颈部外科专业知识.pptx

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颈部外科学,协和医院耳鼻咽喉头颈外科 黄建民,颈部外科专业知识培训,第1页,第二节 颈部肿块,颈部肿块为一临床体征，其原因较复杂，包括耳鼻咽喉、口腔、内、外科等、。依据发病原因，普通将颈部肿块分为,先天性、炎症性和肿瘤性,三类。,颈部外科专业知识培训,第2页,【临床特点】,一、先天性,1甲状舌管囊肿,多见于少年儿童。属先天性发育异常。在胚胎发育过程中，如甲状舌管退化不全，在盲孔与甲状腺峡部间，可形成甲状舌管囊肿。肿块位于颈部中线、甲状软骨与舌骨间，常随吞咽动作上下移动。感染后可形成瘘管，并有粘液性或粘脓性分泌物溢出。瘘管不易愈合，或经常重复感染。,颈部外科专业知识培训,第3页,2.鳃裂囊肿,为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂衍变关系亲密。鳃弓是中胚层增殖而成弓形隆起，平行排列，左右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成鳃裂。正常情况下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常，则形成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧，胸锁乳突肌之深部。圆形或椭圆形，大小不定。感染溃破后可在颈部形成瘘口，为鳃裂囊肿、瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。,临床上可分为,第一、二、三,鳃裂囊肿,。,3.水样囊肿（淋巴管囊肿）。,颈部外科专业知识培训,第4页,二、炎症性,1、急、慢性颈淋巴结炎 鼻、咽、喉、口腔等处有炎症时，可致颈部淋巴结肿大。急性淋巴结炎时，有红、肿、痛、热等急性炎症特点，起病快，常伴发烧、局部压痛，抗炎治疗后肿块消退。颈淋巴结慢性炎症时，病程长，症状轻，常位于下颌下区，淋巴结较小，可活动，压痛不显著。,2、颈淋巴结核 病变为原发性，或继发于肺、腹腔等处结核病灶。病程较长。病情轻者，局部症状少，单侧或双侧颈淋巴结肿大，常呈串状，质中等，可活动，无压痛。病情较重时，数个淋巴结可相互粘连成团。若淋巴结干酪样坏死，溃破后形成瘘管，经久不愈。,3、艾滋病性颈淋巴结肿大 为艾滋病前期临床表现之一。由人类免疫缺点病毒(HIV)侵犯颈淋巴结所致。病程较长，淋巴结逐步增大，常伴有腹股沟等多处淋巴结肿大、发烧、消瘦、乏力、白细胞降低等症。细针穿刺活检可帮助诊疗。,颈部外科专业知识培训,第5页,三、肿瘤性,（一）良性肿瘤 常见以下几个,1甲状腺腺瘤 女性多见。位于颈前部，生长迟缓，症状不显著，常在无意中发觉。肿块质中等，随吞咽动作上下移动。巨大甲状腺腺瘤，可因气管移位或压迫气管而影响呼吸。,颈部外科专业知识培训,第6页,2、涎腺混合瘤 多见于腮腺。表现为耳垂下出现肿块，生长迟缓，无显著症状，常偶然发觉。肿块位置多较深，表面光滑，质中等，推之可动。肿块向内发展，侵及咽旁间隙时，可使鼻咽、口咽侧壁内移，或软腭膨隆。如肿块固定，质硬，局部疼痛，或累及面神经，有混合瘤恶变可能。,颈部外科专业知识培训,第7页,3、神经源性肿瘤 多为神经鞘膜瘤，起源于神经鞘膜上雪旺氏细胞，常发生于颈部皮神经、交感神经、迷走神经等处。肿瘤位于颈部外侧上段，胸锁乳突肌深处。椭圆形或圆形，表面光滑。生长迟缓，病变范围较小时，常无显著症状。肿瘤较大时，可突向咽部，使咽侧壁内移、饱满，严重时可影响呼吸。偶可恶变，表现为短期内肿瘤快速增大，或伴迷走、舌下神经麻痹等征。,颈部外科专业知识培训,第8页,4、颈动脉体瘤 起源于颈动脉体。位于颈动脉分叉处。肿瘤较小时，症状不显著。如侵犯迷走、舌下等神经，可引发声带运动障碍、伸舌偏斜等征。检验时肿瘤可随动脉移动，扪诊有搏动感，CT增强扫描、动脉造影、血管彩超等检验有助诊疗。,颈部外科专业知识培训,第9页,（二）恶性肿瘤,1、原发性恶性肿瘤,淋巴瘤 是一个发生于淋巴组织恶性肿瘤。主要表现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近淋巴结。依据细胞形态和分化程度，可分为何杰金和非何杰金淋巴瘤两大类。,颈部淋巴结肿大是非何杰金淋巴瘤常见症状，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期可活动，后期各淋巴结相互粘连成团，不易推进。若扁桃体、鼻咽、舌根等处有病灶时，则可对应产生鼻塞、鼻涕带血、咽部不适、听力减退等症状。因何杰金淋巴瘤所致颈淋巴结肿大，多为双侧性，并有发烧、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。,上皮起源恶性肿瘤,颈部外科专业知识培训,第10页,2、转移性恶性肿瘤 颈部转移恶性肿瘤是颈部肿块主要原因之一，其原发病灶多位于头颈部。,（1）颈部转移癌概况,颈部淋巴结约有200-300个左右，约占全身淋巴结总数13。颈部肿块50-80%为恶性，以转移性肿瘤多见。有作者推断头颈部癌向远处转移者不超出2-3%，而其它部位癌瘤转移至颈部淋巴结者可达37%,以颈部淋巴结肿大为首发症状肿瘤约占10%。据统计，60%鼻咽癌、33%扁桃体及口底肿瘤和15%喉癌首发症状为颈部肿块。50岁以上病人中，90%颈部肿块为转移癌，中年人颈侧出现硬性肿块几乎必定来自转移。头颈部鳞癌颈部转移淋巴结治疗成功是否，往往是整个治疗成败关键之一，所以对颈部转移癌应该慎重对待。,颈部外科专业知识培训,第11页,（2）原发灶不明颈部转移癌,颈部肿块尽管进行了临床、影像学、细胞学及试验室检验，仍不能查出原发病灶者称原发灶不明颈部转移癌。但严格地讲，只有在尸检时仍找不到原发灶，才能称为原发灶不明转移癌。经普通临床检验未能找到原发灶者，要考虑可能存在隐匿性原发癌。,以下三种情况不能认为是原发灶不明：,经初步检验或治疗3个月，能查明原发灶者。,颈部转移病变组织学与以前治疗过原发病变相关系者。,病人患黑色素瘤、淋巴肉瘤或起源于甲状腺腺瘤。,颈部外科专业知识培训,第12页,寻找颈部转移癌原发部位，可从以下几方面入手：,80%规律，Skandalakis对颈部肿块诊疗总结出一条“80%规律”，,非甲状腺颈部肿块,炎性、先天性和其它肿块,20%,80%,良性,20%,-,肿瘤性,20%,女性；80%,男性,80%,原发性,20%,-,恶性,80%,起源于锁骨以下,20%,-,转移性,20%,原发灶不明；80%原发灶明确,80%,起源于锁骨以上,（3）颈部转移癌原发病灶诊疗,颈部外科专业知识培训,第13页,颈部外科专业知识培训,第14页,肿瘤部位。颈部转移淋巴结与原发癌关系。,病理诊疗 淋巴结转移癌部位 可能原发灶部位,鳞状细胞癌,上颈部,鼻咽、头皮、,中颈部,喉、口腔、口咽、梨状窝,下颈部,梨状窝、食管,腺癌,上颈部,鼻咽、腮腺、扁桃体、,中颈部,舌根、甲状腺、扁桃体、,下颈部(包含锁骨上),肺、乳腺、胃、甲状腺、卵巢等,未分化癌,上颈部,鼻咽,中颈部,鼻咽、扁桃体,下颈部,食管、甲状腺、肺,颈部外科专业知识培训,第15页,Skandalakis提出三个7规律，可判断肿块大致性质，即病程7年考虑先天性肿物，7个月者考虑肿瘤，7天者考虑炎症性肿块。,肿块性质特征。有作者按颈部肿块特征将其分为：硬性固定肿块、软性肿块、波动性肿块、博动性肿块等。比如硬性固定肿块，多为恶性肿瘤，在颈部又以转移癌多见，再结合肿块解剖部位寻找原发灶。,性别年纪。如男性颈中部肿块伴声音嘶哑，应考虑喉癌下咽癌。40岁以上者多考虑恶性肿瘤。,颈部外科专业知识培训,第16页,【诊疗】,为明确颈部肿块原因及其性质，诊疗时应注意以下各点：,1详细问询病史 包含年纪、性别、病程长短、症状轻重、治疗效果，以及有没有鼻、咽、喉、口腔等器官受累临床表现，或发烧、消瘦等全身症状。,2临床检验 首先注意观察两侧颈部是否对称，有没有局部肿胀，瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检验时受检者头略低，并倾向病侧，使颈部肌肉松弛，便于肿块之扪摸。检验时注意肿块之部位、大小、质地、活动度、有没有压痛或搏动，并应两侧对照比较。,颈部外科专业知识培训,第17页,3、,如前所述，成人颈部肿块应考虑转移性恶性肿瘤可能，所以，应常规检验耳鼻咽喉、口腔等处，方便了解鼻咽、喉等处有没有原发病灶。必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检验。,4影像学检验 颈部MRI、CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有利于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等主要结构关系，为手术治疗提供主要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。,为查找原发病灶，可酌情作鼻窦、鼻咽、喉咽、耳等部位影像学检验。,对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管，可行碘油造影X线拍片检验，以了解瘘管走向和范围。,颈部外科专业知识培训,第18页,4病理学检验,(1)穿刺活检：以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得组织，进行细胞病理学检验。适合用于多数颈部肿块者，惟其取得之组织较少，检验阴性时，应结合临床作深入检验。,(2)切除活检：经屡次检验仍未能明确诊疗时。手术时应将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性颈淋巴销炎时，切开活检后有造成伤口经久不愈可能，应注意预防。,对于临床诊疗为涎腺起源或神经源性良性肿瘤者，因为肿瘤位置较深，术前切开活检有时不易取得阳性结果，却有使肿瘤与周围组织粘连，增加手术困难之弊端，故普通于手术摘除肿瘤后再送病理检验。,颈部外科专业知识培训,第19页,第三节 颈清扫术,一、概述,(根治性)颈淋巴清扫术英文名为(Radical)Neck Dissection，或Block Neck Dissection，汉字译名有颈淋巴清扫术，颈淋巴结去除术，颈廓清(术)，颈部大块切除术、颈淋巴组织整块清扫术等，简称颈清扫术。该手术方法于1906年由Crile首创，后经美国头颈外科先驱Martin推广应用，但仍遵照Crile手术基本标准。伴随对颈部解剖尤其是对颈筋膜与淋巴系统解剖研究不停深入，OsvaldoSuarez(1944)提出了功效性颈清扫术概念；同年SylvesBenis对局限于静脉淋巴结进行了不足颈清扫术，并对需行双侧清扫者保留一侧颈内静脉。,颈部外科专业知识培训,第20页,颈部外科专业知识培训,第21页,(一)分类标准,1根治性颈清扫是颈淋巴清扫基本术式，其它术式则是这一术式一或多个改变。,2当保留了在根治性颈清扫术中常规切除一个或多个非淋巴结构时，此术式命名为改良根治性颈清扫。,3当保留了在根治性颈清扫术中常规切除一或多个淋巴结群时，命名为选择性颈清扫。,4当切除了与根治性颈清扫相关其它淋巴结群或非淋巴结构时，则命名为扩大根治性颈清扫。,颈部外科专业知识培训,第22页,改良根治性颈清扫,颈部外科专业知识培训,第23页,Thank You!,颈部外科专业知识培训,第24页,</p>