护士书写护理记录应该注意哪些问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护士书写护理记录应该注意哪些问题,骨科,2011,5,护士书写护理记录应该注意哪些问题,1,、,书写护理记录时间具体到分钟。,2,、,书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以,PIO,记录思路体现护理行为,。,记录内容,记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。,记录内容,无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。,记录内容,对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。,记录内容,护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。包括引流，石膏固定等执行的时间。,记录内容,护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。,记录内容,临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。,记录内容,病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。,记录内容,危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。,记录内容,上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在查房本,记录内容,记录病情观察情况。包括患者自觉症状，心理活动，神志，生命体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。,记录内容,疾病诊断，特殊检查结果。,记录内容,进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。,记录内容,增进病人舒适感，预防皮肤、,口腔,粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果应记录。如翻身，口腔护理，尿管护理，膀胱冲洗。,实施的安全保护措施及效果应记录,记录内容,病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记录，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，不必间断，应注明“由某科转入”。,记录内容,意外事件的发生及处理经过应记录,病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情,记录内容,患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。,