脊柱大手术的麻醉处理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊柱大手术的麻醉(mzu)处理,第一页，共25页。,脊柱(jzh)外科的风险,创伤大,出血多,手术时间长,神经或脊髓(j su)损伤-永久性截瘫,第二页，共25页。,满足脊柱大手术基本(jbn)的临床麻醉需要,配合术中脊髓神经功能的保护,麻醉需要解决两方面(fngmin)的问题,第三页，共25页。,机械性损伤(snshng),缺血性损伤(snshng),神经功能损伤发生(fshng)的原因,第四页，共25页。,手术(shush)操作者,麻醉医生,术中神经功能的监测,如何(rh)预防?,第五页，共25页。,目前主要有四种术中脊髓功能监测技术,踝阵挛试验、,唤醒试验,躯体感觉(gnju)诱发电位（SSEP）、,运动诱发电位（MEP）,脊柱手术(shush)术中的神经功能监测,第六页，共25页。,7,优点(yudin)：非常客观，曾一度是金标准,目前仍应用广泛,缺点,需要病人合作,躁动、坠床、脱管、术中知晓,不能连续监测,唤醒(hunxng)试验,第七页，共25页。,8,基本原理,优点(yudin),缺点,躯体(qt)感觉诱发电位（SSEP）,第八页，共25页。,9,基本原理,优点(yudin),缺点,运动(yndng)诱发电位(MEP),第九页，共25页。,诱发电位基本(jbn)图形解读,N,20,N,37,P,45,P,25,潜伏期,波幅,第十页，共25页。,第十一页，共25页。,目前公认的最有效方法（神经(shnjng)损伤发生率3.76.9%降为0.5%）,术毕或必要时结合唤醒试验,SSEP和MEP联合(linh)应用,第十二页，共25页。,麻醉对神经(shnjng)诱发电位影响,第十三页，共25页。,14,吸入麻醉药物(yow)均呈剂量依赖性的影响性MEP的振幅，增加术中MEP监测的失败率。,吸入麻醉药对MEP的影响(yngxing),第十四页，共25页。,15,麻醉药物,/,浓度,潜伏期,振幅,异氟烷,0.5 MAC,15%,30%,1.0 MAC,15%,50%,1.6 MAC,1520%,6070%,地氟烷,0.5 MAC,5%,10%,50%,七氟烷,0.5 MAC,5%,38%,1.0 MAC,10%,45%,1.5 MAC,10%,50%,摘自,Anesthesiology,200,3,吸入麻醉药对SSEP的影响(yngxing),第十五页，共25页。,异丙酚：对SSEP影响较小,右美托咪啶：对于(duy)SSEP和MEP影响小,目前以异丙酚为基础的麻醉已有成为术中MEP监测的标,准麻醉方法的趋势。,静脉(jngmi)麻醉药对SSEP和MEP的影响,第十六页，共25页。,脊柱大手术的麻醉(mzu)处理,静脉(jngmi)麻醉药对SSEP和MEP的影响,10%,咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。,术中神经功能的监测,静脉(jngmi)麻醉药对SSEP和MEP的影响,缝皮时停止(tngzh)异丙酚和肌松。,脊柱手术(shush)术中的神经功能监测,CVP/Narcotrend/T/TOF,第二十三页，共25页。,如何(rh)预防?,力月西2-3mg 减少异丙酚用量，预防(yfng)术中知晓,异丙酚：对SSEP影响较小,15%,顺式阿曲库铵，永不改变(gibin)，必要时单次推注1-2mg.,咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。,依托米脂：可增强皮层SSEP的波幅，对MEP影响较小。顾虑(gl)：抑制肾上腺皮质的功能。,氯胺酮：可以增加皮层SSEP的振幅，其对皮层SSEP的潜伏期无影响。单次给药或术中持续输注时（14 mg/kg/h）对MEP几乎没有影响。,静脉(jngmi)麻醉药对SSEP和MEP的影响,第十七页，共25页。,18,阿片类药物(yow),芬太尼,阿芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,静脉(jngmi)麻醉药对SSEP和MEP的影响,第十八页，共25页。,19,肌松剂:,对SSEP没有直接的影响，使用肌松剂其可通过消除肌电图的伪差增加信噪比，从而提高SSEP波形的质量;,MEP会受到神经肌肉水平阻断的影响，行MEP监测(jin c)时要求少用最好不要使用肌松剂。,静脉(jngmi)麻醉药对SSEP和MEP的影响,第十九页，共25页。,麻醉(mzu)越深对SSEP和MEP抑制越大,出现假阳性,麻醉深度(shnd)对SSEP和MEP的影响,第二十页，共25页。,体温,血压(xuy),二氧化碳,低氧血症,其他生理(shngl)因素对SSEP和MEP的影响,第二十一页，共25页。,1、麻醉诱导（药物用量安照病人为50-60kg折算）：,力月西2-3mg 减少异丙酚用量，预防(yfng)术中知晓,芬太尼0.2-0.3mg 减少应激反应,顺式阿曲库铵6-10mg 避免司可林肌肉颤动,异丙酚50-80mg 以达到病人入睡为准,司可林100mg 良好肌肉松弛，减少阿库用量,插管后至手术开始前可给与1%以下的七氟醚维持麻醉，避免高浓度吸入。,推荐(tujin)基本麻醉方案,第二十二页，共25页。,2、麻醉维持：,异丙酚TCI输注，随着时间的流逝减量。,瑞芬太尼输注，随着时间的流逝减量。,顺式阿曲库铵，永不改变(gibin)，必要时单次推注1-2mg.,第二十三页，共25页。,3、麻醉苏醒：,缝皮时停止(tngzh)异丙酚和肌松。,瑞芬太尼再翻身前停止(tngzh)。,苏醒时间大约20Min。,第二十四页，共25页。,4、术中监测(jin c),ABP,ECG,HR,SpO2,PetCO2,CVP/Narcotrend/T/TOF,第二十五页，共25页。,