冠心病的心电图治疗案例学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,各型,(Xing),冠心病的心电图,诊断及鉴别诊断,第一页，共三十六页。,P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波振幅在II导联和V1导联最高，II、III、aVF导联P波直立,(Li),。,正常窦性心律时心率在60-100次/分,窦性,(Xing),心律,第二页，共三十六页。,正常,(Chang),心电图,第三页，共三十六页。,根据冠状,(Zhuang),动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五种临床类型,一、心肌梗死型,(Xing),冠心病,二、心绞痛型冠心病,三、无症状型冠心病,四、缺血型心肌病型冠心病,五、猝死型冠心病,第四页，共三十六页。,（一）特,(Te),征性改变,:,1,、缺血性改变,(Bian),：,冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性,T,波改变，最初期，表现为,T,波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性,T,波倒置。,心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内,K,丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。,心肌梗死,第五页，共三十六页。,心内膜下心肌缺血-高大的,(De),T波,第六页，共三十六页。,心外膜下心肌缺血,(Xue),-倒置T波,第七页，共三十六页。,2,、损伤性改,(Gai),变：,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于,(Yu),心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变。主要表现为,ST,段偏移，在超急期，,ST,段斜形抬高，与高耸的,T,波相连。在急性发展期，,ST,段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性,T,波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。,3,、坏死性改变：,更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性,Q,波或呈,QS,型。,第八页，共三十六页。,典型急性心肌梗死心电图诊断的,(De),三要素：,1,、,病理性,Q,波（坏死改变）,1,）,Q,波增宽,0.04S,2,）,Q,波加深,1/4 R Q,波出,(Chu),现粗钝与切迹,2,、,ST,段弓背向上抬高,（损伤改变）,3,、,T,波倒置（缺血改变）,第九页，共三十六页。,第十页，共三十六页。,（二）心,(Xin),电图的动态演变及分期,1,、超急性期：,时间：数分钟至数小时（大多在,3,小时内）,心电图：,1,）,ST,段斜形抬高、,T,波高耸。,2,）急性损伤阻滞：,QRS,振幅增高,及轻度增宽。,临床意义：,此期因图形不典型，,容,(Rong),易漏诊。,心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。,第十一页，共三十六页。,2,、急,(Ji),性期：,时间：开始于数小时或数日，可持续数周,心电图：,ST,段弓背抬高与,T,波形成单向曲线、,病理性,Q,波或呈,QS,形、,T,波由直立,转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、,损伤、缺血的心电图特征在此期,可同时存在。,临,(Lin),床意义：早期应严格卧床，并对患者进行,严密观察,。,第十二页，共三十六页。,3,、亚,(Ya),急性期：,时间：数周至数月，一般为,6,周至,6,个月。,心电图：抬高的,ST,段,(Duan),基本恢复至等电线，,T,波由倒置较深逐渐变浅，,病理性,Q,波存在。,临床意义：患者可逐渐开始体力活动。,第十三页，共三十六页。,4,、陈,(Chen),旧性期：,时间：,46,月以后。,心电图：,ST,段在等电线上，,T,波恢复正常或固,定不变，病理性,Q,波。如小范围梗死，,病理性,Q,波可变小或消失。,近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显,(Xian),著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。,第十四页，共三十六页。,（三）心肌梗死的,(De),定位诊断,前间壁：,V1,、,V2,、,V3,前壁：,V3,、,V4,、,V5,广泛前壁：,V2V5,（,V1,）（,V6,）,高侧,(Ce),壁：、,AVL,侧壁：,V5,、,V6,、,V7,下壁：,、,AVF,正后壁：,V7,、,V8,、,V9,右室：,V3R,、,V4R,、,V5R,第十五页，共三十六页。,急性心肌梗塞的图,(Tu),形演变,第十六页，共三十六页。,V1V3导联,(Lian),ST段抬高，aVL导联,(Lian),ST段抬高，aVF导联,(Lian),ST段下降，提示左前降支近段闭塞,第十七页，共三十六页。,、aVF、V5、V6 导联,(Lian),ST段，V1V4 导联,(Lian),ST，提示下壁、前侧壁AMI；右上图显示左回旋支中段闭塞,第十八页，共三十六页。,导联,(Lian),ST抬高导联,(Lian),，I和aVL导联,(Lian),ST段压低，提示右冠受累；V1导联,(Lian),ST段抬高，提示病变位于右冠近端，与造影结果相符（A为支架前，B为支架后）,第十九页，共三十六页。,V1V5、I、aVL、aVR导联ST段,(Duan),抬高，、avF导联ST段,(Duan),压低，V1、V2导联QRS波群呈R型，II、III、aVF、V6导联ST段,(Duan),压低。冠状动脉造影显示左主干次全闭塞（上），右冠状动脉正常（下）,第二十页，共三十六页。,IIIAVB，除I、aVL外所有导联ST段明显抬高。造影显示左前,(Qian),降支中段（A）、右冠状动脉近端闭塞（B）,第二十一页，共三十六页。,二、,不,(Bu),典型心肌梗死,（一）非,Q,波型心肌梗死：,（非透壁性心肌梗死）,1,、普遍导联,ST,段较显著的抬高或压低。,2,、,T,波双向或倒置，双肢对称，有时仅见,T,波改变，出现巨大而倒置的,T,波,ST,波，并有动态变化。,3,、不出现病理性,Q,波,4,、临床症状,(Zhuang),及酶学检查符合心肌梗死改变,（二）右室心肌梗死,1,、,V3R,、,V4R,、,V5R,导联,ST,段抬高，,T,波倒置并出现病理性,Q,波。,2,、,均合并下壁、后壁心肌梗死。,3,、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。,第二十二页，共三十六页。,（三）心房梗死,当心室肌梗死合并有下列心电图改变，可考虑同时有心房梗死的可能。,1,、,P-R,段移位：升高或压低。,2,、,P,波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。,3,、在血流,(Liu),动力学稳定的情况下，出现较为持久的房性心律失常。,4,、常伴有其他心肌梗死的表现,（四）持,(Chi),续性,ST,段抬高的心肌梗死,第二十三页，共三十六页。,慢性冠状动脉供,(Gong),血不足,（一）心电图复极变化,1,、缺血性,T,波变化,（,1,）,T,波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变,锐。,（,2,）,T,波振幅的改变：左胸导联,T,波振幅逐渐降低,进一步所有导联,T,波低平,(Ping),。,（,3,）,T,波方向的改变：,T,波双向或倒置，甚至呈,“冠状,T,”。,（,4,）缺血性,T,波改变常呈定位分布,（,5,）缺血性,T,波多有动态改变,第二十四页，共三十六页。,2,、缺血性,(Xing),ST,段变化,（,1,）,ST,段平坦延长：在基线上平直延长,0.12S,，,常见于以,R,波为主的导联，并在早期出现。,（,2,）缺血性,ST,段降低：以,R,波为主的导联降低,0.05mV(0.5mm)(,导联除外,),。,常见的几种类型：水平型：,R,波顶点,(Dian),垂线,与,ST,段的交角等于,90,度,。下垂型：,R,波,顶点垂线与,ST,段的交角,90,。近似缺,血型：,R,波顶点垂线与,ST,段的交角,90,，,80,，而且下移,0.075mV,第二十五页，共三十六页。,3,、,U,波的变,(Bian),化：,在,T,波直立的导联出现,U,波倒置,4,、,Q-T,间期的变化,：,Q-T,间期延长,（二）心电,(Dian),图除极变化,1,、,QRS,波群增宽，电压降低。,2,、传导阻滞：房室传导阻滞、完全性或不完,全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。,3,、心律失常：各种早搏及心房颤动，以室早,最为常见。,4,、,PTF-V1,负值增大,第二十六页，共三十六页。,心,(Xin),绞,痛,（急性冠状动脉供血不足）,静息时心电图：,约半数患者在正,(Zheng),常范围，也可能有心肌梗死的改变或非特异性,ST,段和,T,波的异常。,心绞痛发作时心电图：,出现暂时性心肌缺血引起的,1,、,ST,段偏移，,ST,段水平型或下垂型下移,0.1mV,以,上，发作缓解后恢复。,2,、,T,波倒置，原有,T,波倒置的患者，发作时可变为,直立（所谓“假性正常化”）。,3,、一过性心律失常、一过性,Q,波、一过性,Q-T,、,U,波的变化。,第二十七页，共三十六页。,变异型心绞痛：,特征性表现为病变部位的导联,：,1,、,ST,段抬高，并伴有对应导联的,ST,段下移。通常见于,V2V6,导联，特别是,V4V6,。,ST,段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗,(Geng),死的早期表现。发作缓解后,ST,段迅速恢复正常。,2,、发作时,T,波增高，缓解后,T,波倒置。,3,、一过性心律失常、一过性,Q,波、一过性,Q-T,、,U,波的,变化。,第二十八页，共三十六页。,典型心绞,(Jiao),痛,变异型心绞痛,发,(Fa),作时,ST,段降低,T,波低平、双向或对称性倒置,若心电图不正常，发作时无“假性改善”,发作时很少出现心律失常,运动试验可出现阳性改变,以后若发生心肌梗死，部位难以预料,ST,段抬高，对应导联,ST,段降低,T,波直立高大,发作时有“假性改善”,约半数发作时伴有心律失常，以室早及,AVB,多见,运动试验很少出现阳性改变,以后若发生心肌梗死，其部位往往是心绞痛时,ST,段抬高的部位,第二十九页，共三十六页。,诊断,慢性冠状动脉供血不足心电,(Dian),图,的辅助试验,（一）活动平板运,(Yun),动试验,1,、适应症：,对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断；,评估冠心病病人的心脏负荷能力；,评价冠心病的药物或手术治疗效果；,进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。,第三十页，共三十六页。,2,、禁忌症：,（,1,）急性心肌梗死,（,2,）不,(Bu),稳定心绞痛,（,3,）心力衰竭,（,4,）中、重度瓣膜病或先天性心脏病,（,5,）严重的肺部疾患或高血压，血压超过,160/100mmHg,以上者,（,6,）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄,（,7,）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患,3,、阳性标准：运动中或运动后出现,ST,段缺血型下移,0.1mV,，持续时间,2,分钟,运动中出现心绞痛,出现严重心律失常,ST,段抬高，很少见,第三十一页，共三十六页。,运动诱,(You),发急性,ST,抬高,7min,时,发生了心室颤动,第三十二页，共三十六页。,急性,ST,段抬,(Tai),高的人群中,发生的心室颤动触目惊心！,男，,70,岁。急,(Ji),性,ST,抬高约,5min,时,发生了心室颤动,第三十三页，共三十六页。,ST,抬高引发心室,(Shi),颤动,男,(Nan),，,56,岁。急性抬高,1:40s,诱发心室颤动,第三十四页，共三十六页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第三十五页，共三十六页。,内,(Nei),容总结,各型冠心病的心电图诊断及鉴别诊断。各型冠心病的心电图诊断及鉴别诊断。四、缺血型心肌病型冠心病。时间：数分钟至数小时（大多在3小时内）。时间：数周至数月，一般为6周至6个月。当心室肌梗死合并有下列心电图改变,(Bian),，可考虑同时有心房梗死的可能。（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长0.12S，。（2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低。常见的几种类型：水平型：R波顶点垂线。全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有心肌梗死的改变,(Bian),或非特异性ST段和T波的异常。ST段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。以后若发生心肌梗死，其部位往往是心绞痛时ST段抬高的部位。谢谢,第三十六页，共三十六页。,