洋地黄类药物治疗心衰再评价.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,洋地黄类药品治疗心衰再评价,1,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第1页,心衰治疗观念改变,强心,利尿,改进血流动力学,改进神经体液水平,地高辛 利尿剂,扩血管药品,ACEI,ARB,BB,非药品治疗：CRT,2,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第2页,洋地黄在心衰应用降低,OPTIMIZE-HF 注册登记,仅30心室收缩功效下降者住院前用地高辛,仅8有心衰表现者出院前加用地高辛,Am Heart J.;148:43-51,3,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第3页,应用逐年降低原因,认为地高辛不能降低病死率,对地高辛毒性顾虑,各类会议极少关注,ACEI.ARB.BB.CRT强势宣传,没有制药企业推进,4,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第4页,洋地黄应用历史,1542年 用digitalis名（foxglove）,1785年 用于水肿、心衰,200年 临床应用,当前口服制剂基本为地高辛,5,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第5页,全方面认识地高辛作用,6,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第6页,药理作用,正性肌力作用,正常心肌：LVED压力,，LVED 容积，LVEF,心衰心肌：,心率,，交感神经张力,，迷走神经张力,7,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第7页,恢复压力反射正常敏感性，在血流动力学改变之前,8,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第8页,地高辛效应,用于心衰时血流动力学效应,心排量,PCWP,LVEF,Curr Probl Cardiol,.1996;21:781756.,9,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第9页,神经体液效应,迷走张力,压力感受器敏感性,血清去甲肾上腺素浓度,交感作用,RAS系统激活,Cytokine 浓度,ANP BNP释放,神经体液改进利尿,Circulation;112:e154-235,10,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第10页,电生理效应,窦房结：降低窦率,心房肌：不应期,房室结：减慢传导,浦氏纤维：低剂量无影响,11,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第11页,其它效应,抗纤维化,试验室发觉可预防醛固酮刺激造成血管周围纤维化,12,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第12页,地高辛临床试验结果,双盲、随机、抚慰剂对照试验,19771997年共16个,绝大多数,病例数少，不以病死率为观察终点,较一致终点：,心衰恶化降低,死亡率无改变,13,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第13页,收缩性心衰地高辛应用,PROVED试验（利尿剂）,RADIANCE试验（用利尿剂和ACEI）,用利尿剂 用ACEI利尿剂,踏板时间 ,六分钟步行时间,治疗失败率 ,心衰体征和症状改变,生活质量,慢性心衰分数,总体预后评定,LVEF ,心率和血压 ,体重 ,14,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第14页,PROVED和PADLANCE临床试验,地高辛对照抚慰剂结果，轻、中度心衰患者用药1-3个月，能改进临床症状，提升生活质量，提升运动耐量,15,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第15页,DIG深入分析,16,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第16页,DIG试验中地高辛和抚慰剂治疗因心衰恶化死亡率和再住院率,Digitalis Investigation Group.,N Engl J Med,.1997;336:525533.,17,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第17页,DIG试验主要观察NYHAII-III级心衰患者，应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率影响为中性，可降低患者住院率,DIG试验中地高辛在高危亚组随访,18,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第18页,地高辛治疗效果决定于使用方法,19,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第19页,地高辛血清浓度与剂量,0.0625-0.25mg0.5-1.0ng/ml,0.125mg0.8ng/ml,用药后8小时 或下次用药前测定1.3ng/ml,20,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第20页,剂量个体化,影响血浓度原因,剂量、年纪、性别、体重、肾功效、合并 用药,(amiodarone,diltiazem,verapamil,certain antibiotics,quinidine).,应用目标,心衰不须负荷量,房颤可,给0.5-0.75mg,21,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第21页,哪些患者应该使用,标准治疗后仍有症状应加用,不能耐受或支付ACEI or ARB,-阻滞剂和螺内酯者，应加用,已经服用不要停用,22,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第22页,禁忌症,II,III AVB(无起搏器)；能够，病窦慎重,预激综合征,地高辛不能耐受,23,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第23页,慢性心衰治疗目标,改进预后,改进症状,24,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第24页,指南中地高辛定位,地高辛推荐级别,ACC/AHA：为IIa类,ACC/AHA：为I类,，ACC/AHA Practice Guidelines,ACC/AHA guideline,circulation;119;1977-,25,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第25页,ESC：,房颤及任何程度有症状心衰，不论有没有左室功效不全，洋地黄类药品都是其适应症，能够减慢室率，改进心功效和症状（推荐为IB类）,房颤患者地高辛和,-阻滞剂适用优于单用其中一个（推荐为IIa 类，B）,在左室收缩功效不全并已接收ACEi，,-阻滞剂和利尿剂治疗患者，地高辛对死亡率无效，但能降低住院率，尤其是心衰恶化住院（推荐为IIa 类，A）,European Heart Journal()26,11151140,指南中地高辛定位,26,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第26页,ESC,心衰症状+房颤：控制心室率,房颤+LVEF 40%：+,-阻滞剂控制心室率,Class of recommendation I,level of evidence C,心衰症状+窦率+LVEF 40%：提升生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效,Class of recommendation IIa,level of evidence B,27,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第27页,地高辛并非只是正性肌力药品，也经过降低神经、内分泌系统活性起到治疗心衰作用,地高辛是正性肌力药品中唯一长久治疗不增加死亡率药品,总结,28,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第28页,谢谢！,29,洋地黄类药物治疗心衰再评价,第29页,