循证医学和其数据库培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学和其数据库,*,循证医学和其数据库,内容提要,一、循证医学的发展概况,二、循证医学的定义和宗旨,三、循证医学的证据级别,四、循证医学文献的类型,五、循证医学的证据来源,六、循证医学信息资源及检索,2,循证医学和其数据库,一、循证医学的发展概况,1987,年，,英国临床流行病学家，循证医学的奠基者阿奇*科克伦,（,Archie,Cochrane,）,揭示了循证医学的实质,。,1993,年，成立了国际,Cochrane,协作网；,1996,年，国际著名内科学家,David L.Sackett,明确提出了循证医学的定义，并于第二年,主编和出版,了,第一部循证医学,专著；,1999,年，我国,在华西医科大学成立了中国循证医学,/,Cochrane,中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著；,2004,年，建立循证医学教育部网上合作研究中心（,,/,），下设北京、上海、广州三个分中心。,3,循证医学和其数据库,Archie,Cochrane,Archie,Cochrane（1909-1988）,享誉世界的英国临床流行病学家，循证医学的奠基者。著名的,Cochrane系统评价、Cochrane 协作网、Cochrane图书馆均以其命名。,1909年1月12日，Archie,Cochrane,出生于苏格兰-加拉希尔斯；1972 年提出:“由于(医药卫生)资源终将有限,因此,应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施,”，“,应用随机对照试验（RCT）之所以重要,是因为它比其它任何证据更为可靠,”；并催生了20 世纪末最伟大的医学理论循证医学。,1979 年，提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT 联合起来,进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可,靠的结论”（即,系统评价,）；1993年Cochrane 协作网建立。至今成为遍,及世界5 大洲,拥有12个成员中心,1 万3 千余名志愿者,共同制作、保存、,传播和更新医学各领域的系统评价,为临床治疗实践和医疗卫生决策提供,可靠科学证据的全球性网络。,4,循证医学和其数据库,二、循证医学的,定义,循证医学,是,遵循科学证据,的临床医学。,是指认真、明确和明智地应用,现有的最好证据,，同时,结合医生的个人专业技能和临床经验,，考虑,患者的愿望,，对患者作出,医疗决策,的医学思想。,5,循证医学和其数据库,循证医学不同于传统医学。传统医学,是,以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只,是,强调任何医疗决策应建立在最佳,科学研究证据,基础上。,6,循证医学和其数据库,循证医学的宗旨,主要目的是：弄清疾病的,病因,和发病危险因素的,证据,，为临床诊断和预防提供最为可靠的依据。,提高,疾病的,早期诊断率,，继而,提高,疾病的,治愈率,。,改善患者的预后,，提高患者的,生存质量,。提高临床医疗,管理和决策水平,。精选临床检查和治疗方案，使患者得到,最合理的临床医疗服务,。,促进临床医学教学水平,，培养业务精湛、医德高尚的临床医学人才。现行传统医学是以经验医学为主，而 EBM则要求选用最新的、经过临床研究机构科学评价过的、更为准确的新证据，而不采用尚未经过严格评价的、目前仍处于基础医学研究阶段的所谓“新证据”。,7,循证医学和其数据库,Cochrane协作网及标志,圆圈中心每一横线代表一个临床试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定。垂直线即等效线，将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧；若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义,8,循证医学和其数据库,这个标志取自一个真实的系统分析（meta分析）。,为了研究“氢化,可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率”这一问题，1972,至1991年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一、,致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。用,系统分析（meta分析）,的方法把之前的七个研究结果整合分析，根据上,面的解释，可以看出：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的,危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。在没有这个系统评价之前，直至,1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未,认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应,治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。,这是一个典型的系统评价的例子，却有很大的普遍性。人群这个总,体是复杂和多样的，又几乎无限，所以研究者总是抽取一部分个体作为,样本来反映人群这个总体的特征，样本的不同、抽取方法的不同都会对,研究结果有影响，因此，对任何一个临床问题，研究结果都不可能完全,相同，这就需要对于原始的RCT进行系统分析；循证医学的证据应采用尽可能的科学方法，尽可能大的样本量，尽可能高级别的分析并不断地随着时间的改变而更新；这也体现了建立统一的Cochrane协作网的必要性和重要意义。,9,循证医学和其数据库,三、循证医学证据的级别,依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依次降低)：,一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或,Meta,分析；,二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；,三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；,四级：无对照的系列病例观察；,五级：专家意见,或基于生理、病理生理和基础研究的证据。,10,循证医学和其数据库,四、循证医学文献的类型,RCT：随机对照试验（randomized controlled trial）,Meta-analysis：荟萃分析,Systematic reviews：系统评价,Cochrane reviews：Cochrane评价,Review of effects or clinical trails,临床跟踪试验效果评估,11,循证医学和其数据库,RCT,(随机对照试验),随机对照试验,（Randomized,c,ontrolled,t,rial，,RCT,）是一种对医疗卫生服务中的某种,疗法或药物的效果进行检测,的手段。,随机对照试验的基本方法是，将研究对象,随机分组,，对不同组实施不同的,干预,，以,对照,效果的不同；在研究对象数量足够（样本量足够大）的情况下，得出试验结果和结论。,12,循证医学和其数据库,随机对照试验的原理,随机对照试验遵循随机、对照和重复的三原则，利用统计学知识，通过设定一系列的研究程序和管理措施，消除医生和患者对药物疗效的主观影响，达到与已经上市的药物之间的有效比较，进而对其有效性和安全性做出相对客观的评价。西医之所以能够建构出这种试验方法来对新药的有效性和安全性进行相对可靠的评价，本是由其内在的理论特征决定的。,具有独立的病理模型、不受医师主观因素影响的检测手段和指标、固定的药物形态和单独给药的约定，这些特征保证了符合统计学原理的独立事件的可重复性发生。这些事件的发生尽最大限度地排出了病人个体差异和医师个体差异对整个事件的影响，使其达到最大限度的可控与可重复性。,13,循证医学和其数据库,Meta分析,Meta分析国内翻译为“荟萃分析”，定义是“The statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of integrating the findings.”中文翻译：对具备特定条件的、同课题的,诸多研究结果进行综合,的一类,统计方法,。,14,循证医学和其数据库,Meta 分析的基本步骤,(1)明确简洁地提出需要解决的问题。,(2)制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验。,(3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。,(4)资料选择和提取。,(5)各试验的质量评估和特征描述。,(6)统计学处理。,(7)结果解释、作出结论及评价。,15,循证医学和其数据库,Systematic reviews系统评价,系统评价,（Systematic review）,是一种严格的评价文献的方法，它针对某一具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，从而获得较为可靠的结论。,16,循证医学和其数据库,Cochrane系统评价的基本步骤,提出问题,收集随机对照试验,确定纳入和排除标准,资料提取,各试验的质量评估,统计学处理,敏感性分析,可靠性分析,结论,17,循证医学和其数据库,循证医学实践,循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价,5,个步骤。,循证医学实践的前提：提出问题（阿司匹林对高血压的疗效）。,循证医学的关键：证据及其质量。,18,循证医学和其数据库,循证医学实践的作用,临床实践模式的变革：由传统的经验医学模式转变为循证医学模式。,医学教育模式的变革：PBL,以问题为导向的教学方法(problem-based learning，,PBL1969 年由美国的神经病学,教授,Barrows 在,加拿大,的麦克马斯特大学 首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。,)，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，以医学学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。,19,循证医学和其数据库,20,循证医学和其数据库,五、证据来源1、原始研究证据,（1）PubMed,数据库,（2）Embase,数据库(,Embase Database,),EMBASE（Excerpt Medica Database）是由荷兰Elsevier Science出版公司建立的书目型数据库。,（3）中国生物医学文献数据库(,Chinese Biomedical Literature Database,，,CBM,)；,（4）中国循证医学,/Cochrane,中心数据库(,Chinese Evidence-Based,Medicine/Cochrane Center Database,，,CEBM/CCD,),CEBM/CCD,是由中国循证医学,/Cochrane,中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。,（5）国立研究注册(,The National Research Register,，,NRR,),NRR,是一个由英国国立卫生服务部（,National Health Service NHS,）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。,21,循证医学和其数据库,证据来源2、二次研究数据库,（1）Cochrane,图书馆(,Cochrane Library,，,CL,),（2）Ovid循证医学数据库,（3）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（,National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements，NIHCS&TAS,）,由美国,NIH,的医学应用研究事务所(,Office of Medical Applications of Research,OMAR,)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。,22,循证医学和其数据库,证据来源3、期刊,（1）循证医学杂志（,Evidence-Based Medicine,，,EBM,）,双月刊，由,BMJ,和,美国内科医生学院,（,American College of Physicians ACP,）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。,（2）美国内科医生学院杂志（,ACP Journal Club,）,双月刊，由,ACP,和美国内科协会（,ACP,American Society of Internal Medicine,，,ASIM,）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。,（3）Bandolier,单月刊，,Bandolier,：,由,英国国立卫生部（National Health Service，,NHS,）,主办,主要提供干预疗效方面的最佳证据。,23,循证医学和其数据库,（4）循证护理杂志（,Evidence-Based Nursing,）,季刊，由英国皇家护士学院和,BMJ（英国医学杂志）,联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。,（5）循证卫生保健杂志（,Evidence,Based Health Care,）,季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。,（6）Clinical Evidence,由英国医学杂志,(,British Medical Journal,，,BMJ,),出版，每6个月更新一次，主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无。,24,循证医学和其数据库,证据来源4、指南,（1）,国立指南库,（,National Guideline Clearinghouse NGC,）,是一个循证临床实践指南数据库，由,美国卫生健康研究与质量机构,（,Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ,）、,美国医学会,（,American Medical Association,AMA,）和,美国卫生健康计划协会,（,American Association of Health Plans,AAHP,）联合制作。,（2）,指南,（,Guidelines,）,是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（,Institute of Health Sciences,IHS,）制作。,25,循证医学和其数据库,5、循证医学的网络资源,（1）循证医学（中文期刊）：,library users group,：,www.york.ac.uk/inst/crd/,（3）美国国立卫生研究院,NIH,（National Institutes of Health，,NIH,）,所属临床对照实验站：,clinicaltrials.gov/,（4）循证医学中心：,www.chinacochrane.org/,（5）Cochrane,协作网：,www.cochrane.org/index0.htm,（6）Cochrane,用户网：,www.informedhealthonline.org/item.aspx,（7）EBM online,：,Database,网站：,收录数十个因特网上高质量医学信息资源，既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价，也可对一些在线的高质量原始研究杂志进行检索。,（11）Doctors Desk,(英国,国家保健服务,系统)：可检索循证医学方面的指南、系统评价或研究论文。循证医学证据来自Clinical Evidence、Bandolier、ACP Journal Club和Effectiveness Matters，检索功能较为完善。,drsdesk.sghms.ac.uk,（12）CRD Database,(,英国国家保健服务评价与传播中心,数据库,agatha.york.ac.uk/welcome.htm,)可同时检索疗效评价文摘库(DARE)、英国国家卫生服务部经济评价数据库和卫生技术评估数据库，也可单独检索其中1个，检索功能较为完善。,27,循证医学和其数据库,六、循证医学主要信息资源及检索,28,循证医学和其数据库,循证医学数据库,（一）Cochrane Library,是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。,电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。,Cochrane,光盘图书馆,是,付费的，可以检索全文，而因特网,是,免费的，只能检索摘要，其网址,是,,cochrane,.org。,主要有六个子库,29,循证医学和其数据库,Cochrane Library 的子库,1.Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane Reviews）,系统评价数据库,该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,30,循证医学和其数据库,Cochrane Library 的子库,2.,Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,（Other Reviews）,效果评价文摘数据库,该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。,31,循证医学和其数据库,Cochrane Library 的子库,3.Central Register of Controlled Trials（Clinical trials),临床对照试验注册中心,资料来源于协作网各系统评价小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验的相关数据（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,32,循证医学和其数据库,4.Cochrane Methodology Register(CMR)Cochrane,方法学注册库,主要收录有关对照试验方法和系统评价方法学的相关文献的书目信息。信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源于MEDLINE数据库和人工查找所得。,Cochrane Library 的子库,33,循证医学和其数据库,5.Health Technology Assessment Database(HTA),卫生技术评估数据库,由英国约克大学Centre for Reviews and Dissemination(CRD)编制，收集来自国际卫生技术评估协会网（INHTA）和其他卫生技术评估机构提供的完成和正在进行的卫生技术评估。,Cochrane Library 的子库,34,循证医学和其数据库,6.NHS Economic Evaluation Database(Economic Evaluations),NHS经济评估数据库,有关成本效益、成本效能的分析，有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，Economic Evaluations可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点。,Cochrane Library 的子库,35,循证医学和其数据库,Cochrane Library 的检索,检索方式,36,循证医学和其数据库,Cochrane Library 的检索,简单检索,高级检索,MeSH检索,37,循证医学和其数据库,MeSH检索:人类病毒性肝炎的药物治疗,执行检索,选择副主题词,38,循证医学和其数据库,检索结果,点击Record,获取摘要,39,循证医学和其数据库,40,循证医学和其数据库,关键词检索：缺铁性贫血的治疗,输入检索式,点击Search,限定检索条件,42,循证医学和其数据库,检索结果,获取全文,43,循证医学和其数据库,全文,44,循证医学和其数据库,（一）PubMed数据库,（二）中国生物医学文献数据库,综合类生物医学数据库,45,循证医学和其数据库,方法一：Limits的文献类型中有Meta分析、实践指南和随机对照试验等,46,循证医学和其数据库,方法二：Clinical Queries,47,循证医学和其数据库,48,循证医学和其数据库,49,循证医学和其数据库,Ovid医学全文期刊数据库,Ovid医学全文期刊数据库共收录了60个出版商提供的1000多种生物医学期刊，最早的可回溯至1993年。包括：LWW（Lippincott Willianms&Wilkins）公司、Oxford University Press、British Medical Association，生物医学期刊有全文数据库，该数据库所包含的期刊大部分是临床期刊。其中包括循证医学文献。,Ovid Technologies 是全球著名的,数据库,提供商在国外医学界被广泛应用。Databases,Ovid,包括300多种,数据库,，并可直接链接全文期刊和馆藏。,50,循证医学和其数据库,51,循证医学和其数据库,Ovid循证医学期刊及数据库,期刊和数据库,52,循证医学和其数据库,附：医学生、医生常用的十个,网站,&部分常用数据库,1、丁香园 中国医师在线 网站,h,8、医学考研网,资源很多，收费的较多；不仅限于考研；,9、维普资讯,大型的文献库，有很多资源，撰写文章和毕业论文获取资料，学校和医院都可以用；10、国家医学考试网,医学考试信息官方网站，比如执业医师考试之类的。,54,循证医学和其数据库,以下是医学领域常用的数据库：,1、中国期刊全文数据库：,2、PubMed：www.nlm.nih.gov,美国国家医学图书馆(NLM)下属的国家生物技术信息中心(NCBI)开发的、基于,WWW的查询系统。世界最著名的医学文摘数据库（免费），可链接部分全文。3、Cochrane：www.cochrane.org或www.chinacochrane.org（中国版）目前全世界最全面的系统评价资料库。4、Medline：www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,当前国际上最权威的生物医学文献数据库。5、检索临床实践指南：如National Guideline Clearinghouse(NGC)：www.guideline.gov,一个提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库，至今已有将近900个指南。6、检索高质量的证据资源网站：如SumSearch：,sumsearch,.uthscsa.edu,TRIP Database：数据库有限公司运营。网址是等7、其他的还有：西文全文电子期刊统一检索系统、Elsevier-SDOL(全文)等。,55,循证医学和其数据库,