肺癌脑转移瘤病例分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺癌脑转移瘤病例分享,提纲,背景,非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例,非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例,背景,脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，比原发肿瘤的发病率高,10,倍。成人癌症患者中,20,40,发生脑转移。,最常见脑转移部位是肺癌，乳腺癌和黑色素瘤。,肺癌脑转移发生率为,40-55%,，非小细胞肺癌患者,20%,出现脑转移，,SCLC,患者,50%,80%,，出现脑转移。,80%,脑转移灶在大脑半球，,15%,在小脑半球，,5%,在脑干,脑转移瘤的,RPA,分级,放疗在脑转移瘤探索的问题,WBRT,不同剂量分割是否影响疗效,;,单发病灶治疗。,寡转移（,3,）病灶的治疗。,多发转移（,3,）的治疗。,全脑放疗的剂量应该多少？,全脑放疗的剂量和分割方式,RTOG,进行三期随机研究,中位生存期均在3,-6,个月内,最佳全脑放疗的剂量没有结论，常用的剂量分割方案是30,Gy/2,周和40,Gy/4,周,NCCN 2015,*,NCCN,2014,*,RTOG90-05,2000,NCCN,建议全脑放疗标准剂量分割为,30Gy/10f,或,37.5Gy/15f,；对于一般情况较差的患者亦可考虑,20Gy/5f,。,*,国内亦采常用,30Gy/10f,或,40Gy/20f,作为全脑放疗方案*。,SRS,靶区边缘最大剂量为,24Gy,，,18Gy,及,15Gy,，对应肿瘤最大径,20mm,，,21-30mm,及,31-40mm,。*,*,2010,年,AANS CNS,脑转移瘤的循证医学与治疗指南,1-3,个病灶,3,个病灶,NCCN,建议,3,个病灶行,WBRT,，对于瘤荷较小的患者也可考虑,SRS,。,Summary 1,NCCN,推荐,WBRT,标准剂量分割为,30Gy/10f,此外对一般情况稍差的患者也可考虑,20Gy/5f,。,对于单发病灶，可仅行,SRS,治疗，或术后加用,WBRT,，单纯,WBRT,是不够的。,术后,WBRT,可以延长总生存。,1-3,个病灶，局部治疗（,SRS/,手术）联合,WBRT,有助于改善局控率。,3,个病灶病灶应将,WBRT,作为标准治疗，,SRS,多应用于肿瘤负荷较小的患者。,TKI,用药,TKI,单药治疗,全脑放疗后,TKI,巩固治疗,TKI,联合全脑放疗同步,进展继续续,TKI,用药,原,TKI,加量,高剂量厄洛替尼,改变用药方式,脉冲剂量厄洛替尼给药,换用一种,TKI,原吉非替尼换成厄洛替尼或,ALK,抑制剂,TKI,Targeted agents,血脑屏障,第一层：脑毛细血管的内皮细胞间衔接得十分紧密，不像其他组织的血管内皮细胞那样有较大的缝隙；,第二层：基底膜,第三层：脑毛细血管壁外表面积的,85%,都被神经胶质细胞的终足所包围,脑血管障壁几乎不让所有的物质通过，除了氧气、二氧化碳和血糖；,大部分的药和蛋白质由于分子结构过大，一般无法通过。,Steeg PS et al.Nat Rev Cancer.2011 May;11(5):352-63,靶向药物作为小分子的靶向治疗药物，能一定比例透过血脑屏障，有着得天独厚的优势；对于肺癌原发灶、脑转移灶都有治疗作用,40,例,NSCLC,erlotinib,+WBRT,Erlotinib,150 mg/d+,WBRT 35Gy/14F,Erlotinib,维持,主要研究终点:,ORR,OS,Phase II Trial of,Erlotinib,Plus Concurrent Whole-BrainRadiation Therapy for Patients With Brain Metastases FromNonSmall-Cell Lung Cancer,J,Clin,Oncol,31:895-902.,J,Clin,Oncol,31:895-902.,中位随访,28.5,个月，总有效率为,86%,。中位生存期,11.8,个月，,EGFR,野生型和突变型中位生存时间分别为,9.3,个月与,19.1,个月。,J,Clin,Oncol,31:895-902.,没有,4,级毒性反应，三名患者因,3,级皮疹需要减少剂量。,Summary 2,TKI,能穿透血脑屏障，对,NSCLC,脑转移患者具有较好效果，且耐受良好。,TKI,已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对于传统治疗外提供新的选择。,病例,1,肺腺癌脑转移,WBRT+TKI,王,xx,，,62,岁，男性，吸烟。,诊断：左肺下叶低分化腺癌脑转移。,EGFR,突变检测：,EXON 19,低频突变。,多发脑转移，有症状。,全脑放疗,6MV-X 30Gy/10F/14D,。,同时口服易瑞沙靶向治疗,背景,全脑放疗仍有,1,3,以上局部肿瘤难以控制，,50%,的患者死于颅内肿瘤的进展。,有必要结合化疗来加强肿瘤的局部控制,替莫唑胺,新型咪唑四嗪类药物,生理,pH,条件下，替莫唑胺可自发转化为,5-(3-,甲基三氮烯,-1-),咪唑,-4-,酰胺（,MTIC,）,替莫唑胺通过,DNA,甲基化发挥细胞毒作用,DNA,甲基化,是替莫唑胺产生细胞毒作用的主要机制：,甲基化重氮阳离子是一种活性甲基化化合物，能够将甲基转移到,DNA,上，引起,DNA,蓄积性损伤，并最终经细胞凋亡导致细胞死亡。,替莫唑胺作用机制示意图,有效透过血脑屏障，迅速进入脑脊液，,直达肿瘤病灶,该研究也提示：肿瘤病灶内浓度显著高于正常脑组织内浓度,RT+TMZ,组（,n=25,）,放疗剂量相同，,同步口服,替莫唑胺,75mg/m2/,天,至放疗结束,，,后续,替莫唑胺,200mg/m2/,天,x,5,，,Q,28D,X,6,C,S,脑转移患者，患者随机接受全脑放疗,(RT),或,全脑放疗,+,替莫唑胺治疗,(RT+TMZ),（,n=48,）,中位随访时间为,4,个月,主要研究终点为治疗有效率和,神经学症状改善情况,研究设计,RT,组（,n=23,）,40Gy/20,次 放疗，,2Gy/F,By D.,Antonadou,.,J,Clin,Oncol,20:3644-3650,病例资料,By D.,Antonadou,.,J,Clin,Oncol,20:3644-3650,替莫唑胺同步放化疗,+,辅助化疗有效率显著优于单独放疗组,By D.,Antonadou,.,J,Clin,Oncol,20:3644-3650,替莫唑胺同步放化疗,+,后续化疗,vs.,单独放疗组：,CR:38%vs.33%;PR:58%vs.33%,P=0.017,替莫唑胺同步放化疗,+,辅助化疗组神经学功能改善明显,D.,Antonadou,J Clin Oncol.2002 Sep 1;20(17):3644-50,在,TMZ+RT,组，,level I and II:,治疗前为,80%,，化疗后升高到,92%,；,level III,的病人从治疗前的,20%,，化疗后降低为,8%,；,在,RT,组，,level I and II,，治疗前为,74%,，化疗后升高到,81%,，,level III,的病人从治疗前的,26%,，化疗后降低为,19%,。,神经学功能改善明显，,2,个月后需要糖皮质激素治疗的患者比例（,67%,vs,91%,，,P3,）复发性疾病 基于原发肿瘤用药方案的治疗可用替莫唑胺（泰道）,5/28,标准化疗方案。,病例,2,肺腺癌脑转移放化疗后复发,TMZ,治疗,刘,xx,，女，,66,岁，不吸烟,2013-12-16,确诊为：右肺下叶中央型低分化腺癌,T3N3M1 IV,期 双肺，双侧胸膜转移，颈部、双锁骨上、双腋下、纵膈、双肺门、隔角后、腹膜后、腹腔多发淋巴结转移 脑转移 骨转移,组织,ALK(ventana,)(+),。组织,EGFR,（,-,）,多发脑转移，无症状,培美曲塞,+,奈达铂,4,周期，肺内缩小的,SD,，脑,SD,2014-02,全脑放疗,30Gy/10F/14D,，左侧额叶,SRS 16Gy/1F,放疗前,放疗后,4,月缩小,放疗后,10,个月增大,替莫唑胺,150mg/m,2,/,日,x5,天，共,3,周期，白细胞下降,III,度，停用。,TMZ3,个月,TMZ8,个月,TMZ10,个月,ALK(+),，口服克唑替尼,2,个月，颅内肿物持续增大,Thank you for your attention!,