血管性痴呆(血管性认知功能障碍).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管性痴呆（血管性认知功能障碍）的研究进展,目录,血管性痴呆（认知功能障碍）的定义和诊断,血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防,痴呆的概念,痴呆,（,Dementia,）,为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的,器质性改变使得曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍，,即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，,有记忆和认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。,并且上述症状和功能损害,至少己存在,4,6,个月才能诊断。,痴呆的特征,后天获得性的,持续性的,多个认知功能损害,(1),记忆损害,(2),一个或多个其他认知功能损害,认知功能,较先前水平明显,减退,临床症状,进行性加重,在,意识清楚,的情况下判断,明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与,以往水平相比有显著的降低。,Prevalence of dementia syndromes,痴呆综合征的发病率,Alzheimers Disease,阿尔茨海默病,55%,vascular Dementia,血管性痴呆,20%,dementia with Lewy bodies,路易体痴呆,15%,fronto-temporal Dementia,额颞叶痴呆,5%,Other,其他,5%,认知功能障碍的概念,2001年在美国费城举行的美国神经病学会议上提出对痴呆早期认识、早期诊断、早期治疗的指导方针，其中指出早期识别的中心是发现轻度认知功能障碍（,Mild Cognitive Impairment，MCI）,患者。,MCI,特指那些记忆和认知功能下降但未达到痴呆诊断标准的老年人。,何为认知功能？,原文：,cognition,包括：,注意力,记忆力,(?),定向力,语言能力,视空间定向能力,执行功能（组织管理能力）,认知功能障碍的表现,1,、注意力,患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。,2,、定向力,对时间、人物和地点失去正确的判断能力，,需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。,认知功能障碍的表现,3,、记忆力,主要表现为近记忆力减退，,AD,患者可持续数年达到严重程度；,VD,患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。,4,、视觉空间,外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。,认知功能障碍的表现,5,、语言,患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍，,VD,患者有严重的构音障碍。,通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。,认知功能障碍的表现,6,、执行功能（组织或管理能力）,主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。,轻度认知障碍的诊断,1.存在记忆障碍(自诉,他人提供)；,2.记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5,SD,；,3.总体衰退量表(,GDS),23级,临床痴呆评定量表(,CDR)0.5,分；,4.一般认知功能正常；,5.日常生活能力正常；,6.除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；,血管性痴呆（,VD,）的概念,概念：血管性痴呆,(Vascular Dementia,，,VD),是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。,与,AD,相比，,VD,相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的,VD,患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。,为使患者的认知功能在发展为,VD,之前即能被发现，而产生了血管性认知障碍（,vascular cognitive impairment,VCI,）的概念。,血管性痴呆（,VD,）与血管性认知障碍（,VCI,）的关系,1,、,脑血管病的患者存在认知功能障碍，但不是所有,认知功能改变都为痴呆；,2,、记忆损害并非总存在，尤其血管病变引起者中只是少数；但可能存在其他方面认知障碍；,3,、认知功能损害并非总是进展性全面性,4,、功能损害有躯体和认知两方面,AD,是痴呆模本,应以血管性认知功能损害（）替代,血管性认知障碍和血管性痴呆,有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者,最常见的认知功能损害类型,患病率超过,AD,VCI,广泛的概念,各种类型的血管病变引起的认知损害,所有已知的,VD,类型和混合型痴呆（合并有脑血管病的,AD,患者）,认知功能损害,VCI,痴呆,AD+CVD,VAD,AD,遗忘型,MCI,MCI CIND,血管性认知障碍（,VCI,）的概念,VCI,是指与脑血管病有关的不同程度的认知功能障碍。,VCI,的概念涵盖了各种与脑血管病有关的认知功能障碍，,VD,是,VCI,的严重阶段。,VCI,包括,非痴呆性血管性认知障碍、,皮质性（多发梗死）,VD,、,皮质下性（腔隙性梗死和皮质下白质脑病）,VD,、,单发梗死性（关键部位）痴呆、,低灌注性痴呆、,脑出血性痴呆、,特殊动脉疾病引起的痴呆、,混合型痴呆（,AD,与,VD,）。,在特殊动脉疾病引起的痴呆中，特殊动脉疾病包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（,CADASIL,）和脑淀粉样血管病等。,血管性认知障碍（,VCI,）的概念,VCI,所包涵的内容大部分是,VD,名称下的疾病范畴，但最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。,VCI,分型 (,Rokewood,法),VCI,无痴呆,有/无遗忘,混合性,VaD/,变性性疾病,临床判断和影像学发现,“,纯,”,VaD,皮质型和皮质下型,由于血管性认知障碍（,VCI,）目前缺少,诊断标准和指南，故本次仍以,血管性痴呆（,VD,）为,关键词,向大家介绍其诊治进展。,认知损害分类,Mild cognitive impairment,Dementia with Lewy bodies,Vascular,Mixed,Other,Alzheimers,mild,Alzheimers,moderate,Alzheimerssevere,Source:Icon and Landis,Fall 2000,Alzheimers disease,15%,2%,14%,13%,1%,22%,55%,11%,22%,历史,回顾,1899年：,动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征,1,969年：,Mayer-Gross,等描述血管性痴呆（,vascular dementia,VaD），,指出高血压占其中50%以上；,1,974年：,Hachinski,等提出多发梗死性痴呆（,multi-infarct dementia,MID）,的概念,和,H,IS,；,1985年：,Loeb,提出适用广泛的,VaD,概念；,1990s：Bowler,和,Hachinski,提出血管性认知功能损害 （,vascular cognitive impairment，VCI）,；,血管性痴呆的诊断-,DSM IV,A.,多个认知功能损害：,(1),记忆损害,(2),一个或多个以下其他认知功能损害,语言,应用,认识,视-空间功能,执行功能异常,血管性痴呆的诊断-,DSM IV,B.,明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低,C.,有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。,血管性痴呆的研究标准,NINDS-AIREN,标准,A：,痴呆,B：,脑血管疾病,C：A,和,B,相关,（肯定、可能、可疑）,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN,标准中的痴呆定义,A：,神经心理学检查证明的以下损害：,（1）,记忆,（2）,2,项其他：定向；语言；视觉-空 间功能；注意；执行功能；运动控 制；应用,B：A,影响日常生活能力,Roman,et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN,标准中的脑血管疾病定义,有与脑卒中/,脑卒中病史相关的局灶体征,必须有脑血管疾病的影像学检查证据，可为,多发大血管性梗死（,MID）,单个重要部位（丘脑、,PCA、ACA）,腔隙梗死（多发、底节、白质）,广泛的脑室旁白质病变,未推荐用,HIS,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN,标准的要求,痴呆应与脑血管疾病有时间关系,在卒中后3月内发生,排除卒中前即有,AD（5.5%-16.3%,）,突然或快速起病,波动或阶梯样病程,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN,标准的要求,支持表现 不支持表现,早期步态异常、易跌倒早期严重记忆损害,帕金森症表现语言功能损害,早期排尿异常失用、失认,人格、情感障碍没有局灶体征,精神运动迟滞无神经影像学证据,执行功能差,Roman et al：Neurology 1993；43：250,血管性痴呆诊断标准(草案),中华医学会神经病学分会,VaD,的定义：,血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。,诊断标准,临床很可能（,probable）,血管性痴呆,可能为（,possible）,血管性痴呆,确诊血管性痴呆,排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆）,注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用,“,混合性痴呆,”,的诊断。,一.临床很可能血管性痴呆,1.痴呆符合,DSM-IV-R,的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。,2.脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合,CT、MRI,上相应病灶，可有/无卒中史,影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。,一.临床很可能血管性痴呆,3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。,4.支持血管性痴呆诊断：,（1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害）,（2）人格相对完整,（3）病程波动、多次脑卒中史,（4）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征,（5）存在脑血管病的危险因素,二.可能血管性痴呆,1.符合上述痴呆的诊断,2.有脑血管病和局灶性神经系统体征,3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足,三.确诊血管性痴呆,临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（,NFTs）,和老年斑（,SP）,数，以及其它变性疾患组织学特征。,四.排除性诊断,1.意识障碍,2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如,AD,等）,3.全身性疾病引起痴呆,4.精神疾病（抑郁症等）,五、,VD,分型（,Roman,法）,（,1,）多发性梗死性痴呆；,（,2,）单发性梗死性痴呆；,（,3,）小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性腔隙性梗死、,Binswanger,病、皮质淀粉样血管病；,（,4,）低灌注引起的痴呆；,（,5,）出血性脑血管引起的痴呆；,（,6,）其他机制引起的痴呆。,Roman GC,Tatemichi TK,Erkinjuntti T,et,al.Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies:report of the NINDS-AIREN International Workshop.Neurology,1993,43(2):250260.,VD,分型（,Loeb,法）,（,1,）多发性梗死性痴呆；,（,2,）关键部位梗死引起的痴呆；,（,3,）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆；,（,4,）,Binswanger,病；,（,5,）以上,VD2,个或,2,个以上亚性的混合；,（,6,）出血性病灶引起的痴呆；,（,7,）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆；（,8,）,Alzheimer,病（,AD,）与,VD,混合。,Loeb C,Meyer JS.Vascular dementia:still a debatable entity?J Neurol Sci,1996,143(1-2):3140.,各种诊断标准的不一致,STROKE 2000；31：2592,痴呆的诊断,诊断标准,痴呆量表,神经心理测验,有关实验室检查,神经病理证实,(,一,),常用痴呆诊断量表,常用痴呆量表,修订的长谷川痴呆量表（,HDS,）,简易精神状态检查法（,MMSE,）,临床痴呆两表（,CDR,）,日常生活能力量表（,ADL,）,社会活动能力调查表（,FAQ,）,总体退化量表（,GDS,）,总体退化量表(,GDS),1、无认知功能减退,2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品,3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退,4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路,5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退,6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状,7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床,血管性痴呆的诊断的工具,1978,年修订的,Hachinski,缺血性量表,临床特征 得分,急性起病,2,卒中病史,1,神经系统局灶症状,2,神经系统局灶体征,2,头颅低密度灶,孤立的,2,多发的,3,5,分：诊断血管性痴呆,3-4,分：可疑血管性痴呆,2,分：排除血管性痴呆,血管性痴呆诊断的工具,常用痴呆量表,修订的长谷川痴呆量表（,HDS,）,简易精神状态检查法（,MMSE,）,临床痴呆两表（,CDR,）,日常生活能力量表（,ADL,）,社会活动能力调查表（,FAQ,）,总体退化量表（,GDS,）,（二）痴呆的实验室检查,1、神经心理检查,2、神经电生理检查,3、神经影像学检查,4、神经病理检查,(,三,),神经心理测验,1、成人智力量表（,WAIS）,2、Wechsler,记忆量表,3、快速词汇测验,4、物体记忆测验,(,四,),神经电生理检查,1、脑电图（,EEG）,2、,视觉和听觉诱发电位,(,VEP、BAEP),3、,运动诱发电位(,MEP)、,体感诱发电位(,SEP),4、,事件相关电位(,ERP),(,五,),神经影像学检查,1、头颅,CT,平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变；,2、头颅,MRI,检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长,T2,信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断鉴别；,3、脑功能和代谢检查,目录,血管性痴呆的定义和诊断,血管性痴呆的流行病学,血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防,血管性痴呆的流行病学,患病率：,全球第二位常见痴呆类型，我国更多见。,西方国家1.5%；日本2.2%。,欧洲,VaD,和混合性痴呆分别占总痴呆的20%和40%。,澳大利亚,VaD,和混合性痴呆分别占总痴呆的13%和28%。,拉美人群痴呆的15%,血管性痴呆的流行病学,5岁后，患病率每.年翻一倍,男性多于女性（终生风险.,v.）（,瑞典资料）,脑卒中者是正常人群的9倍,脑卒中后1年，25%的患者有痴呆,住院卒中患者10-30%发生,SIVD,高政,:,腔隙性脑梗死合并,VCI,为,38%,中国临床康复杂志,2004,，,8,（,19,）,3704-3706,血管性痴呆的流行病学,发病率,社区人群.人年,住院缺血性卒中者 8.4/100人年,急性卒中后月内痴呆发病为.,在加拿大老年人与健康的研究中（,CSHA）,65岁以上的老年人的,VCI,发病率为5,存活率,患者5年存活率为39（年龄对照为75%）,低于,AD,VCI,的风险因子,社会人口学因子,年龄、种族、男性、教育,血管性因子,高血压（,SIVD）,卒中和,TIA,史,心脏病（,LIVD）,糖尿病（,SIVD）,脂质异常（,LIVD）,吸烟,纤维蛋白原、肥胖？,VCI,的风险因子,其他血管性因子,房颤,二尖瓣脱垂,周围血管病？,其他,遗传,utch,型遗传脑出血伴淀粉样变,抗磷脂抗体,酗酒,VCI,的风险因子,卒中有关的因子,部位,左侧,额部、角回、丘脑,腔隙状态,数目和 体积,Silent stroke,已有的萎缩,白质改变,其他,步态异常,软体征,步态异常可作为非,AD,痴呆的预测因子,前瞻性研究，422例75-85岁无痴呆,步态异常者有高的痴呆风险。发展为非,AD,痴呆风险显著增加,（,风险比为1.07）。,异常步态预示着血管性痴呆的发展。步态不稳（风险比为2.61）、额叶步态（风险比为4.32）和偏瘫步态（风险比为13.13）与血管性痴呆密切相关。,结果：,试验设计：,New England Journal of Medicine,2002(Volume 347,Number 22),目录,血管性痴呆的定义和诊断,血管性痴呆的流行病学,血管性痴呆的临床表现,血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防,VD,的病理生理机制,脑梗死,动脉分布区：多发；重要部位,低灌注性梗死,腔隙性,非梗死性缺血,皮质下动脉硬化性脑病,片层坏死,脱髓鞘和少突胶质细胞减少,胶质增生,出血性,脑萎缩,多种脑血管病变及其组合,VD,的病理改变,肉眼,萎缩,(,皮质和皮质下,),脑室扩大,梗死(分布于大血管区,多发腔隙梗死,),出血,白质异常,血管异常,(,动脉硬化，栓塞斑,),镜下,梗死,(,急性亚急性，慢性,),皮质颗粒性萎缩,层状坏死,弥散性白质海绵样变,脑室周围髓鞘脱失,血管异常动脉硬化伴内膜下增生透明质脂肪变，阻塞血管壁淀粉样沉积,血管间隙扩大,老年斑和神经原纤维缠结,VCI/VD,亚型：脑的血管机制和病变,皮质,战略性,皮质下,VaD,梗死缺血,血管机制,VaD,SIVD,大血管病,心源性栓塞,低灌注,小血管病,脑的改变,动脉区梗死,分水岭梗死,腔隙梗死,WML,不完全缺血损伤,异质性,+,血管性痴呆与的关系,临床上混合类型不少（）；35%临床诊断,AD,有脑血管改变；60%,AD,有,MRI,上白质改变；70-90%,AD,有淀粉样血管病变,CVA/,a,可促使发病,者有则痴呆更重,血管性风险因子是,a,和的共同危险因子,血管性痴呆的临床表现,起病,急性突然慢性,病程,稳定缓解进展,神经科表现,局灶体征,步态改变多,大血管在重要部位梗死,双侧的感觉运动改变,突发的认知损害和失语,多数患者的高级功能受损，如制定目标、主动性、计划和组织能力,抽象思维受到影响,典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式病情可长时间停留在平台期,血管性痴呆的临床表现,皮质型痴呆,表现依梗死部位不同而不同,额叶：失语，失用，淡漠，无抑制,海马、底前脑：遗忘,角回：结构性障碍,顶叶：失读、失写,血管性痴呆的临床表现,SIVD,的小血管损伤多发生在额叶和底节,临床上，最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组织、分析、执行和抽象思维受损,淡漠和注意障碍突出,抑郁、人格改变和情绪波动很常见,记忆损伤程度较,AD,轻（复述重于复认,起病缓慢呈断续式，有时很隐匿,血管性痴呆的临床表现,皮质下型,SIVD,神经心理学,多类型，多变（异质，,patchy）,记忆损害可不突出或见于晚期,词语流畅差、刻板动作,额叶功能损害突出：执行功能（精神运动、转移和抽象）损害,视空间功能损害、失用,血管性痴呆的临床表现,精神表现,淡漠多而早,抑郁多而难治,人格改变,血管性痴呆的临床表现,皮质型 皮质下型,执行功能,无损害明显损害,认知速度,正常早期慢,失语,早期有无,记忆,复呈/复认差复呈差/复认好,注意,损害损害,视空间,损害损害,计算,早期损害保持正常,说话,清楚构音差,协调/步态,后期损害早期损害,运动速度和控制,正常慢,人格/情感,不关注,淡漠，惰性,抑郁，病理性情感,血管性痴呆的临床检查,检查,神经系统检查（体征）,神经心理学检查,血管性风险因子,MMSE+,画钟,额叶功能,ADL+IADL/FAQ,SDS,必要化验,影像学检查,简便床旁/门诊检查,注意：数字跨度（顺7，反5）；100-7,语言：目录命名（动物，12/,min）,记忆：遗忘或复呈困难,视空间功能：,MMSE，,画钟,执行能力：完成任务，同义，成语,人格和情感,画钟试验,：要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然后按要求画出指针的位置,画出闭合的环 1数字在正确位置 1,包含12个数字 1指针位置正确 1,4分,2分,血管性痴呆的神经影像学表现,血管性痴呆的神经影像学表现,VaD,的脑室旁白质病变是,AD,的11.6倍，正常人群的3.4倍,VaD,的皮质下白质病变是,AD,的2.6倍，正常人群的13.5倍,诊断,SIVD,明确因果关系,诊断痴呆,高血压、,DM,史,轻微卒中史,突发局灶体征,靶器官损害表,现：网膜病变,心室大、肾病,小血管病变的,影像学证据,发现和治疗血,管危险因子,卒中与认,知损害关系,腔隙状态,白质病变,治疗痴呆综合症,是,影响记忆和其他,认知功能，导致能力下降,神志清醒,血管性痴呆的预后,难预计；各个研究的结果不一致,有研究报道,VaD,的5年死亡率为63.6%，而,AD,则为31.8%,VaD,的5年的护理院入住率为31.8%，而,AD,则为20.6%,血管性痴呆的预后,AD,的预后,目录,血管性痴呆的定义和诊断,血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现,血管性痴呆的处理,血管性痴呆的预防,血管性痴呆的处理,明确痴呆,明确血管病变,明确两者的关系,了解患者的,QOL/ADL/,社会家庭支持,了解血管性危险因子并予以控制,血管性痴呆的治疗,有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损害的发生,对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认知功能,Perminder S Sachdev,Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi,，2001,血管性痴呆的治疗,雌激素预防和治疗老年性痴呆？,补充松果体素（退黑素）疗法改善睡眠？,阳光照射疗法减轻老年性痴呆症状；,氨基酸及小分子肽类可改善血管性痴呆患者的临床症状。,血管性痴呆的治疗,二氢麦角碱类,钙离子拮抗剂：,尼莫地平、盐酸氟桂利嗪；,银杏叶制剂,提高动脉血氧浓度药物,：都可喜,选择性胆碱酯酶抑制剂：,安理申、艾斯能、加兰他敏,氨基酸和小分子肽类药物：,脑活素、爱维治,活血化瘀中草药。,美国大规模临床实验结果,16608名50-79岁子宫完整的绝经后妇女在服用雌激素和孕激素5.2年后，以安慰剂组的风险为1.0，患以下各种疾病的风险：,冠心病 1.29,乳腺癌 1.26,中风 1.41,肺栓塞 2.13,内膜癌 0.83,髋部骨折 0.66,循证医学资料,麦角碱治疗痴呆：20世纪80年代小样本临床实验证实改善总体评分，但修改诊断标准后尚无大规模临床实验证据。,麦角溴烟酯治疗与年龄有关的痴呆和认知功能减退814例，服药212个月，可以在26个月期间改善认知功能和行为异常症状。,循证医学资料,吡拉西坦双盲交叉实验治疗痴呆和认知功能减退：总体印象有改善，但无统计学证据。,思来杰林治疗,AD：15,个临床实验，其中8/15提示可改善认知功能，3/15可以改善行为和情感症状。,循证医学资料,选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂在1年以内减缓认知功能衰退速度（安理申、爱斯能、加兰他敏）；,阿司匹林治疗血管性痴呆：目前尚无有效的证据。,血管扩张治疗：无双盲对照临床实验的证据。,胆碱能系统在,VaD,和脑血管病中受损,有很多强有力的证据支持,VaD,患者胆碱能功能降低的假说,基于这种观点，通过增强胆碱能功能来改善,AD,患者症状的方法，应该同样适用于,VaD,患者,血管性痴呆和阿尔茨海默病在病因学和病理生理机制方面有许多相似之处,越来越多的研究将胆碱酯酶抑制剂用于血管性痴呆的治疗，并取得很好的效果,CHEI,治疗,VCI,的,meta,分析,共2项研究1219例，治疗6月,结果：有效改善认知功能，全面状态 和,ADL,提示：需要更好的诊断标准和评估方法,Cochrane Review,2003 11,尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆,meta,分析结果,目的：评估尼莫地平治疗未分类的痴呆、,Alzheimer,s,病、血管性痴呆、混合性痴呆的临床疗效。,分析包括14项安慰剂对照研究（2001年3月止），其中2项针对,AD,，9项,CVD，3,项包括,AD、CVD,和其他。,这些研究所用尼莫地平的剂量为90,mg/d,和180,mg/d，,用药时间为12-24周。,Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.,尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆,meta,分析结果,Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.,从9项研究中获得的2492个患者的资料包括：,认知功能,全面状态,日常活动能力,安全性和耐受性,尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆,meta,分析结果,Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.Review,结果：,尼莫地平组较安慰剂组的,SCAG、,临床全面性印象和认知功能均有显著改善，但,ADL,改善未达显著性水平,治疗组和安慰剂组的脱离率和不良反应发生率相当,尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆,meta,分析结果,结论：,尼莫地平在治疗,Alzheimer,s,病、血管性痴呆以及混合性痴呆时，改善患者认知功能障碍症状、日常活动能力方面有明显益处。,尼莫地平安全性好，耐受性高。,新的研究应集中在尼莫地平对于认知功能障碍和痴呆的长期治疗效益的研究。,Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.,目录,血管性痴呆的定义和诊断,血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现,血管性痴呆的处理,血管性痴呆的预防,血管性痴呆的预防,发现高危人群,有效控制高血压（,I,级证据，,A,级推荐）,控制血糖,调节血脂,房颤者抗凝,抗血小板,颈动脉内膜剥离和支架放置,生活习惯的改变,有效治疗卒中和,TIA,有效康复,重要临床问题,1,.,脑白质病变程度：一般应大于相应脑区的1/3-1/4；融合的脑室旁灶应达到半卵圆区才会有认知损害,2.,相当数量的进行性,VaD（SIVD）,可能是混合性痴呆；虽然学术上还应不断努力去鉴别,AD,和,VaD，,但从实用的角度看，这种区分已无大的意义,3.胆碱酯酶抑制剂治疗可能对,SIVD,的作用优于,LIVD,4.对,SIVD,者不应过低降血压（135-150,mmHg,合适）；常规用,ASA,和,statins,总结,VCI,概念的重要临床指导意义是屏弃,“,dementia,”,概念的局限，发现更多的可预防和可治疗的认知功能损害；治疗血管性危险因素意义重大。,广义的,MCI,概念缺乏临床意义，而狭义的,MCI,具有重要意义，它是,AD,的前驱期，是干预的窗口。,谢 谢,