队列研究在中医药在临床研究方案设计中的应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,队列研究在中医,药,临床研究方案设计中的应用,刘建平,北京中医药大学循证医学中心,2013-06-29,临床研究分类,干预性研究：试验性研究,观察性研究：队列研究,队列研究的基本概念,队列研究：,是把一群研究对象按是否暴露于某因素,(,接受某种治疗措施,),分成暴露组,(,治疗组,),和非暴露组,(,对照组,),，随访适当长的时间，比较两组之间所研究疾病的发生率或病死率的差异，以研究这个（些）暴露,(,治疗,),因素与疾病,(,结局,),之间的关系。为流行病学观察性研究的经典方法之一。,这一概念已被引入疗效评价，此时暴露即为治疗措施，结局即为治疗结果，判断治疗与结局之间的关系（治疗,-,效果关联）。,队列研究,(,cohort study),的同义词,前瞻性研究,(Prospective study),随访研究,(Follow-up study),事件研究,(Incidence study),队列研究,(Cohort study),纵向研究,(Longitudinal study),历史性队列研究,(Historical cohort study),群组研究,(group study),队列研究的优点,队列研究属于观察性研究,其原理是推断因果关联，最初用于病因及危险因素的研究,调查因果关联,也用于研究治疗与结局的关联,(,因果关联的一种形式,),适合于评价复杂性干预措施,证据级别仅次于随机对照试验,队列研究与,RCT,的区别,RCT,干预性研究,通常采用随机分组,严格的纳入,/,排除标准,适用于简单干预,评价结局以替代指标为主,样本量较小,有伦理学问题,队列研究,观察性研究,按照暴露形成队列,纳入,/,排除标准简化,适用于复杂治疗,评价终点事件,样本量较大,无伦理学问题,,www.cmjournal.org,/content/pdf/1749-8546-3-12.pdf,绿茶预防肿瘤,RCT,与队列研究,22,项队列研究,平均样本量,:38258/,研究,暴露形式：常规饮茶,平均随访时间,:8.5yr(6-11yr),评价结局,:,癌症发生率、病死率、复发率,4,项,RCT,平均样本量,181/RCT,干预：茶多酚,(,胶囊,),平均随访时间：,1,年,评价结局：,8-OHdG,、组织病理学指标、高危人群肿瘤发生率,队列研究,时间,暴露水平,非小细胞肺癌中医药治疗的队列研究,纯中医药疗法,(,晚期肺癌,),：少见,中医综合方案,+,西医化疗,/,放疗,中成药,(,肿瘤相关,)+,西医化疗,/,放疗,中成药,(,非肿瘤相关,)+,西医治疗,纯西医治疗,(,早期肺癌根治手术,),罕见,（国际合作）,假设：中医药暴露的剂量,-,效应关系,暴 露 水 平,队列研究资料分析,(,同,RCT),结局,患病,结局,不患病,暴露,(,中医药,),非暴露,(,不接受中医药,),不同暴露水平采用等级资料的统计分析！,12,队列研究的实施,队列的形成：,多中心队列,(,分层,),连续病例,(,研究期间所有符合纳入,/,排除标准的病例,),中医辨证分型,(,参考依据、动态信息,),新诊断病例（基线）,复诊病例,(,既往暴露,),纳入,/,排除标准（简化）,中医治疗方案（规范化）,随访计划（质量控制）,队列研究的类型,前瞻性队列研究,回顾性队列研究,(,历史前瞻性研究,),队列研究方案设计,建立假说：前期工作基础,(,经验,-,病例,-,对照研究,),设计,样本量估算,随访计划,实施,资料统计分析,报告,设计,前瞻性,地点,对象选择,(,诊断,/,纳入,),基线及暴露资料收集,结局随访,提高依从性措施,队列研究的阶段,研究问题,/,假设：,中医治疗提高肺癌患者生存时间和生活质量,选择研究人群：,肺癌术后患者,(,有或无放化疗,),、晚期肺癌（不能手术及放化疗）,测量基线及暴露：,长期随访观察,随访（结局）：,生存,/,死亡、生活质量,分析和解释：,不同暴露水平对生存的影响,结果外推：,验证假说,抽样：一个关键问题,选择适合的研究人群,(,制定纳入标准,),获得一个具有,“,代表性,”,的样本,(,来源,),连续病例：某研究期间所有符合纳入,标准的病例（经治的病例）,计算入组率（参与率）,Study population,基线调查：,目的判断合格性、金标准诊断、收集治疗前的基础资料,问卷或面谈,性别、年龄、疾病病史（诊断时间、确诊证据）,生活习惯,种族,既往治疗信息（非新诊病例，用于回顾队列）,基线检查,身高、血压、体重,肿瘤分期、是否手术、是否化疗,/,放疗,其他并发疾病,血样,其他相关基线特征,随访中的注意事项,信息采集的即时性和准确性,注意采集中医证型,治疗信息的采集：,-,来自患者及家属,-,来自于医生的信息,减少测量、提高依从性,结局测量,临床结局,“,硬,”,指标：生存,/,死亡,带瘤生存,无瘤生存,临床结局,“,软,”,指标：生活质量,其他：经济学成本（直接成本）,失访率（,1,、,2,、,3,年失访例数,/,观察例数）,问题和缺陷,参与率,(,入组病例,/,收治病例,),选择性偏倚,(,诊断准确性、连续病例、一致的纳入标准与排除标准,),暴露状况的错误分类（基线）,定义暴露,(,专业知识,),不可分别的,/,可分别的,暴露状况的变化（随访）,不同阶段、不同暴露,队列研究的优点,分组自然形成（非干预性研究）,适合研究综合治疗（暴露）,暴露和非暴露组的结局发生率,允许复杂性（暴露数据,多个结局）,挖掘多种暴露与结局之间的关系,暴露状况的无偏性评估,新的假设,巢式病例对照研究,“,黄金般的财富,”,（信息量大）,缺点,不适合研究罕发疾病,(,事件,),花费较大而且耗时,暴露易产生分类错误,易失访,易有混杂效应,选择性偏倚,外推性？西部,300,家医院,非小细胞肺癌和中医药治疗,确定病例的纳入标准,病理学或细胞学确诊的非小细胞肺癌病人,术后,(,分期或级别,),无论有无放化疗,(,晚期？,),年龄在,18-75,岁,根据研究的要求和自然选择治疗计划能够并愿意参加本项研究,样本量,足够样本量,非小细胞肺癌和中医药治疗,分层：早期,(?),、中期、晚期病例,暴露,既往暴露,只接受适当的中医治疗,接受适当的中西医治疗,只接受西医治疗,新确诊病例,只接受适当的中医治疗,接受适当的中西医治疗,只接受西医治疗,非小细胞肺癌和中医药治疗,结局,生存率：,1,年、,2,年、,3,年,生活质量（评估目标及阶段）,治疗花费（直接成本、间接成本）,效应指标,计数资料，常用的效应测量指标为：,-,危险比率,(risk ratio,RR),又称为相对危险度,(relative risk,RR),为相对效应指标，即治疗与对照比较何者为优,组间比较,2x2,表,生存分析,(Cox,模型,),1,年生存率,=,存活病例数,/,观察病例数,2,年生存率,=,3,年生存率,=,RR,大小与联系强度,RR,危险因素与结局的关联强度,RR,保护因素与结局的关联强度,1.01.1,不相关,0.91.0,不相关,1.21.4,弱,0.70.8,弱,1.52.9,中,0.40.6,中,3.09.0,强,0.10.3,强,10,很强,0.1,很强,队列研究的注意事项,研究对象选择是否存在选择性偏倚？,资料收集的质量：完整性、准确性、失访率、盲法,资料可比性：纳入标准掌握是否准确？是否为连续病例资料？中心偏倚,混杂因素：分层、匹配，多元分析,资料分析：依据研究目的进行统计学分析,机遇的作用：事件率发生大小,提高队列研究质量的要素,选择研究对象：相对稳定、便于随访，医疗记录完整、便于查询，无明显的沾染，结局事件发生率较高,(,暴露人年数,),；,治疗组与对照组均在同一观察人群中，反之应当注意两者在性别、年龄、民族、经济水平、医疗水平等方面均具有可比性,失访率控制在,5-10%,队列迁移与转换,不可避免,重要的是预先定义队列！例如：术后接受系统长期的中医综合方案治疗（正规中医治疗,6,个月）、术后间断接受中医治疗（非正规中医治疗或中医治疗时间不够）、仅间断非中医师指导下的中成药治疗（弱暴露）,起始为西医队列后接受非常规中医治疗,起始为西医,+,中医综合治疗队列,解决办法：事后分析（统计专家）,