非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表.doc

非煤矿矿山建设项目
安全设施设计审查申请表

建设项目名称

建设单位名称

建设单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

设计单位资质证书编号

安全预评价单位

评价单位资质证书编号

预评价报告备案机关

预评价报告备案号

建设项目生产能力

项目总投资预算

其中：安全设施投资预算

建设项目简介：
（
项目重大危险源，主要危险、危害因素：

预评价意见落实情况：

建设单位：

（盖章）
年 月 日

非煤矿矿山建设项目安全设施
设计审批表

申 请 单 位：
建设项目名称：
经 办 人：
联系电话：

申请日期： 　 年 　 月 　 日
福建省安全生产监督管理局制样

非煤矿矿山建设项目基本情况表
建设项目名称

地 址

邮政编码

法人代表

项目负责人

经办人

联系电话

经济类型

开采矿种

工程性质
新建〔 〕
改建〔 　〕
扩建〔　 〕
设计能力

设计单位

开拓方式

安全预评价单位

建设项目总概算

安全设施设计概算

建设工期

矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：

安全设施设计审查意见

安全设施设计审查人员名单
姓 名
单 位
职务/职称
签 名

安全设施设计审查审批表

修改设计审查意见

经办人：
年 月 日
处（科）务会意见

处（科）室负责人：
年 月 日
局领导意见

局领导：
年 月 日
*封面及基本情况表由申请单位填写。（审批表一式三份），分别存经办处（科）和局。