深部真菌感染诊治相关问题.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深部真菌感染诊治相关问题,一、原发性真菌肺炎诊断要慎重,1.,原发性真菌肺炎很少见,国外尸检报告显示，肺念珠菌肺炎非常罕见，而痰培养念珠菌阳性结果较为常见；,因此，国外学者认为，不推荐将下呼吸道标本念珠菌培养阳性作为抗念珠菌感染治疗的指征。,一、原发性真菌肺炎诊断要慎重,2.,重视基础病的查找,案例：,25,岁，男，未婚，肺炎，鹅口疮，高热，菌丝病,3.,广谱抗生素的过度使用是重要凶手之一,案例：,40,岁，男，肺隔离症无症状，术后瘘，,死于真菌全身感染,二、如何看待下呼吸道标本分离出念珠菌,Title,1.,理念,定植,念珠菌普遍定植于人的上呼吸道，,20%,正常人的呼吸道分泌物中可以检出念珠菌；,一旦接受抗生素治疗，或机械通气，该数值上升至,55%,，故下呼吸道分泌物中分离出念珠菌对念珠菌肺炎的阳性预测值极低；,有文献报告仅为,26%,。此外，念珠菌肺炎的发病率极低。,二、如何看待下呼吸道标本分离出念珠菌,有文献报告仅为26%。,案例：25岁，男，未婚，肺炎，鹅口疮，高热，菌丝病,案例：25岁，男，未婚，肺炎，鹅口疮，高热，菌丝病,一、原发性真菌肺炎诊断要慎重,（5）GM试验（ELISA）检测连续2次阳性；,肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,检测1,3-D葡聚糖；,1,3-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验；,G试验在不同研究中敏感性特异性差异较大，其敏感性为67%100%。,食用菌类（例如蘑菇）等,一旦接受抗生素治疗，或机械通气，该数值上升至55%，故下呼吸道分泌物中分离出念珠菌对念珠菌肺炎的阳性预测值极低；,使用多糖类抗癌药物、放化疗造成粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等；,案例：40岁，男，肺隔离症无症状，术后瘘，死于真菌全身感染,呼吸道念珠菌定植不会增加其肺部感染的机会,G试验在不同研究中敏感性特异性差异较大，其敏感性为67%100%。,（5）GM试验（ELISA）检测连续2次阳性；,释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在，而是会很快被清除；,这有可能是临床上罕见念珠菌肺炎的原因之一,（5）GM试验（ELISA）检测连续2次阳性；,非粒细胞缺乏的患者假阴性也较高,因此，2012年欧洲临床和微生物感染指南推荐：在呼吸道分离出念珠菌只能代表是定植，而不能作为使用抗真菌治疗的理由,食用菌类（例如蘑菇）等,适用纤维膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；,操作者处理标本时存在污染；,侵袭性念珠菌感染的危险因素非常多，包括高龄、腹部外科手术、肠外营养、之前使用广谱抗菌药物等；,同时，孢子还激活TH1型免疫应答，TH1型免疫应答可以抑制念珠菌的发芽和侵袭。,GM释放量与菌量成正比，可以反应感染程度，在造血干细胞移植患者的诊断敏感性较高。,二、如何看待下呼吸道标本分离出念珠菌,尸检资料,2009,年，一篇发表在,重症监护医学,杂志上、对,232,例死亡患者尸检，,135,例病理证实肺炎的患者中，,77,例下呼吸道分泌物分离出念珠菌，但无,1,例病理提示念珠菌肺炎；其余,58,例未检出念珠菌的肺炎患者中，也无,1,例念珠菌肺炎。,1.,理念,理念,呼吸道念珠菌绝大多数以孢子形式存在，孢子是没有任何侵袭能力的，不可能导致感染。,同时，孢子还激活,TH1,型免疫应答，,TH1,型免疫应答可以抑制念珠菌的发芽和侵袭。,这有可能是临床上罕见念珠菌肺炎的原因之一,因此，,2012,年欧洲临床和微生物感染指南推荐：在呼吸道分离出念珠菌只能代表是定植，而不能作为使用抗真菌治疗的理由,1.,理念,呼吸道念珠菌定植不会增加其肺部感染的机会,侵袭性念珠菌感染的危险因素非常多，包括高龄、腹部外科手术、肠外营养、之前使用广谱抗菌药物等；,但没有研究证实单纯下呼吸道念珠菌定植是侵袭性念珠菌病的危险因素，需要综合其他危险因素；,念珠菌肠道定植才可能是念珠菌血症的危险因素，而不是呼吸道念珠菌定植。,2.,意义,下呼吸道念珠菌定植与多重耐药（,MDR,）的相关性仍不确定；,下呼吸道念珠菌定植与病情严重程度间的相关性；,尽管有回顾性研究显示，对呼吸道中分离出念珠菌的呼吸机相关性肺炎（,VAP,）患者进行抗真菌治疗可能改善预后，但需要注意的是，抗真菌治疗针对的可能不仅仅是念珠菌。,2.,意义,三、如何认识和,G,试验,GM,试验,Title,试验,（,1,）原理,检测,1,3-D,葡聚糖；,1,3-D,葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的,G,因子，引起裂解物凝固，故称,G,试验；,1,3-D,葡聚糖是真菌的细胞壁成分，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，会持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。,2.,适应症,适用于深部真菌（隐球菌和接合菌除外）感染的早期诊断；,尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。,试验,3.,假阳性,适用纤维膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；,静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；,链球菌血症；,操作者处理标本时存在污染；,使用多糖类抗癌药物、放化疗造成粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等；,食用菌类（例如蘑菇）等,G,试验在不同研究中敏感性特异性差异较大，其敏感性为,67%100%,。,试验,1.,原理,检测的是半乳甘露聚糖；,曲霉菌特有的细胞壁多糖成分,（,1-5,）呋喃半乳糖残基，当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。,试验,2.,意义,GM,释放量与菌量成正比，可以反应感染程度，在造血干细胞移植患者的诊断敏感性较高。,2.GM,试验,3.,假阳性,使用半合成的青霉素，尤其是哌拉西林,/,他唑巴坦；,新生儿和儿童；,血液透析；,自身免疫性肝炎等；,食用可能含有,GM,的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等；,冬虫夏草成分的虫草多糖也属于半乳甘露聚糖。,试验,4.,假阴性,释放入血循环中的曲霉,GM,（包括甘露聚糖）并不持续存在，而是会很快被清除；,以前使用过抗真菌药物；,病情不严重；,非粒细胞缺乏的患者假阴性也较高,试验,5.,敏感性和特异性,GM,试验在不同的人群中敏感性和特异性差别同样较大；,敏感性,50%100,；,特异性为,73%98%,。,试验,四、诊断,Title,侵袭性肺部真菌诊断标准,四、诊断,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,1.,宿主因素,2.,临床特征,（,1,）合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养,2,次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；,（,2,）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,（,3,）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；,（,4,）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；,3.,微生物学检查,（,5,）,GM,试验（,ELISA,）检测连续,2,次阳性；,（,6,）血液标本,G,试验连续,2,次阳性；,（,7,）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,3.,微生物学检查,霉菌：,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。,4.,确诊侵袭性真菌肺炎的微生物学或组织病理学依据,酵母菌,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。,肺孢子菌,肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,4.,确诊侵袭性真菌肺炎的微生物学或组织病理学依据,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,*,临床诊断,拟诊,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断侵袭性肺部真菌病的三个级别,拟诊,至少符合,1,项宿主因素,肺部感染的,1,项主要或,2,项次要临床特征,五、治疗,Title,1.,药物与剂量,（,1,）病情严重患者,根据多个侵袭性肺曲霉病（,invasive pulmonary aspergillosis,IPA,）诊治指南推荐，,IPA,患者的首选初始治疗推荐静脉或口服伏立康唑，对于病情严重患者，推荐使用静脉制剂（第,1,天,6mg/kg,，,q12h,，之后,4mg/kg,，,q12h,，至好转后改为口服伏立康唑,200mg,，,q12h,，或伊曲康唑口服液,200mg,，,q12h,）；,（,2,）部分患者,对于部分患者可将两性霉素,B,脂质体作为初始治疗的替代,两性霉素,B,脂质体,35mg/(kgd),，好转后改为口服伏立康唑,200mg,，,q12h,，或伊曲康唑口服液,200mg,，,q12h,；,1.,药物与剂量,谢谢观看,谢谢观看,