狂犬病-修改后.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狂犬病,(rabies),概述,流行病学,诊断,治疗,预防,一、概述,狂犬病,(rabies),又名恐水症,(hydrophobi-a),，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病,狂犬病是迄今为止人类病死率最高的急性传染病，一旦发病，,病死率高达,10,0%,二、流行病学,野生动物,是狂犬病病毒的主要宿主,患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源（超过,90,），其次是猫，野生动物中的狼、狐狸等也能传播本病,外貌健康而携带病毒的犬等动物也可起传染源的作用、感染人类,1,、概况,狂犬病毒属,棒状,病毒科,(Rhabdoviridae),拉沙病毒属（,Lyssa virus,），病毒中心为,单股负链,RNA,。,狂犬病毒易被灭活，但耐低温。,分野毒株及固定毒株，其中,野毒株致病力强,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；,对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；,不易被酚或来苏尔溶液杀灭；,对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,病毒感染后病理变化主要为,急性弥漫性脑脊髓炎,，以大脑基地面,海马回和脑干部位,（中脑、脑桥和延髓）,及小脑损害最为明显,。,Negri,小体,，为狂犬病毒的集落，,最常见于海马,的大锥体细胞和,小脑,的,Purkinje,细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径,3,10,m,，染色后呈樱桃红色，,具有诊断意义,。,4、注意,各种家畜、家禽及小哺乳动物均对狂犬病有易感性。,狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。,患者唾液中含有少量病毒，但直接感染他人者甚少,一种动物对,同种动物,传染的狂犬病,更容易感染,人狂犬病基本上是因为被,唾液,中含病毒的狂犬病动物咬伤而感染,病毒,不能穿过非破损皮肤,，如果皮肤受到抓伤或擦伤，被狂犬病动物舔一下都是很危险的,不同性别、年龄、职业,人群对,狂犬病,普遍易感,，其中,患者男多于女，,农民学生儿童工人,主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。,三、诊断,主要依靠本病,流行病学史,（,有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史,）及,典型独特的临床表现,即可做出临床诊断。,狂犬病诊断,动物咬伤,+,神经系统症状,可疑病例通过下列方法确诊：,狂犬病特异性抗原,在脑组织中存在,Negri,体,在脑组织或唾液中用细胞培养分离到病毒,死后诊断,Plotkin S.A.Rabies.In Behrman M.E.:Nelson Textbook of Pediatrics,14th ed,WB Saunders,1993,p.833,1,、临床表现,狂犬病主要表现为,怕水、怕风、怕声、怕光和兴奋不安，恐怖异常,，最典型的症状为恐水：饮水、闻流水声甚至谈到饮水都可诱发严重的,咽肌痉挛,，因此常渴极而不敢饮，饮后亦无法下咽,微风、音响、触摸等亦可引起咽肌痉挛,痉挛,严重者,可伴呼吸肌痉挛而,发生呼吸困难，甚至全身抽搐,+,分：潜伏期、前驱前、兴奋期、麻痹期,a,、潜伏期,狂犬病的潜伏期波动最大，可从,6,天、,12,天到,1,年或,5,年以上，,一般是,2,周到,3,个月,内发病，,99%,在,1,年内发病，,1%,在,1,年以上发病，但实际上超过,1,年半都已经是十分罕见的，经考证最长的潜伏期为,6,年。,人受感染后并非全部发病，,被病犬咬伤者约,15,20,发病,，被病狼咬伤者约,50,发病。,咬伤部位,咬伤头、颈、手者发病较多，潜伏期较短；咬伤下肢者则相反,创伤程度,。创伤大而深、有多处伤口者发病较多，潜伏期也较短,局部处理情况,经过适当处理者发病较少，潜伏期较长,衣着厚薄,咬伤处的衣着厚者发病较少，潜伏期较长,年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。,潜伏期的长短与下列因素有关,：,b、前驱期,常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。,最有意义的早期症状是，在,愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。,本期持续,2,4d,。,c,、兴奋期,表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高,(38,40),恐水为本病的特征,，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。,患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。,严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。,患者交感神经功能常亢进。神志多清晰，少数病人可出现精神失常。,本期约,1,3,d,。,d、麻痹期,患者肌肉,痉挛停止,，进人全身,弛缓性瘫痪,，患者由安静进入昏迷状态，,最后因呼吸、循环衰竭死亡,。,该期持续时间较短,，一般仅为,6,18,小时,2,、鉴别诊断,a.,破伤风,破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。,b.,病毒性脑膜脑炎,病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。,c.,脊髓灰质炎,WHO,对暴露后处理的指导原则,立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*,单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）,III,立即接种疫苗,*,轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微,抓伤或擦伤、舔触破损皮肤,II,如果有可靠病史，,无需治疗,抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤,I,推荐处理方法,接触类型,类别,如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。,本条款不提倡在中国国内使用。,暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,暴露于蝙蝠者，按照,III,类伤口处理,四、治疗,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：,在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,预防免疫，越早越好,一旦感染(被动物致伤,),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,分级判断,级,“贯穿”伤及真皮和血管，表现为肉眼可见的出血；,注意微小皮肤破损，如皮肤皲裂（冬天）；,粘膜污染肛门、眼晴、口唇（亲吻）,级,肉眼观察,酒精擦拭,I,级,没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确,处置原则,级,处理伤口,注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清；,接种疫苗,级,处理伤口,是否注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清视暴露者自身免疫状体、伤口部位（头面部）、伤人动物状体（一犬伤及多人）、暴露者意愿等决定；,接种疫苗,I,级,没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确，否则需要接种疫苗,暴露后处置的第一步,伤口的彻底冲洗和消毒处理,冲洗的机械力降低病毒残留,消毒进一步杀灭留存的病毒,伤口冲洗,自来水冲洗；伤口深，辅助器械灌注清洗,20肥皂水/弱碱性清洁剂清洗,重复和 至少15分钟；生理盐水洗净、无菌脱脂棉吸尽残留液,消毒,消毒剂的选择：23碘酒或75酒精,局部伤口处理愈早愈好,即使延迟,1,2,天甚至,3,4,天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理,伤口处理,伤口处理注意事项：,尽量,不缝合、不包扎,确需缝合，首先用ERIG或HRIG进行伤口周围侵润注射；至少2小时后再缝合/包扎，伤口深，应同时放置引流条,需要时使用抗生素和破伤风类毒素；,处理原则,1将病人严格隔离于较安静、光线较暗的单人病房，避免不必要的刺激。,2病人分泌物、排泄物严格消毒处理。,3加强对呼吸、循环等系统并发症的监护。,4对症处理：补充水电解质及热量，纠正酸碱平衡失调；对烦躁不安、痉挛者轮流使用各种镇静剂，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠药物等。有脑水肿给脱水剂。防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时作气管切开，间歇正压给氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可用受体阻滞剂或强心剂。,5,被动免疫治疗,暴露后免疫,被动免疫,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，,在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,伤口周围侵润注射示范,伤口边缘进针；,深度超过伤口；,边注射边退针；,避免伤口进针；,避免注入血管；,避免多次重复；,暴露后免疫程序,肌肉 接种方案（,上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌,）,WHO,标准,5针肌肉接种方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（,III,类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,注射狂犬病疫苗后要,1520,天才产生抗体，,1,个月左右抗体水平才能达到高峰，才能有效的防止发病,狂犬疫苗应分别在第,0,、,3,、,7,、,14,、,30,天各肌肉注射,1,针，共注射,5,针,0,是指注射第,1,针的当天，以后以此类推,狂犬疫苗保护期为,6,个月，注射完最后一针后的前三个月为绝对保护期，此时抗体处于高峰期，三个月后抗体下降较快,因此，如若前三个月再次被狗咬伤，可以不注射疫苗，六个月内被狗咬伤可以加强两针，超过六个月的重新注射,一年内再次被狗咬伤可加强两针,超过一年的重新注射,谢谢指教！,