医学胃肠间质瘤研究.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃肠间质瘤研究,GIST概述,定义,独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤,不是,平滑肌瘤、神经源性肿瘤,历程,1962年,Stout,“胃的奇异型平滑肌瘤”,1969年,WHO,将其归为上皮样平滑肌瘤,1983年,Mazur,和,Clark，,“胃肠间质瘤”,近,10,年，明确酪氨酸激酶生长因子,受体KIT（CD117）分子机制，强调,GIST,临床重要性,免疫组化染色促进,了,GIST,真正独立,临床特点,发病率,10-20/100万,年龄,多在40岁以上，中位年龄为50-60岁，,男、女发病率相当，但有些报道提示男性发病率略高，儿童少见,好发部位,6070%,2030%,5%,5%,症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关,最常见的临床症状是黏膜溃疡出血，贫血。,50%-70%,的患者腹部可触及包块,少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸,、,吞咽困难,临床表现,病理学特点,大体形态,肿瘤大小不一,形态多样,大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变,小肠,GIST,大体形态,中心出血、坏死,两种形态,:,梭形细胞和上皮样细胞,梭形细胞型,上皮样细胞型,混合型,病理学特点,组织病理,GIST：与平滑肌肿瘤相似的形态,平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,低度恶性,GIST,高度恶性,GIST,约95%的GIST,KIT(CD117,)阳性,GIST中其他阳性的指标有,CD34（间叶/造血祖细胞标记物）,阳性率60-70%,SMA(平滑肌动蛋白),阳性率15%-60%,S-100(区分神经源性肿瘤）,阳性率10%,GIST偶尔表达结蛋白,GIST,中,KIT,的阳性染色,(,膜和浆,浆,膜以及核旁点状浓集,),GIST的,免疫表型,诊 断,临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜,CT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤,GISTs的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果,普通放射诊断价值有限,胃肠造影：,腔内或腔内腔外型-为管腔内边界较清楚的充盈缺影；,腔外型-为外在弧形受压改变。,影像学表现,A、一位67岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。B、一位67岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。,线钡餐,检查,有一定的特征性,胃肠道腔外生长肿块，可侵犯系膜，包绕邻近肠管；,肿块多富于血供，增强后肿块强化显著，且静脉期强化程度高于动脉期；,肿块内可因出血、坏死、囊变、液化而密度或信号不均；,而淋巴结转移少见。,CT、MRI,平扫,:,肿瘤多呈向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块,少数呈不规则形或分叶状。可出现大小不等、形态不一的坏死、囊变的低密度灶,或肿块周边密度均匀,中心坏死囊变及出血。,CT,扫描,男,69,，腹胀,1,月，黑便,2,日，腹痛半日,增强,:,多呈中等或明显强化。有坏死、囊变者,常表现肿瘤周边实体部分强化明显。向腔外突出的肿块部分可见强化明显、完整的粘膜面。恶性者,常可见周围器官或组织受侵的表现,及肝脏的转移灶和或淋巴结的转移。,女，,54,，排便异常,1,年，下腹部痛、消瘦,5,月,一名,48,岁女性，目前以呕血为主要症状的,胃间质瘤患者，,CT,增强扫描清晰显示哑铃状肿瘤（箭头），在肝脏有远处转移。,男，57岁，黑便1月，腹痛半日,消化道腺癌:多发生于胃的远端部分,环形生长为主,邻近肿块的胃壁增厚,容易造成消化道梗阻,较易发生局部或腹膜后淋巴结转移。,鉴别诊断,鉴别诊断,男，,57,岁,贲门,-,胃小弯粘膜增厚，局部形成软组织肿块（箭头）。增强呈明显不均一强化,淋巴瘤:胃壁弥漫增厚,粘膜僵硬粗大,多发不规则充盈缺损,可见较大龛影,小肠恶性淋巴瘤可见“夹心面包征”和“动脉瘤样肠腔扩张征”。,鉴别诊断,鉴别诊断,男，,55,岁,结肠见一段肠壁不规则增厚，增强后中度强化，局部管腔明显扩张，浆膜面毛糙，周围可见多发明显肿大淋巴结影。,类癌:常见于远端回肠、肠系膜根部,多引起粘连,较大肿块常导致梗阻。,鉴别诊断,鉴别诊断,男，,60,岁,贲门区胃壁局限性增厚软组织影，增强后三期扫描明显不均匀强化，胃壁浆膜面及胃周脂肪界面模糊,注：,胃肠道自主神经瘤电镜下可见 神经分泌颗粒,鉴别诊断,平滑肌类肿瘤:难以鉴别,主要依赖于病理免疫组化鉴别。,显示肿瘤的部位、内部结构、增强扫描特征、是否转移等。,多层螺旋CT的多平面重建技术及MRI的多方位成像全面地显示肿瘤的生长方式与周围组织的关系、确定肿瘤的起源部位。,多层螺旋CT的容积重建技术及MR血管技术可以显示肿瘤与周围血管的关系、肿瘤血管的形态,为临床诊断及治疗提供更多信息。,CT、MRI诊断价值,GIST,vs,盆腔肿块,当肿块较大时可能与妇科肿块（如子宫肌瘤，卵巢肿瘤）相似，临床体检及盆腔超声检查难以鉴别,多层螺旋CT的多平面重建成像有重要诊断价值,75岁，女，腹痛2周入院，查体腹腔可移动肿块，子宫切除后5年,经腹超声探及膀胱前一,边界清楚肿物，富含,血管，超声考虑为卵,巢肿瘤,蒂征,GIST的良恶性,按Lewin等的标准GIST的良恶性可分为三类：,（,1）恶性，组织学证实的转移，或浸润到邻近脏器；,（2）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤5.5 cm，肠道肿瘤4 cm；核分裂象胃部肿瘤5/50 HPF，肠道肿瘤1/50 HPF；有肿瘤坏死；核异型性明显；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。,（3）不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时GIST中10%-30%属于恶性，潜在恶性占70%-90%,。,潜在恶性,随着时间的推移转变成恶性。,GIST分化及良恶性,核分裂相是分化程度主要的标准：,10/10,HPF,低分化，,1-5/10,HPF,高分化，,5,10/,10,HPF,中分化,GISTs恶性程度判断,GIST播散转移,大肿块直接浸润周围组织器官,极少发生淋巴结转移,腹腔种植,血行转移,-肝脏最常见，其次为肺、骨,GIST的治疗,对于可完整切除的GIST患者仍是首选治疗,原则：,无瘤操作，整块切除；彻底切除肉眼肿瘤和,周围2cm周围正常组织,根治性切除,不作联合脏器切除,不作淋巴结清扫,术后复发转移应争取行根治性再次手术,肿瘤完整切除术后5年生存率:3565%；,腹腔镜手术需在有经验的中心进行,手术切除,肿瘤本身对放射性抵抗，不主张,化疗有效率低，不主张,放化疗,介入,靶向药物,肝脏转移瘤治疗,靶向治疗-分子基础,c-kit,基因突变导致了,KIT,酪氨酸激酶的活化，是,GIST,形成进展关键步骤,抑制酪氨酸激酶活化，,GIST,治疗的革命性,格列卫口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂,GIST总结,由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，最常见,消化道间叶性肿瘤,免疫组化过表达c-KIT（CD117）和CD34,CT/MRI表现有一定特征性,对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术治疗,分子靶向治疗效果肯定,谢谢!,