,467,5.95,482,6.46,479,6.51,378,6.87,70,79,213,2.72,240,3.22,203,2.76,125,2.27,80,岁以上,92,1.17,96,1.29,71,0.96,53,0.96,结果,受伤部位,结果,伤后就医时间,结果,致伤动物种类,主要为鼠类、兔、猴,讨 论,动物致伤数量呈逐年下降趋势,居民对狂犬病的预防意识有所提高，在与动物接触中能更好的保护自己。,全年均有病例，夏季为发病高峰,夏季天气温暖，人们室外活动频繁，衣着单薄，肢体易裸露，且夏季动物多处于发情期，情绪不稳，攻击性强，故居民更易受伤害。,讨 论,20-29,岁组青年人及在职人员居多,该人群独自外出活动频繁且活泼好动、与动物接触机会较多。,从咬伤部位看，以,手部为多，其次为下肢,，与相关文献结果一致。,结 论,只有提倡科学养犬、文明养犬，才能有效防止犬伤人事件。同时，暴露后要及时、正确、彻底地做好局部伤口的处理，全程接种狂犬病疫苗，对,III,级暴露联合使用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白，做好预防工作。,谢谢,