肝癌门静脉癌栓诊疗现状及展望.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/3/26,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,3/26/2015,#,肝癌门静脉癌栓诊疗现状及展望,L.CN.SM.03.2015.0365,概述,病理学,癌栓诊断及分型,影像学检查,治疗,展望,主要内容,概述,（,overview,）,HCC,具有嗜血管性。研究显示，,10%-40%,的,HCC,患者在确诊时、及,44%,的,HCC,患者死亡时可发现门静脉癌栓；即使直径,2cm,的小肝癌患者镜下发现门静脉癌栓的发生率亦为,40.5%,，而晚期肝癌患者门静脉癌栓发生率则高达,40%-90.2%,肝细胞癌（,HCC,）,胆管细胞癌,混合性肝癌,原发性肝癌,占,90%,以上,，,HCC,的,PVTT,的,发生率远高于胆管细胞,癌,（肝细胞癌合并门静脉癌栓,，简称,“肝癌门静脉癌栓”,）,预后,：门静脉癌栓的出现极大的影响了患者的预后，可选择的治疗方式少、复杂且目前仍存争议。,门静脉癌栓和术后的肝内转移及肝癌复发密切相关；,进展期肝癌,伴,门静脉癌栓患者的自然病程仅为,2.7,个月,；而不伴门,静脉癌栓患者的自然病程则为,24.4,个月,1,癌栓发生率的相关因素：,大体病理类型 结节和弥漫型,HCC,的,PVTT,发生率高,肝癌的主瘤越大 癌栓发生几率越高,肝脏背景 肝硬化背景发生癌栓比例高,癌栓的生长速度,0.5 cm/M,从上级分支到主干填塞,3,个月,2,概述,（,overview,）,1.Takizawa,D,et,al.,Dig,Dis,2007;52:32903295,.,2.,程,树群，吴孟超,.,肝癌门静脉癌栓治疗,.,上海,:,第二军医大学出版社,2009.144,诊断,PVTT,的意义：,门静脉癌栓的部位及程度将影响肝癌患者的治疗效果及预后,癌栓的位置越远离门静脉主干，则预后越好,及早、准确的判断,有无癌栓,；确定,癌栓的位置及范围,；不仅可预测预后，还可为及时采取适当的治疗方式提供重要信息,现代影像学的发展使这种诊断和分型成为可能,概述,（,overview,）,顾莉红,李凤华,.,门静脉栓子的影像学研究进展,.,上海医学影像,2008,17:75-77.,门静脉癌栓常逆血流沿门静脉内壁离心式向门静脉主要管道发展,肝内不同部位瘤灶，均倾向侵犯,门静脉体统；,一般首先侵犯同侧距离最近的一支门静脉，并向门静脉主干发展,据,统计,，,癌,栓平均每月生长,（,0.50.1,）,cm,3,由,门静脉三级分支到二级、一级分支直至门静脉主干，一般需,3,个月时间,病理学,（,pathobiology,）,容易侵犯,门脉系统,沿门静脉,离心式发展,生长速度,程,树群,;,吴孟,超等。原发性,肝癌门静脉癌栓生长特征的,研究。中国,现代普通外科,进展。,2003(02,),门脉癌栓的病理分型,增生型 增生良好的肿瘤组织占,70%,以上,50%,坏死型 坏死的肿瘤占,70%,以上,36%,混合型 增生肿瘤组织和坏死肿瘤各占一半,13%,机化型 癌栓内出现机化纤维组织 比例最低,病理特性：,“,离心式,”,生长,一般不破坏门脉内膜,肝动脉供血 门脉,?,程树群,李楠,吴孟超,.,门静脉癌栓分型与治疗选择,.,中国普外基础与临床杂志,2012,19:240-242.,诊断,（,diagnosis,）,穿刺活检做病理检查,（,gold criteria,but imperfect,）,难题：,1.,穿刺准确度，与操作者水平及受累门静脉的宽度有关。,2.,当肝内主瘤灶靠近门静脉时既要避免误穿瘤灶导致误诊又要保,证穿刺标本足够大以满足病理诊断。,3.,穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性，因部分癌栓和血栓可混合存在。,4.,具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静,脉出血的危险性。,鉴于上述原因，临床对于,HCC,合并,PVTT,的诊断常通过,实验室,检查、影像,学,检查或临床,随访结果,来确定。,癌栓分型,（,subtypes,）,癌栓累及肠系膜上静脉,癌栓累及门静脉主干,癌栓累及,1,级门静脉分支,癌栓累及,2,级及,2,级以上门静脉分支,癌栓的分型可客观的反应病人的病期和,预后,研究,显示：癌栓,分型越高,，,预后越,差,程树群,李楠,吴孟超,.,门静脉癌栓分型与治疗选择,.,中国普外基础与临床杂志,2012,19:240-242.,subtypes,A.a,：癌栓累及,3,级及,3,级以上门静脉,分支,b,：癌栓累及,2,级门静脉分支,B.a,：累及,1,叶,1,级门静脉分支，即右支或,左支,b,：累及,2,叶,1,级门静脉分支，即右支和,左支,C.a,：累及门静脉主干、左,-,右支汇合部以下，不超,2cm,b,：累及门静脉主干、左,-,右支汇合部以下，超过,2cm,D.a,：癌栓累及,肠系膜上静脉,b,：癌栓累及,下腔静脉,程树群,李楠,吴孟超,.,门静脉癌栓分型与治疗选择,.,中国普外基础与临床杂志,2012,19:240-242.,影像学检查,(imaging),主要目的及要解决的问题：,癌栓？,累及范围及程度,（分型）,？,癌栓,or,血栓,？,有无门静,脉受侵犯,？,是否,肝癌,？,Imaging,肝癌,门静脉癌栓,US,DSA,MRI,PET/CT,CT,平扫、增强、门静脉造影、容积灌注,普通二维、彩色多普勒、超声造影,平扫、多期动态增强、门静脉造影、,DWI,常作为治疗方法，,如,TACE,时,18,F-FDG,多种影像检查方法，了解各优缺点，选择适合个体的检查方法，以达到,及早、准确的定性、定位,诊断,Imaging,ultrasound,价,廉、,简便、,无创、可动态观察、敏感性高，为首选,1.,普通二维超声,管腔内无回声区部分或完全消失，代之以等回声或低回声团块。,2.,彩色多普勒,直接征像,：管腔内充盈缺损或血流完全中断,。,间接征像：,门静脉前方出现侧支循环，肝动脉血流信号明显增多。,部分癌栓内可见滋养动脉的血流信号，但敏感性较低，滋养动脉,血,流,细小,或癌栓,位置,深在,时血,流难以测到,（敏感性约,62,92,）。,3.,超声造影,实时动态观察；,敏感性,约,88%-100%,，特异性,100%,。,动脉,相：,整体或部分呈高回声，少部分低回声；门,脉相晚期和延迟,相,呈低回声；呈现与,HCC,一致,的“快进快出”,表现。,顾莉红,李凤华,.,门静脉栓子的影像学研究进展,.,上海医学影像,2008,17:75-77.,A.,二维超声,B.,彩色多普勒,C.,超声造影动脉早期,D.,超声造影动脉晚期,76y Male HCC,伴,PVTT.,超声示：,门静脉增宽，管腔内见异常回声,团块,彩色多普勒提示异常回声团块内未见明确血,流,D.,超声造影动脉早期，,见上述异常回声团块,内可见,强化,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Imaging ,CT,能,较全面,显示,PVTT,病变情况,1.,CT,平扫,+,增强,平扫：管腔内异常等或稍低密度影。,增强：管腔内结节状、团块状、不规则形充盈缺损，且有强化，,CT,值,增加,常,20HU,。,门静脉管壁可强化，管径可有不规则增宽，不成比例。,偶有肝动脉,-,门静脉瘘。,2.,多层螺旋,CT,门静脉造影（,MSCTP,）,可进行,3D,血管重建，直观显示门,脉解剖特征，弥补横断面,成像,的,不足。,管,腔内,充盈缺损,；,增,粗,的,门静脉,影,突然梗阻中断，梗阻端,呈“杯口状”或不规则形。对比剂混合不均匀时，易产生假阳性；参数选择不当时，易产生假象。,3.,容积灌注,CT,（,VPCT,）,多动脉期模型，类似于多期动脉增强,MRI,，进一步提高了诊断敏感性及特异性；还可用于评估疗效。,顾莉红,李凤华,.,门静脉栓子的影像学研究进展,.,上海医学影像,2008,17:75-77.,肝癌门静脉癌栓病例,Case 1.73y Male.,HCC,，伴门静脉右前支（）癌栓，未达门静脉右支一级,分支,b,型,A.CT,动脉期，稍高层面,B.CT,动脉期，稍低层面,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case 3.67y Male.,肝右叶巨块型,HCC,，伴门静脉右支广泛癌栓（）形成；,CT,提示门静脉右支广泛充盈缺损并管腔不均匀增,宽,a,型,.,A.CT,动脉期,B.CT,冠状位重组,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case 5.50y Male,，,HCC,伴门静脉癌,栓,（,a,型,）,有乙肝病史，,AFP,1000ng/L,CT,提示：肝,S2,、,3,、,4,肝细胞癌，伴,S7,子,灶；,门静脉,左支及主干癌栓；门静脉管壁,强化；,门静脉,主干内癌栓累及范围,2cm,A.CT,动脉期,B.CT,冠状位重组,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case 7.62y Male,，肝,S5/6 HCC,伴,PVTT,（,a,型）,AFP,99900ng/L,，门静脉右支及主干、肠系膜上静脉内广泛癌栓形成（,）,管腔内癌栓明显强化，伴门静脉管壁强化；肠系膜上静脉管腔亦见增,宽,A.,动脉期，较高层面,B.,动脉期，较低层面,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case 7.62y Male,，肝,S5/6 HCC,伴,PVTT,（,a,型）,AFP,99900ng/L,，门静脉右支及主干、肠系膜上静脉内广泛癌栓形成（,）,管腔内癌栓明显强化，伴门静脉管壁强化；肠系膜上静脉管腔亦见增,宽,A.,动脉期，较高层面,B.,动脉期，较低层面,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case8.30y Male,，,肝,S5/6 HCC,伴肝右叶多发子灶,.,A,图中，门静脉右前支（黑）、右后支（白）、门静脉主干（白）；,B,图中下腔静脉（白）均见广泛癌栓,形成,b,型,A.CT,动脉期,B.CT,冠状位重组,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case 7.62y Male,，肝,S5/6 HCC,伴,PVTT,（,a,型）,AFP,99900ng/L,，门静脉右支及主干、肠系膜上静脉内广泛癌栓形成（,）,管腔内癌栓明显强化，伴门静脉管壁强化；肠系膜上静脉管腔亦见增,宽,A.,动脉期，较高层面,B.,动脉期，较低层面,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Imaging ,MRI,可多参数、多序列、多方位观察，无辐射,1.,MRI,平扫,+,增强（多期动脉增强）,平扫：与肝癌相近的信号；平扫对,PVTT,显示,的,敏感性约,60.16,，,特,异性约,80.1,；,增强：结节状、团块状或不规则形的充盈缺损，有强化，强化幅度与肝,癌类似“快进快退”；,门静脉周围增多的侧支循环，呈“点条状”、“线团状”,2.,磁共振增强门静脉造影（,MRP,）,可完整显示门静脉全貌，直观显示,PVTT,的位置及门静脉的阻塞程度；,但敏感性不高，对较小的癌栓显示欠佳,顾莉红,李凤华,.,门静脉栓子的影像学研究进展,.,上海医学影像,2008,17:75-77.,Imaging ,MRI,：,DWI,3.,DWI,（,diffusion weighted MR,）,近年广泛应用于体部的一种功能,MRI,成像，从分子层面探测水分子的弥散受限情况用以鉴别病变的良恶性。无需使用对比剂。但用于癌栓与良性血栓的鉴别，结果尚有待更多研究证实。,有研究显示，通过观察癌栓有无弥散受限，结合,ADC,值测量，有助于鉴别癌栓与血栓。前者弥散受限更明显，,DWI,与,ADC,信号均与,HCC,信号接近或相似。,但另有研究则显示：采用,DWI,与,ADC,鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规,MRI,与,DWI,鉴别癌栓,VS,血栓的,ROC,曲线提示，研究中两位阅片者的,ROC,曲线下面积如下：,常规,MRI,：,AUC,1,=0.92,；,AUC,2,=0.91,ADC,：,AUC,1,=0.69,；,AUC,2,=0.64,研究进一步指出，通过常规,MRI,中任何以下,2,种征像对,HCC,合并,PVTT,做出诊断将更为可靠，且敏感性,100%,、特异性达,90%,。,HCC,直径,5cm,；门静脉栓子具,HCC,距离,2cm,；栓子动脉期强化。,Catalano,OA,，,et,al,.,Radiology,2010;254(1):154-162.,Imaging,PET/CT,不,常用于,HCC,伴,PVTT,的,诊断,可,结合视觉（,visual,）及半定量,(semiquantitative),分析栓子摄取,18,F-FDG,的,SUVmax(maximum standardized uptake value,),以,反应,栓子的代谢情况。,不同,研究显示，,鉴别恶性栓塞与,良性血栓的,SUVmax,界值界于,2.25-3.36,之间各不相同；但均显示癌栓较血栓的,SUVmax,大，差异均有统计学意义,。,门静脉,内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无,18,F-FDG,浓聚。,Hu,SP,et,al.,Abdom Imaging,2014;39:12211227.,Case 2 59y Male.,HCC,伴门静脉右后支癌栓,b,型,左上至右下依次为：,CT,增强、,MRI-T2WI,、,DWI,、,ADC,图,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case 4.60y Male,肝硬化、肝癌,右,图,PET/CT,提示,门静脉,右支癌,栓（,），,门静脉右支管腔内,18,F-FDG,异常,浓聚，,代谢,明显,增高,a,型,CT,图,PET,图,PET/CT,融合图,MIP,图,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,Case 6.59y Male,，肝,S6,HCC,CT,图,PET,图,PET/CT,融合图,MIP,图,左图示肝,S6 HCC,合并门静脉右支及主干癌栓，超过左右支汇合处以下,2cm,。,代谢明显增高，与肝癌,接近,b,型,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,动脉造影：动门脉瘘（轻中度）,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,直接门脉造影,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,主要鉴别诊断,（,differential diagnosis,）,0.6%-26%,的慢性肝病患者无,HCC,时亦可并发门静脉血栓,癌栓与血栓亦可混合存在,准确的鉴别两者,是制定合适治疗方案以及提高预后的前提,Amitrano,L,et al.J Hepatol,2004,40(5):736-741.,恶性栓塞,良性栓塞,栓塞位置,多见于门脉右支、左支、可逆血流方向蔓延至主干及门脉属支,肠系膜上静脉及脾静脉独立于主干癌栓单独出现少见,多见于门脉主干，可顺血流方向蔓延至门脉分支,脾静脉血栓可独立于主干血栓单独出现。,栓子表现,栓子密度较低。,栓塞多为完全性。,呈结节状、团状、不规则状；可充填整个门静脉系而表现为分支型充盈缺损。,栓子密度常较高，可见钙化。,栓塞多偏心性；血栓游离缘常较光滑。,平行走行血管中常呈“条状”、“柴捆状”改变；垂直走行管腔内可出现“阴阳镜”表现,附栓管腔情况,受累管腔多扩张。,管壁可不光滑连续，并见外突结节；可出现管壁强化。,受累管腔可无扩张。,管壁多为连续光滑。,肝外侧支循环情况,可见胆囊周围丛及胆管周围丛,多为食管,-,胃丛及脾丛,其他特殊征像,可见动,-,门脉瘘,少见,良恶性门静脉栓塞鉴别要点,顾莉红,李凤华,.,门静脉栓子的影像学研究进展,.,上海医学影像,2008,17:75-77.,癌栓,血栓,常规,/,多普勒,（,ultrasound,）,门静脉管径不同程度增宽；,腔内中低回声不均质团块；,团块内见,多彩血流,管径常无增宽；或合并门脉高压者管径一致成比例增宽,不均质团块；,团块内无血流,超声造影,(contrast enhanced US),于动脉期（,9,30s,）,早期强化（约,10-13s,）,始终无强化,CT,增强,(contrast enhanced CT),不规则充盈缺损；,动脉期强化,，,CT,值增加常,20HU,；,门静脉管腔不成比例增宽、管壁可强化；,偶有肝动脉,-,门静脉瘘,无强化、,CT,值未见增加,门静脉管径无或一致性成比例增宽,门静脉管壁一般无强化,MRI,增,(contrast enhanced MRI,）,管腔内流空信号消失，代之以异常信号团块；,强化程度常,15%,周围肝段常出现水肿，,T2WI,信号增高,平扫信号多样，但增强后无强化,门静脉管径未见或一致性成比例增宽,PET/CT,门静脉管腔内,18F-FDG,异常浓聚，近似于,HCC,；,SUVmax,亦与,HCC,接近,血栓伴感染时可有浓聚，但通常轻微；,SUVmax,常较,HCC,低,顾莉红,李凤华,.,门静脉栓子的影像学研究进展,.,上海医学影像,2008,17:75-77.,A.CT,动脉期,B.CT,门脉期,C.T1WI,68 y Male,肝,S4 HCC,。门静脉左支充盈缺损，伴管径增宽，强化不明显；,C,图为,3,个月后复查图，充盈缺损未见增大，,T1WI,为稍高信号，证实为,血栓,。,治疗,手术（,surgery,）,基于,Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)staging system,欧洲及美国将肝癌合并门静脉癌栓视为手术不适应证。,基于,Asia-Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations,在,亚洲，对部分合并门静脉受侵犯的肝癌患者，将手术切除视为一种潜在的治愈方法。,研究,结果显示：术后中位生存时间为,8.9-33,个月，合并手术的死亡率为,0-5.9,%,，其生存率有明显改善。,一,项包含两个连续,5,年的随访研究（,19962000 vs.20012006,），结果,显示,，行肝癌切除联合癌栓取出术后的病人中位生存时间为,21-36,个月。,需,指出的是，如癌栓仅悬浮于门静脉中，则癌栓可完全取出；如癌栓已,黏附,于门静脉壁，则癌细胞浸润到门静脉壁内的几率明显提高，因此手术时如不将此段静脉切除，则预后将极差。,程,树群，吴孟超,.,肝癌门静脉癌栓治疗,.,上海,:,第二军医大学出版社,2009.144,治疗,介入治疗,(interventional therapy),经肝动脉插管栓塞（,TAE,）,或,经动脉插管化疗加栓塞（,TACE,）,是目前治疗不能切除肝癌非手术化疗中最普遍应用的方法,以往认为合并门静脉癌栓的肝癌患者为,TACE,的禁忌症,有关,TACE,与保守治疗组的疗效比较研究显示，,TACE,组患者的,1,年、,2,年生存率分别为,30.9%,、,9.2%,；而后者,1,年、,2,年生存率分别为,3.8%,和,0%,；两组的中位生存时间分别为,7.1,、,4.1,个月。,仍有许多问题有待解决，如：介入栓塞剂的选择、如何防止栓塞后侧支循环的影响、药物的合理选择、序贯治疗的合理搭配等。,程树群，吴孟超,.,肝癌门静脉癌栓治疗,.,上海,:,第二军医大学出版社,2009.144,TACE,治疗癌栓,门脉右支充满癌栓,门脉右支癌栓缩小再通,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,TACE,联合多吉美治疗门脉癌栓,门脉主干及分支充满癌栓,TACE,联合多吉美治疗后门脉主干癌栓缩小,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,门脉癌栓支架治疗,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,门脉支架癌栓治疗,病例由广州中山大学附属第一医院 杨建勇教授团队提供,治疗,放疗,(radiotherapy),应用越来越受到重视，正在由姑息治疗方式向可治愈的方式进展。,外放射,三维适形放疗（,3D-CRT,）、调强放疗（,IMRT,）、影像引导放射治疗（,IGRT,）等技术，可对,肿瘤靶区进行精准定位，增大靶区放疗,剂 量,，,减少,周围正常,组织照射剂量，目前在临床广为应用。,目前临床常采用放疗联合介入治疗，有,学者,报道其可获得,与手术相近或,优于手术,的治疗,效果，因此,已成为,HCC,伴,PVTT,患者的,一项重要且,有显著疗效,的治疗方式。,内放射,将放射性物质,直接注入肝动脉或将其植入瘤,体内；目前临床用于治疗肝癌,伴,PVTT,的,核素主要,有碘,133,I,、,125,I,、,90,Y,、,32,P,等,。其正逐渐,成为一种新型的,治疗,方式,张,龙,李楠,石洁，等,.,原发性肝癌伴门静脉癌栓放射治疗的现状及展望,.,中华肝胆外科杂志,.2014,6:476-480,治疗,全身化疗（,systemic,chemotherapy,）,给药方便、操作简便，易于控制剂量；但研究证实其效果较差,需更多地进行肝癌化疗药物的筛选和基础研究构建新的化疗策略,靶向治疗（,Target therapy,）,多靶点药物索拉非尼已应用于肝癌，部分病人治疗获益,已有研究显示合并门静脉癌栓肝功,child A,级的肝癌患者生存时间有明显改善，但对肝功能其他级别的患者则尚未有临床数据证实,程树群，吴孟超,.,肝癌门静脉癌栓治疗,.,上海,:,第二军医大学出版社,2009.144,Llovet JM et al.NEJM 2008;359:378,Cheng AL et al,Lancet onc 2009;10:25,其他治疗,local therapy,comprehensive therapy,局部治疗，也称微创治疗,包括：经,皮污水乙醇注射、射频、微波、氩氦刀冷冻、激光、高功率聚焦超声、超声消融术等,。,综合治疗,外科,切除、化疗栓塞、放疗、生物免疫治疗是目前肿瘤治疗的重要方法，单一的治疗往往不能达到彻底消除肿瘤或预防复发转移的目的。,程树群，吴孟超,.,肝癌门静脉癌栓治疗,.,上海,:,第二军医大学出版社,2009.144,展望,（,prospect,）,影像学：,尽可能准确的鉴别癌栓与血栓，判断累及范围及程度，为临床提供较确切的癌栓分型，以指导临床,制定,合适的治疗方案,临床方面：,从,临床研究方面入手,在,癌栓分,型基础,上,可进行,更多,前瞻性随机对照,研究,以评价目前现有技术、方法对癌栓治疗,的价值,从中选择最佳的治疗,方案,基础研究,方面,：,多,环节对癌栓,形成相关,的基因、蛋白进行全面深入的筛选,了解,癌,栓发生,的可能机制,建立癌栓发生的可能预测指标,和治疗,靶点,为肝癌,门静脉癌栓的防治提供,依据,谢 谢,！,