第二节疼痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二节 疼 痛,一、概述,疼痛是临床常见的症状，也是促使病人就医的主要原因。疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。疼痛对机体的正常生命活动具有保护作用，但强烈或持久的疼痛又会造成生理功能的紊乱，甚至休克。,发生机制,致痛物质 刺激感受器脊髓的后根神经节细胞,脊髓丘脑侧束,内囊,大脑皮质中央后回的第一感觉器,定位的疼痛,头面部痛觉 三叉神经丘脑束 脑桥脊髓丘脑束 大脑皮质中央后回的第一感觉器 产生痛觉,内脏痛觉 交感神经 通过后根进入脊髓脊髓丘脑侧束 内囊 大脑皮质中央后回的第一感觉器 定位的疼痛,分 类,按疼痛发生的部位与传导途径不同可分为皮肤痛、内脏痛（类似内脏痛和真性内脏痛）、深部痛、牵涉痛。,分 类,2.,内脏痛：,（,1,）真性内脏痛 是内脏本身受到剌激时产生的疼痛。为一种钝痛、酸痛或烧灼痛，也可为绞痛。由空腔脏器的扩张、痉挛或强烈收缩，化学物质的剌激，脏器的牵拉引起。其特点为：,内脏痛位于身体内部，发生的较缓慢，但持续时间较长；,缺乏双重痛感；,定位不明确，痛区边缘不易确定。,（,2,）类似内脏痛：是由体腔的壁层受剌激引起的疼痛，如胸膜、腹膜受到炎症、压力、摩擦或手术等导致的疼痛。此种疼痛还有一个特点是其相应脊髓神经段的皮肤出现疼痛或痛觉过敏。,分 类,3.,深部痛：是指肌肉、肌腱、筋膜及关节的疼痛,4.,牵涉痛：是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。因为有病变的内脏神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维途径脊髓上达大脑皮质，反应内脏痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。如心绞痛除在心前区及胸骨后引起疼痛外还可放射至左肩和左臂内侧。,内脏性疼痛 躯体疼腹痛 牵涉痛,部位,不确切 确切 确切,性质,痉挛 不适 钝痛,程度,剧烈 剧烈,时间,持续,体位,体位变化加重,其他,伴恶心 呕吐 出汗 局部肌强直 局部压痛 感觉过敏,常见的疼痛,一、头 痛,二、胸 痛,三、腹 痛,四、关 节 痛,模拟测试题,头 痛,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。头痛是临床上常见的症状之一。既可由头部病变引起,又可因全身或内脏器官疾病造成。,头痛可以是器质性病变引起的,如颅内肿瘤,也可以发生于功能性改变,如偏头痛。,临床上多数头痛无特异性,可随原发病的好转而消失,但有些头痛则是严重疾病的信号。,一、病因,（二）颅外病变,1.,颅骨疾病 颅骨肿瘤、颅骨骨折等。,2.,肌收缩性头痛 又称紧张性头痛,是慢性头痛最常见的一种。由于头部或颈部肌肉持久收缩及继发血管扩张引起。,3.,神经痛 三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛等。,4.,眼源性头痛,(,远视、近视、散光,),、耳源性头痛,(,中耳炎,),、鼻源性头痛,(,鼻炎、鼻窦炎、鼻咽癌,),、齿源性头痛,(,牙龈炎、龋齿等,),。,二、临床表现,1.,发病情况,急性头痛伴发热多为感染性疾病；剧烈头痛持续不减并有意识障碍提示蛛网膜下腔出血；慢性进行性头痛伴有颅内高压表现应警惕颅内占位性病变；长期反复发作的头痛和搏动性头痛多为偏头痛或神经官能症；因情绪焦虑紧张而引起的慢性头痛多为肌紧张性头痛。,二、临床表现,2.,头痛部位,头痛可表现为单侧、双侧、前额、枕部、局部或弥漫性疼痛。急性感染性疾病引起的头痛多呈弥漫性全头痛；偏头痛或颅神经痛出现一侧头痛；流行性脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血引起的头痛多在颈枕部；高血压引起的头痛多在前额或整个头部；浅表的头痛多见于眼源性、鼻源性、齿源性及颅外疾病引起的头痛,如肌收缩性头痛。深在的头痛多由脑脓肿、脑肿瘤、脑炎等颅内病变引起,疼痛常向病灶同侧放射。,二、临床表现,4.,头痛的程度,头痛一般分为轻、中、重度,但与病变的轻重并无平行关系,如三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激所致的疼痛最为剧烈,而脑肿瘤的疼痛多为中度或轻度。,二、临床表现,5.,头痛发生时间与持续时间,有规律的晨间头痛见于鼻窦炎；长时间阅读后发生的头痛为近视等引起的眼源性头痛；女性偏头痛在月经期发作频繁；神经衰弱引起的头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点；脑肿瘤的头痛多为持续性和晨间加剧,。,二、临床表现,6.,头痛的影响因素,转头、低头、咳嗽常使脑肿瘤、脑膜炎的头痛加剧；压迫颈总动脉可使偏头痛或高血压性头痛减轻；偏头痛病人服用麦角胺后头痛可迅速缓解；肌紧张性头痛常因紧张、烦躁、焦虑而加重,也可因局部按摩而缓解。,三、伴随症状,1.,伴发热 见于全身感染性疾病或颅内感染。,2.,伴剧烈呕吐 提示颅内压升高,见于脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤等。,3.,伴剧烈眩晕 见于小脑肿瘤、椎,基底动脉供血不足等。,4.,伴脑膜刺激征 提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。,5.,伴视力障碍 见于青光眼或脑肿瘤。,6.,伴失眠、多梦、注意力不集中 多见于神经官能症,7.,伴癫痫病发作者 可见于脑血管畸形、脑瘤、颅内寄生虫病,返回,胸 痛,胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度与疾病病情轻重程度不完全一致。,发病机制,各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。,另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。,二、临床表现,1,发病年龄与病史,青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。,40,岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。,二、临床表现,2,胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部。,二、临床表现,4,疼痛持续时间,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂,(,持续,1,5min),，而心肌梗死疼痛持续时间很长,(,数小时或更长,),且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。,二、临床表现,5,胸痛的诱因与缓解因素,主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于,1,2min,内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。,腹 痛,腹痛是临床上最常见的症状之一。腹痛多由腹腔脏器病变引起,也可因胸部及全身病变造成。病变性质可为器质性或功能性,临床将腹痛分为急性腹痛与慢性腹痛,外科的急性腹痛称为急腹症,一、病 因,（一）急性腹痛 急性腹痛具有起病急、病情重、变化快,先腹痛后发热等特点,大多属外科范围。,1.,脏器急性炎症 如急性胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、急性出血坏死性肠炎等。,2.,腹膜急性炎症 多见于胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎。,3.,空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、泌尿道结石、胆道蛔虫症、急性胃扩张等。,4.,脏器扭转或破裂 如肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。,5.,腹腔内血管阻塞 如缺血性肠炎、门静脉栓塞、夹层腹主动脉瘤等。,6.,腹壁病变 腹壁挫伤、腹壁脓肿等。,7.,其他 胸腔疾病所致的牵涉痛；全身性疾病如腹型过敏性紫癜、尿毒症等。,一、病 因,（二）慢性腹痛 慢性腹痛具有起病缓、病程长、病情时轻时重等特点,大多属内科范围。,1.,脏器慢性炎症 如慢性胃炎、慢性胆道感染、反流性食管炎、结核性腹膜炎等。,2.,消化性溃疡 如胃、十二指肠球部溃疡。,3.,脏器包膜牵张 见于实质性器官肿胀,导致包膜张力增加而引起腹痛,如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,4.,空腔脏器张力改变 如胃、肠痉挛等。,5.,腹内肿瘤 如胃癌、肝癌、胰腺癌等。,6.,代谢障碍与中毒 如铅中毒、尿毒症等。,7.,其他 如胃下垂、痛经、慢性肠扭转、肠蛔虫病、胃肠神经官能症等。,二、临床表现,1.,腹痛部位,腹痛的部位一般即为病变所在部位。胆囊炎、胆结石症多引起右上腹痛；胃炎、胃癌、消化性溃疡多引起上腹部痛；胰腺炎、胰腺癌多引起左上腹痛；急性肠炎、肠蛔虫症多引起脐周疼痛；阑尾炎引起右下腹痛，麦氏点有压痛及反跳痛；细菌性痢疾、溃疡性结肠炎引起左下腹痛。胆囊炎、胆石症的腹痛可向右肩部放射；肾及输尿管结石引起的侧腹部疼痛可向大腿内侧及会阴部放射；胰腺炎的腹痛可向左腰背部放射；子宫、输卵管及直肠病变可向腰骶部放射。,二、临床表现,2.,腹痛性质与程度,急性腹痛疼痛剧烈,呈刀割样痛、绞痛、锐痛等。突发的刀割样痛多见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔；阵发性剑突下钻顶样痛见于胆道蛔虫症；阵发性绞痛多见于胆道结石、泌尿道结石；突发全腹部持续性剧痛伴腹肌紧张提示急性弥漫性腹膜炎。慢性腹痛多为隐痛、钝痛、胀痛等。慢性周期性上腹部烧灼痛或隐痛见于消化性溃疡；慢性右上腹胀痛见于慢性肝炎、肝淤血等；慢性上腹部隐痛或钝痛多见于慢性胃炎。,二、临床表现,3.,腹痛诱因与缓解因素,如饮食，胆囊炎、胆石症的疼痛常因进食高脂饮食而诱发；胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张多因暴饮暴食而诱发；胃溃疡的疼痛为饭后痛,服碱性药物可缓解；十二指肠溃疡的疼痛为空腹痛或夜间痛，服碱性药物或进食可缓解。如体位，胃粘膜脱垂症的疼痛左侧卧位减轻,右侧卧位加重；胃下垂可因长时间站立位出现腹痛；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,三、伴随症状,1.,急性腹痛伴寒战高热 提示腹腔脏器急性炎症,如急性胆道感染、肝脓肿等。,2.,慢性腹痛伴发热 提示腹腔脏器慢性炎症、脓肿和恶性肿瘤。,3.,急性腹痛伴休克 见于肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、急性胃肠穿孔等。,4.,腹痛伴黄疸 提示肝胆系统疾病及胰腺疾病。,5.,腹痛伴呕吐 见于上消化道疾病,如肠梗阻、急性胃肠炎、幽门梗阻等。,6.,腹痛伴血便 见于溃疡性结肠炎、结肠癌、肠结核、急性出血性坏死性肠炎等。,7.,腹痛伴血尿 见于尿路结石、急性膀胱炎等。,返回,关 节 痛,关节痛是指患者自述关节部位的疼痛感觉，是临床上极为常见的一个症状，轻者不影响任何活动，重者则生活不能自理。根据不同病因及病程，关节痛可分急性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。,一、病因,引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。,一、病因,1,外伤,（,1),急性损伤 因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或 骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。,（,2),慢性损伤 持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负重不平衡，造成关节慢性损伤。,一、病因,2,感染细菌直接侵入关节内,外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。,一、病因,3,变态反应和自身免疫,因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。,一、病因,4,退行性关节病,又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种。原发性无明显局部病因。多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。,一、病因,5,代谢性骨病,维生素,D,代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素,D,缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病；皮质醇增多症性骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现疼痛。,一、病因,6,骨关节肿瘤 良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。,二、临床表现,1,关节疼痛出现的时间,反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化脓性关节炎常可问出起病的具体时间。,二、临床表现,2,关节疼痛的诱因,风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。,二、临床表现,3,疼痛部位,化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指间关节、掌指关节、腕关节的多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；踇趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风。,二、临床表现,4,疼痛出现的缓急程度及性质,急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。,二、临床表现,5,加重与缓解因素,化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；增生 性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。,三、伴随症状,1,关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎。,2,关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦、纳差，见于结核性关节炎。,3,全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。,4,关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。,5,关节痛伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。,6,关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。,7,关节痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。,返回,模拟测试题,1.,女性,11,岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为,A.,急性胃炎,B.,急性胆囊炎,C.,胆道蛔虫症,D.,急性肝脓肿,E.,急性胰腺炎,2.,男性，,35,岁，体力活动时突然出现剧烈头痛，颈部牵拉感，难以忍受。体检：神志清楚，四肢肌力正常，颈抵抗，双侧克氏征,(+),。最可能的诊断为：,A.,偏头痛,B.,肌紧张性头痛,C.,蛛网膜下腔出血,D.,神经官能症,E.,脑膜炎,模拟测试题,3.,下列哪一条不符合典型心绞痛,A.,在体力负荷、情绪激动时发生,B.,常突然发生而迫使病人立即停止活动,C.,疼痛历时,15,分钟,D.,疼痛部位在左心前区,E.,疼痛放射至左肩及左上肢内侧,4.,胃溃疡腹痛的规律是,A.,无明显规律性,B.,疼痛,-,排便,-,加重,C.,疼痛,-,进食,-,缓解,D.,疼痛,-,便意,-,缓解,E.,进食,-,疼痛,-,缓解,5.,女，,16,岁。近,3,天双下肢伸侧出现紫癜，分批出现两侧对称、颜色鲜红，伴腹痛及关节痛，血小板,160109/L,，,WBC10109/L,，,Hb100g/L,，凝血时间正常，应首先考虑,A.,过敏性紫癜,B.,特发性血小板减少性紫癜,C.,急性白血病,D.,再生障碍性贫血,E.,血友病,谢谢！,