病毒性肝炎检测及应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病毒性肝炎实验室检测,进展及其临床应用,病毒性肝炎概述,病毒性肝炎（,viralhepatitis,）是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。主要包括,:,甲型肝炎（,hepatitis A,）,乙型肝炎（,hepatitis B,）,丙型肝炎,(hepatitis C),丁型肝炎,(hepatitis D),戊型肝炎（,hepatitis E,）,病毒性肝炎概述,1990,年以后，新病毒如庚型肝炎、,TTV,、,SEN,病毒等被发现，但其致病性未被确认，故病毒性肝炎目前仍分为五型。,病毒性肝炎临床表现主要是,:,食欲减退、疲乏无力，肝脏肿大及肝功能损害，部分病例出现发热及黄疸；但多数为无症状感染者。,乙肝，特别是丙型肝炎易发展为慢性，少数患者可发展为肝硬化，极少数病例可呈重型肝炎的临床过程。,慢性乙肝炎病毒,(HBV),感染及慢性丙型肝炎病毒（,HCV,）感染均与原发性肝细胞癌发生有密切关系。,病 毒 性 肝 炎 的 主 要 特 性 如 下,分 型 项 目,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,病 原,27 nm,RNA,病毒,42 nm,DNA,病毒,30-60 nm,RNA,病毒,36 nm,RNA,病毒,27-38 nm,RNA,病毒,主要传播途径,粪口,血液、母婴,血 液,血 液,粪口,流 行 性,散发或流行,散 发,散 发,散 发,流行或散发,潜 伏 期,30,天,（,15,50,）,90,天,（,45,60,）,5,周,（,2,26,）,4,20,周,36,天,（,15,75,）,起 病,急性较多,多 缓 慢,多 缓 慢,多 缓 慢,急性较多,慢 性 肝炎 或,慢性病毒携带,无,有,有,有,无,血清病毒性肝炎,标 志 物 检 测,及基因检测,EIA,RT-PCR,EIA,PCR,EIA,RT-PCR,EIA,RT-PCR,EIA,RT-PCR,甲型肝炎,甲型肝炎,病原学特征,甲型肝炎病毒（,HAV,）是一种微小核糖核酸（,RNA,）病毒,，属,微小,RNA,病毒科嗜肝,RAN,病毒属,（,Heparnavirus,),。其形态为无囊膜的,20,面体呈立体对称的球形颗粒，直径,25,29nm,，内含单股正链,RNA,基因组，沉降系数,33,35S,，分子量,2.2510,6,2.810,6,，病毒基因组已被克隆和核酸序列分析，仅有一个血清型和一个抗原系统。,HAV,在体外抵抗力较强，,能耐受,5060,分钟及,pH3,的酸性环境。但在,1005,分钟、氯,1mg/L30,分钟、紫外线照射,1,小时，甲醛,140003772,小时均可灭活。,甲型肝炎病毒,(HAV),由于,HAV,只有单一的抗原特异性，病毒交叉中和试验未发现,HAV,株间有差异，故早期与甲肝病人接触者，使用,免疫球蛋白,能预防,HAV,感染有其理论基础。,HAV,仅有单一的中和位点，可采用中和位点相应的合成肽或重组,DNA,媒介体生产病毒抗原，制备甲肝基因工程疫苗，在我国已获得成功。,HAV,结构模式图,HAV,HAV,存在于患者的血液、粪便及肝细胞胞浆中。,感染后血清中,抗,-HAV-1gM,抗体很快出现，在,2,周左右达高峰。然后逐渐下降，在,8,周之内消失，是,HAV,近期感染的血清学证据；,抗,-HAV-IgG,抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。,1 2 3 4 5 6 7 ,月,HAV,抗体滴度,IgM,IgG,甲型肝炎,甲型肝炎,传播途径,甲型肝炎主要经,粪,-,口途径,传播。粪便中排出的病毒通过污染的手、水、苍蝇和食物等经口感染，以日常生活接触为主要方式，通常引起散发性发病，如水源被污染或生食污染的水产品（贝类动物），可导致局部地区暴发流行。通过注射或输血传播的机会很少,。,甲型肝炎,实验室诊断,1.,甲肝病毒抗原检测,HAV,感染者潜伏期后和发病早期的患者粪便中可检出,HAV-Ag,，常用,ELISA,和,IRMA,双抗体夹心法检测。,2.,甲肝病毒抗体检测,在,HAV,感染早期，患者血清中即可检出抗,HAV,。,IgM,IgG,先后出现，感染后抗体滴度迅速升高。,IgM,持续时间很少超过,6,个月，而,IgG,则可持续存在。,HAV-IgM,是近期感染的特异性标志，急性甲性肝炎患者可通过检测该抗体得到确诊。,常用,ELISA,等方法检测：,anti-HAV-IgM,IgG,甲型肝炎,注意事项,检测甲肝抗体时，,类风湿因子（,RF,）阳性,的标本可能会出现假阳性反应。,可采用试验前先在患者血清中加入足量聚合,IgG,以降低,RF,的干扰，提高检测的特异性。,乙型肝炎,Geographic Distribution of Chronic HBV Infection,HBsAg Prevalence,8%-,High,2-7%-,Intermediate,2%-,Low,全球约有,20,亿人曾感染过乙肝,其中,3.5,亿人为慢性,HBV,感染者,几乎一半在中国,www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en,乙型肝炎,病原学特点,乙型肝炎病毒（,HBV,）是一种,DNA,病毒，属嗜肝,DNA,病毒科（,hepadnavividae,），完整的,HBV,是直径,42nm,的球形颗粒。,完整的,HBV,又名,Dane,颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚,7-8nm,，有表面抗原（,HBsAg,），核心直径,27nm,，含有部分双链，部分单链的环状,DNA,，,DNA,聚合酶，核心抗原及,e,抗原。,中表面抗原（,S+preS2,）,核蛋白壳,HBcAg,(,HBeAg,),DNA,聚合酶,膜蛋白,基因组,DNA,小表面抗原,HBsAg,(S),RNA,引物,大表面抗原,（,S+preS2+preS1),乙肝病毒颗粒示意图,乙型肝炎,乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见,3,种颗粒：,直径,22nm,的小球形颗粒；,管状颗粒，长约,100,700nm,，宽约,22nm;,直径为,42nm,的大球形颗粒。,小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒,Dane,颗粒。,HBsAg,三种形式,乙型肝炎病毒,HBV,在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热,604,小时及一般浓度的化学消毒剂,(,如苯酚，硫柳汞等,),均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年。,加热,60,持续,10,小时，煮沸,(100)20,分钟，高压蒸汽,12210,分钟或过氧乙酸,(0.5%)7.5,分钟以上则可以灭活。,黑猩猩及恒河猴是对,HBV,易感的实验动物。但目前,HBV,的组织培养尚未成功。,乙型肝炎病毒传播途径,传染途径,乙型肝炎的传播途径较广，常见的有：,（,1,）,母婴传播,指母亲在妊娠期或围生期携带的乙肝病毒经胎盘、产道或其他方式传给下一代的过程。,母亲在妊娠后期患急性乙型肝炎，,70,的婴儿可感染上乙肝病毒。乙肝病毒,e,抗原（,HBeAg,）阳性母亲所生的婴儿被感染的机会更大（,90,以上）。经母婴传播途径感染上乙肝病毒的婴儿易成为慢性乙肝病毒携带者。据统计，我国无症状乙肝病毒携带者,40,80,由母婴传播引起。,（,2,）,血液传播,极微量含有乙肝病毒的血（,10,-7,毫升），就会造成感染,各种,HBV,污染的锐器如注射器、针头、针灸针、刮面刀等侵入转播,输血和血液制品、血液透析等可直接传播乙型肝炎,纹身、纹眉、穿耳眼、做双眼皮等美容过程也可造成乙肝病毒的传播,乙型肝炎病毒传播途径,（,3,）,性接触传播,从乙肝感染者的月经血、阴道分泌物、精液中均查到乙肝表面抗原和,HBV-DNA,，乙型肝炎已被列入性传播疾病。,(4),密切接触传播,调查表明乙型肝炎病人家庭成员中的密切接触也是重要的传播方式之一。偶尔与乙肝病毒表面抗原携带者一起进餐一般是不会染乙型肝炎的，但有消化道溃疡或黏膜糜烂者例外。,HBV,感染的自然史,乙型肝炎实验室检查,1,肝功能检查：,包括胆红素、麝香草酚,浊度,试验、,AST,、,ALT,、,A/G,、凝血酶原时间、,血清,蛋白电泳等。,2,特异血清病原学检查：,包括,HBsAg,、抗,-HBs,、,HBeAg,、抗,-HBe,、抗,-HBc,、抗,-HBcIgM,。有条件可检测,HBV-DNA,，,Pre-S1,、,Pre-S2,等。采用原位杂交技术检测肝内,HBV-DNA,。,3,肝脏活检,（肝穿刺检查）,4,其他：,血糖、尿糖、,尿常规,等,乙型肝炎表面抗原,(,HBsAg,),HBsAg,于,1963,年由,Blumberg,在澳大利亚土著人血中发现，称为澳大利亚抗原,(,即以前所谓的“澳抗”,AuAg,),，后又称为肝炎相关抗原,(HAA),，,1974,年正式定名为乙型肝炎表面抗原,(,Hapetitis,BSurfaceAntigen,，,简称为,HBsAg,),。,HBsAg,HBsAg,一般于,HBV,感染后,2-12,周，丙氨酸转氨酶,(ALT),升高前，即可由血内测到，一般持续,4,12,周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。,HBsAg,无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗,-,HBs,。在,HBsAg,自血中消失后不久或数周或数月，可自血中测到抗,-,HBs,，抗,HBs,出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗,-,HBs,对同型感染具有保护作用,。,HBsAg,血清中检出,HBsAg,是乙型肝炎的早期诊断指标之一。,一般认为,HBsAg,消失，,HBs,阳转是,HBV,感然后康复的标志。,但有部分患者,HBsAg,在血清中可持续存在，原因可能是编码,HBsAg,的,HBV,基因的,s,区段和肝细胞人,DNA,整合，在这种情况下，即使,HBV,己从人体内消除，肝细胞仍能不断地复制,HBsAg,。据报道，最长可持续存在,12,个月以上。,HBsAg,HBV,感染后，大部分人没有临床表现，但在血中可检出,HBsAg,，,这类人通常称为,HBsAg,携带者,，在我国这类人超过,1,亿，其中大部分将持续携带,HBsAg,数年、数十年乃至终身而无临床症状，小部分人在平衡被打破后，可发展为急性或慢性乙型肝炎，甚至肝硬化、肝癌。,目前国内最常用的,HBsAg,免疫测定方法为酶联免疫吸附试验,(ELISA),，化学发光免疫测定（,CIA,）。,ELISA,简单、方便、快速，测定下限进口试剂盒可达,0.2ng/ml,，国产试剂盒目前也能达到,0.5ng/ml,。,乙型肝炎,HBsAg,有,“,a”,、“,b”,、“,y”,、“,r”,、“,w”,等多种抗原决定簇，其中“,a”,是共同的抗原决定簇，“,d”,、“,y”,和“,r”,、“,w”,为主要的亚型决定簇。,HBsAg,有,8,种亚型和,2,种混合亚型，以,adr,，,adw,，,ayr,，及,ayw,为主的,4,种亚型。,各亚型的地理分布不同，,adr,亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，,adw,亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，,ayw,亚型主要在非洲，中东和印度，,ayr,亚型罕见。,在我国的主要是,adr,亚型，但广西的东北部则主要为,adw,亚型，西藏，新疆及内蒙则有,ayw,亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。,国家食品药品监督管理局规定检测试剂盒应同时检出,三种亚型的抗原,，以免漏检。,HBsAg,水平的定量评估意义,理想的治疗终点是持续的,HBsAg,的消失,HBsAg,是,Pegasys,(,聚乙二醇化,-,干扰素,),治疗预后的良好的指示指标。而不是,HBV DNA,乙型肝炎相关指标实验室检测进展,HBV-DNA,检测,实时荧光定量,PCR,技术,一般实验室以,1x10,3,copies/ml,为临界值,HBV Replication:cccDNA Pathway,Uncoating,ER,Mature Nucleocapsid,Immature,Nucleocapsid,Nuclear,Transport,RC-DNA,Transcription,viralRNA,Core,Polymerase,Surface,HBeAg,Spherical&Filamentous HBsAg,GOLGI,Translation,Precore,Mature HBV virion,Intracellular Conversion Pathway,RC-DNA,Reverse Transcription,RC-DNA,cccDNA,HBV,超螺旋的共价、闭合、环状,DNA,分子。是乙肝病毒前基因组,RNA,复制的原始模板,Hepatic HBV cccDNA Levels in Different Patient Populations,Q,uantitative real-time PCR used to measure cccDNA from liver biopsies,Werle,Petersen,Locarnini,Zoulim Gastroenterology 2004,不同患者人群肝内,cccDNA,水平分布,ADV-Associated Serum,HBsAg,Reductions are Similar in Magnitude to,cccDNA,Reductions,Change in,cccDNA,=-0.8 Log,10,copies/cell(84%reduction),Change in serum,HBsAg,titer=-0.6 Log,10,ng/mL,(73%reduction),-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,Changes in HBV markers,from baseline,(log,10,copies/,cell(ml,),cccDNA,HBsAg,Total IH,HBV DNA,Serum HBV DNA,ADV,治疗的患者，,HBsAg,水平减少量与,cccDNA,水平下降量相近,阿德福韦酯,HBV cccDNA Levels as a Predictor of Sustained Virological Response,（,SVR),HBV cccDNA,水平监测可以预测持续病毒应答（,SVR,）,Sung et al(2005)Gastroenterology 128:1890,ROC curve of log serum HBV DNA,intrahepatic DNA and cccDNA for SVR,HBV cccDNA,水平为预测,持续病毒应答,的最佳指标,cccDNA,的检测方法,Selective PCR for HBV cccDNA,-strand,+strand,HBV ccc DNA,RC primer,CCC primer,RC,primer,CCC primer,5,-strand,+strand,5,HBV RC DNA,RC primer,CCC primer,RC,primer,CCC primer,ccc,HBV,cccDNA,预测持续病毒应答,SVR,作用,Short term treatment can reduce but does not eliminate,HBVcccDNA,（短期治疗可以减少但不能清楚,cccDNA,),Low levels baseline may predict a better antiviral response,（低值可以预示有一个好的抗病毒应答）,Low end-of-treatment levels can predict a durable viral response,（治疗末期低值可预示持续的病毒应答）,但是：,目前，无标准化试剂，且需要多次肝活检。,HBV Replication:HBsAg(Envelope)Pathway,Uncoating,ER,Mature Nucleocapsid,Immature,Nucleocapsid,Nuclear,Transport,RC-DNA,Transcription,viralRNA,Core,Polymerase,Surface,GOLGI,Translation,Spherical&Filamentous HBsAg,Mature HBV virion,Reverse Transcription,Changes in Serum,HBsAg,Levels are Positively Correlated with Changes in,cccDNA,Levels,p0.01,，,r=0.68,-3,-2,-1,0,1,-3,-2,-1,0,ADV+PEG,Change in Serum HBsAg,(log,10,ng/mL),Change in cccDNA,(log,10,copies/cell),Petersen EASL 2005,HBsAg,的定量测定,Follow-up of HBsAg concentration as a marker of longterm resolution,跟踪,HBsAg,浓度可作为长期解决方案的标志物,Quantitative HBsAg for HBV therapy monitoring:,An old serum marker,rediscovered,EASL Vienna,April 15,2010,Jorg Petersen,Liver Unit IFI Institute for Interdisciplinary Medicine,Asklepios Klinik St.Georg Hamburg,University of Hamburg,Germany,email:petersenifi-medizin.de,HBsAg maybe clearance?,目前尚不能完全清除,HBV,感染的肝细胞,cccDNA,宿主免疫系统对体内病毒的控制是必要的,HBsAg,清除或血清学转换是宿主免疫系统对控制,HBV,感染的最佳指标,2009,年各大指南将,HBsAg,清除作为临床治,愈的终点,Survival(%),HBsAg clearance improves survival,(,表面抗原的清除可改善生存率,),Retrospective study of 309 cirrhotic patients over mean follow-up of 5.7 years,100,80,60,40,20,With HBsAg,clearance,P0.001,No HBsAg,clearance,0,2,4,6 8,Time(years),10,12,14,Fattovich et al.Am J Gastroenterol 1998,对,309,例平均超过,5.7,年的肝硬化患者的跟踪研究,Percent cumulative incidence,2,0,HBsAg clearance reduces the risk of HCC,(,乙肝患者表面抗原的清除可降低,HCC,风险,),12,10,HBsAg+,HBeAg+,8,6,4,HBsAg+,HBeAg,HBsAg,HBeAg,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Time(years),Yang NEJM 2002,累计百分率,HBsAg levels vary throughout the natural,history of CHB infection,(HBsAg,水平的变化贯穿于,CHB,感染的自然史,),New studies have documented changes in HBsAg,according to the phase of infection,Jarosewicz et al.J Hepatol 2010 epub,Nguyen et al.J Hepatol 2010 epub,Brunetto et al.J Hepatol 2010 epub(Editorial),May help differentiate between patients with inactive,and active HBeAg-negative disease,Brunetto et al.AASLD 2009,Jarosewicz et al.J Hepatol 2010 epub,H,epatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B:A perspective on Asia.,Locarnini SA etc.J Hepatol(2010)52(4):508-513,HBsAg levels show significant differences during the natural course of HBV-infection,(,在,HBV,感染的自然史期间,HBsAg,水平展现了显著的差异,),免疫耐受期,(,IT,),、免疫清除期,(,IC,),、无,/,低复制期,(,LR,),或,HBeAg,阴性,肝炎,期,(ENH,）,HBsAg(IU/mL),HBsAg(IU/mL),Lowest HBsAg levels are associated with,immune control(inactive)phase,(,较低的,HBsAg,水平出现在免疫控制期,),300,000,250,000,200,000,150,000,100,000,50,000,0,Immune tolerant,Immune,control,Immune clearance,HBeAg-negative,CHB,35,000,30,000,25,000,20,000,15,000,10,000,5,000,0,Immune,control,HBeAg-negative,CHB,Jaroszewicz et al.J Hepatol 2010 epub,Value of quantitative HBsAg monitoring,(,定量监测,HBsAg,的临床意义,),To distinguish inactive HBsAg carriers from patients,with HBeAg-negative hepatitis and identify treatment,candidates,从,HBeAg,阴性肝炎者中区分非活动的,HBsAg,携带者，以确定治疗对象,Jaroszewicz et al.J Hepatol 2010 epub;Nguyen et al.J Hepatol 2010,epub,Brunetto et al.AASLD 2009,As an on-treatment monitoring tool for treatment with,PEG-IFN,2,a therapy,可作为,PEG-IFN,2,a,治疗的监测手段,Brunetto et al.Hepatology 2009;Moucari et al.Hepatology 2009,Marcellin et al.APASL 2010;Piratvisuth et al.APASL 2010,Patients(%),PEG-IFN2a efficacy keeps increasing post-treatment,(,PEG-IFN2a,治疗后可持续增加,HBsAg,清除率,),Increase in HBsAg clearance up to Year 5 post-treatment,following a finite course of PEG-IFN2a lamivudine(N=230),14,12,10,9%,11%,12%,8,6,4,5%,6%,2,0,N=11,1,N=14,2,N=20,3,N=25,4,N=28,5,Years post-treatment,Marcellin et al.EASL 2009,HBeAg seroconversion,6months post-treatment(%),Lowest HBsAg levels at,week 12,are associated,with highest rate of sustained immune control,(,治疗,12,周,HBsAg,1500 IU/mL,与长期免疫控制预后明显相关,),60,57%,P0.0001 for 1500 IU/mL vs higher levels,50,40,32%,30,20,10,16%,0,51/90,Low,(20,000),HBsAg at week 12(IU/mL),Piratvisuth et al.APASL 2010,持久免疫控制,慢性乙型肝炎的临床治疗目标,1.Perrillo et al.Hepatology 2006;,2.EASL guidelines J Hepatol.2009,3.van Zonneveld et al.Hepatology 2004;4.Marcellin et al.APASL 2010,HBsAg,清除,降低肝癌和肝硬化的发生 提高生存率,持久免疫控制,治疗,双重作用机制,持久免疫控制能更好地实现治疗终点，是慢性乙型肝炎的临床治疗目标；,达到持久免疫控制的患者停药后维持持久应答*，即长期停药不复发，并有望出现,HBsAg,血清学清除,*治疗结束后,HBeAg,阳性患者：,持久的,HBeAg,血清学转换,HBeAg,阴性患者：,持久的,HBV DNA10000copies/mL,且,HBsAg,低水平,HBsAg,定量 水平下降,HBV DNA,定量水平下降,免疫控制期,抗,HBe,免疫耐受期,HBVDNA,ALT,免疫清除期,HBeAg,阳性,慢乙肝,激活,HBeAg,阴性,慢乙肝,非活动性携带者,HBeAg,应通过抗病毒治疗,帮助患者尽早实现持久免疫控制,Wong,SN et al,.Arch Intern Med 2006,何种指标更适于监测,持久免疫控制,？,HBV DNA,可应用于,HBeAg,阳性和阴性患者,不能很好的预测停药后疗效的持续性,HBeAg,定量,可应用于,HBeAg,阳性患者,缺乏商业化检测方式,HBsAg,定量,可应用于,HBeAg,阳性和阴性患者,有标准的检测方法,乙型肝炎,e,抗原（,HBeAg,）,HBeAg,是以隐蔽形式存在,HBV,核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是,HBcAg,的亚成分。在感染,HBV,后，,HBeAg,可与,HBsAg,同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于,HBsAg,。,HBeAg,仅存在于,HBsAg,阳性者的血液中，通常伴有肝内,HBVDNA,的复制，,HBeAg,阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。,急性肝炎,HBeAg,持续阳性,10,周以上，则易于转为持续感染，预后较差。,抗,-Hbe,阳转,，,HBeAg,消失，预后较好。,乙型肝炎核心抗原（,HBcAg,）,HBcAg,：,主要存在于受染的肝细胞核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的,HBsAg,包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的,HBcAg,。血中的,Dane,颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的,HBcAg,和,DNA,聚合酶。,抗,-HBc,：在,HBsAg,出现后,2-5,周，临床症状未出现前，即可由血内测到。早期出现者主要是抗,-HBc-IgM,。,抗,-HBc-IgM,一般在血内维持,6-8,个月，是近期感染的重要标志；但在慢性活动型肝炎患者血中亦可测到。抗,-HBcIgG,出现较迟，但可长期存在。,抗,-HBc,对,HBV,感染无保护作用。,对应抗体,1.,抗,HBs,急性乙型肝炎病人处于恢复期后，随着,HBsAg,的逐步消失，血清中出现抗,HBs,，抗,HBs,是一种中和抗体，其能在体内存在相当长的时间,以,HBsAg,作为疫苗免疫机体产生的抗,HBs,，对,HBV,的感染具有保护性免疫作用。,1.,抗,HBs,10mIu/ml,抗,HBs,：,HBV,具有免疫力的临界水平低于此值，说明免疫失败。接受乙肝疫苗接种者，体内血循环中除了抗,HBs,外，不应出现其它乙肝病毒感染血清免疫学标志物，如抗,HBe,、抗,HBc,等，一旦出现除抗,HBs,以外的标志物，则应视为既往,HBV,感染。,1.,抗,HBs,一般情况下，血清中抗,HBs,和,HBsAg,不同时存在，若同时检出，可能为抗,HBs,产生的早期，或属于不同亚型的,HBV,感染，或由,HBv,的,S,基因变异所致。,2.,抗,HBe,当血清,HBeAg,转阴后，可出现抗,HBe,，两者同时阳性较少见。抗,HBe,阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性。,抗,HBe,不是保护性抗体，这一点与抗,HBs,不同。,3.,总抗,HBc,和抗,HBcIgM,从机体对,HBV,抗原的免疫应答来看，最早出现的是对,HBcAg,的细胞免疫应答,(HBcAg,的免疫原性最强,),，随后才发生对,HBcAg,的体液免疫应答产生抗,HBc,，总抗,HBc,包括抗,HBcIgM,、,IgA,、,IgG,和,IgE,等。,抗,HBcIgM,可以说是机体感染,HBV,后在血液中最早出现的特异抗体，在肝炎的急性期呈高滴度，是判断急性乙型肝炎的重要指标，随着急性乙肝的恢复，抗,HBcIgM,滴度,(,以及抗,HBcIgA),降低乃至消失，如持续高滴度，则常表明病人乙肝有慢性化倾向。慢性活动性乙肝,HBcIgM,反复升高。,3.,总抗,HBc,和抗,HBcIgM,研究表明，在慢性活动性乙型肝炎患者血循环中，抗,HBcIgM,检出率及滴度亦较高，说明,HBV,在体内复制活跃，是传染性强的指标之一。,抗,HBc,不是保护性抗体。抗,HBc,在血中呈低滴度且与抗,HBs,同时存在，是既往感染的标志。,乙型肝炎病毒血清学检测临床意义,检测名称,缩略语,临 床 意 义,乙,肝,五,项,（,HBV,m,),HBsAg,HBV,感染，高滴度的,HBsAg,常表示病毒的高复制,水平，低滴度则表示病毒低复制或不复制。,抗,HBs,乙型肝炎的,保护性,抗体。当,HBV,感染趋向恢复时，,抗,HBs,开始产生并逐渐增多。,HBeAg,临床上病毒复制的指标。,HBeAg,与,ALT,结合，用于病期和病情判断。,抗,HBe,通常表示病毒复制减弱和肝病渐趋恢复。前,c/A83,变异，,HBeAg,不表达，抗,HBe(+),，病毒持续复制，肝病转慢。,。,抗,HBc,HBV,现症或既往感染标志。流行病学研究的指标。,乙型肝炎病毒血清学检测的临床意义,检测名称,缩 略 语,临 床 意 义,乙肝,IgM,核心抗体,抗,HBcIgM,HBV,的急性感染和重新活动的慢性,感染标志。,前,S1,蛋白,Pres1,抗原,HBV,感染的最早期出现，提示,HBV,的感染，复制和传染性。,Pres1,抗原的转阴是病毒清除最早迹象，如持续阳性提示肝病转慢。,Pres1,抗体,急性,HBV,感染最早出现的抗体。它即反映了病毒的清除又反映了病变的活动。动物试验表明抗前,S1,有抗病毒的作用。,肝炎血清标志物可能出现的模式及其意义,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,机率分布,临床应用：,1.,流行病学研究；,2.,免疫接种,3.,感染监测；,4.,鉴别诊断；,5.,临床分期；,6.,传染性判断；,7.,围产期检疫；,8.,高危婴儿随访,+,_,_,_,_,较少见,HBV,感染，孕妇阳性致婴儿感染率,10%,，单做,PreS1,检测更有意义,+,_,+,_,_,5%,HBV,感染，传染性强，孕妇携带可致婴儿感染率,90%,，做,PreS1,可确诊,+,_,+,_,+,30,40%,急、慢性肝炎，病毒复制活跃传染性强（大三阳）,Pre,转阴为急性,+,_,_,_,+,10,15%,急、慢性乙肝，应加查,HDV,确定是否为合并感染,+,_,_,+,+,5,10%,急、慢性乙肝，传染性弱；建议加做,PreS1,_,_,_,_,+,5,10%,HBV,既往或现症感染，建议加做,PreS1,_,_,_,+,+,2,10%,急性,HBV,感染恢复期或有既往感染，少数人有传染性，加做,PreS1,_,+,_,+,+,0.5,5%,乙肝恢复期，已有免疫力。（,eAb,可与表面,Ab,并存数月,/,年）,_,+,_,_,_,1,6%,接种乙肝疫苗后或,HBV,感染后康复，已有免疫力,+,_,+,+,+,5%,急、慢性乙肝，趋向恢复,_,_,+,_,_,极少见,乙肝早期，,HBsAg,量少，建议加做,PreS1,+,_,_,+,_,极少见,HBV,急、慢性感染，建议加做,PreS1,建议加做,PreS1,+,+,_,_,_,极少见,亚临床,HBV,早期，不同亚型,HBV,两次感染，建议加做,PreS1,_,_,+,+,+,极少见,急性感染中期，建议加做,PreS1,_,_,+,_,+,极少见,非典型急性感染，建议加做,PreS1,_,_,_,+,_,极少见,建议加做,PreS1,_,+,+,_,极少见,非典型亚临床感染，建议加做,PreS1,+,+,_,极少见,有,HBsAb-Agf,复合物，也可能二者不同亚类，建议加做,PreS1,稀少图谱的临床解释,1,、慢性乙肝病人,HBsAg,阴性：,同时伴有其他的肝炎病毒感染，例如,HCV,感染；,浓度低于检出线,突变,跟进检查：,重复检测,HBsAg,Anti-HBc,HBeAg,ALT,DNA,2,、单独的,HBsAg,阳性：,感染的极早期，应该随后伴随,HBeAg,，,HBc-IgM,，如仍单独出现,需做确认。,免疫抑制的患者，免疫应答延迟,跟进检查：,重复检测,HBsAg,检测,HBsAg,确认试验,2,周后跟进检测,病人处于,HBV,感染的恢复期，病人体内存在,HBsAg-Anti-HBs,的免疫复合物；,两种,HBV,亚型感染，一种亚型已经产生抗体，另外一种还没有；,（,HBsAg Ad/Anti-HBs Ay),存在,HBV,的突变,常见于：,新生儿母婴感染,肝移植的患者,IFN,治疗出现,HBsAb,血清转换,因,S,基因变异,而未能清除,HBsAg,；,疫苗接种，有正常的,HBsAb,应答,感染,决定族变异的免疫逃避变异株,稀少图谱的临床解释,、,HBsAg/Anti-HBs,同时出现,稀少图谱的临床解释,、,Anti-HBc,不伴有,HBsAg,以及,Anti-HBs,同时出现：,这种现象通常出现在急性，慢性或者,HBV,感染的恢复期,急性,HBV,感染的窗口期，,HBsAg,已经消失，但是,Anti-HBs,还没有出现。这时候可以检测到高浓度的,anti-HBc IgM.,通常持续几周的时间。,、,anti-HBc,是唯一的一个阳性指标：,非常低水平的,HBsAg,携带者。,同时伴随,HCV,或者其他的肝炎病毒感染，抑制了,HBsAg,产生。,HBsAg,的突变株不能检测出来。,DNA,检查大约,5,的阳性。,出现在,HBV,感染的恢复期。几年或更长时间前感染,HBV,，但是,anti-HBs,已经检测不出来了。,很少的情况下，,HBV,慢性感染后恢复后，根本不产生,anti-HBs,。,3.,严能兵，王荣,.,光法检测乙型肝炎血清学标志物,701,例分析,.,临床输血与检验，,2008,，,10,（,2,乙肝的免疫接种及预防,【,乙肝疫苗,】,：,(1),血源性乙肝疫苗,(2),基因工程疫苗,【,预防接种,】,：,（,1,）乙肝免疫球蛋白（,HBIG,）的应用,（,2,）乙肝疫苗的应用：,按,0,、,1,