消化系统疾病常用药物.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化系统疾病常用药物,消化系统疾病常用药物消化系统疾病常用药物,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。,消化系统的常见疾病,一、良恶性肿瘤,二、感染性疾病,三、,非肿瘤性、非感染性疾病,消化系统的常见疾病,1、,食管疾病:,胃食管返流性疾病（,GERD)、Mallory-weiss,综合征、食管溃疡、食管静脉曲张破裂出血、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。,2、,胃和十二指肠：,胃炎、急性胃黏膜病变、胃和十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃轻瘫、胃黏膜相关性淋巴瘤等。,3、,小肠和结肠：,肠易激综合征（,IBS)、,炎症性肠病（溃结和,Crhon,病）、假性肠梗阻、吸收不良性腹泻等。,消化系统的常见疾病,肝脏：,病毒性肝炎、酒精性肝损害、药物性或中毒性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝硬化、肝性脑病等。,胰腺：,急慢性胰腺炎等,胆系：,胆囊和胆管结石等,。,消化科常用的药物,1,、,抑酸药和止酸药,2、,胃肠动力药物,3、胃肠黏膜保护剂,4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）,5、利胆排石药物,6、微生态药物,7、泻药与止泻药,常用的抑酸药物,抗胆碱能药,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,胃泌素受体抑制剂,G,H,2,M,PP,H,+,K,+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,洛赛克,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,抑酸药物-,抗胆碱能药,药理机制,：阻断胃平滑肌上的胆碱能受体，能够抑制迷走神经，从而减少胃酸的分泌。,由于抑制胃蠕动和延缓胃排空，,当合并胃溃疡及上消化道出血时不宜使用,；,青光眼患者忌用,；前列腺肥大者慎用。,常用药物和用法,：阿托品03,mg，34,次,d,口服，疼痛剧烈时可皮下或肌内注射05,mg；,山莨菪碱每次510,mg，,口服或肌内注射。,抑酸药物-,H2,受体阻滞剂,药理机制,：与组胺竞争胃壁细胞上,H2,受体并与之结合，可减少对各种刺激如组胺、五肽促胃液素等所引起的胃酸分泌，从而抑制胃酸分泌。,常用药物：,西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）及尼扎替丁等,H2,受体拮抗剂的临床应用,西米替丁,：口服：每次200,mg400mg，1,日800,mg1600mg；,静脉注射或滴注：，每次200,mg600mg，46,小时1次，1日剂量不宜超过2,g。,也可直接肌肉注射。,雷尼替丁,：每次150,mg，,每日2次，早晚饭时服用,法莫替丁,：口服，20,mg/,次，2次,d,或睡前1次服2040,mg；,缓慢静脉注射或静脉滴注20,mg，1,日2次（间隔12小时）。,H2,受体拮抗剂的疗效比较,法莫替丁是第三代2受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。,法莫替丁作用时间长,每12给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内值,西米替丁,可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此,有肝性脑病者禁用。,H2,受体拮抗剂的,副作用,头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、肝、肾功能损害和粒细胞减少等，,具有,抗雄性激素作用,，停药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用，,哺乳妇女使用时应停止授乳。,抑酸药物-,质子泵抑制剂,(,PPI,),药理机制：,在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺苷酶(,ATPase)，,该酶是介导胃酸分泌的最终途径，能将细胞外的,K+,泵入细胞内，而将,H+,泵出细胞外，,H+,与,CL,结合形成胃酸。,质子泵抑制剂(,PPI),通过非竞争性不可逆的对抗作用，,抑制胃壁细胞内的质子泵,，产生较,H2,受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。,壁细胞泌酸机制,G-cell,ECL-,细胞,食物,释放胃泌素,迷走途径,释放乙酰胆硷,Protonpump,H,2,M,3,H,+,H,+,释放组胺,cAMP,K,+,Ca,+,ATPase,H,2,RA,不能阻断餐后胃酸分泌,PPI,发展史,上市时间,开发商,化学名,商品名,1988,瑞典阿斯利康,奥美拉唑,洛赛克,1991,日本武田,兰索拉唑,达克普隆,1994,德国,BYK,潘妥拉唑,泰美尼克,1999,日本卫材,雷贝拉唑,波利特,2000,瑞典阿斯利康,埃索美拉唑,耐信,抑酸强度高于2受体拮抗剂,目前最强大的抑制胃酸作用的药物。,的临床应用,奥美拉唑（洛赛克）,：,口服：,20,mg,次，,1,2,次,d,；,静脉滴注,40,mg/12,小时。,潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）,：,口服：,40,mg,次，,1,2,次,d，,静脉滴注,40,mg/12,小时。,的临床应用,兰索拉唑（达克普隆）,：口服，30,mg,次，12次,d。,雷贝拉唑（波利特）,：口服，10,mg,次，12次,d。,埃索美拉唑（耐信）,：口服，40,mg,次，12次,d。,PPI-,不良反应,恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、,ALT,和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。,长期使用本品可能引起,高胃泌素血症,。,严重肾功能不全及婴幼儿禁用,。,严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。,抗酸药物,传统治疗消化性溃疡的药物,原理是使,酸碱中和，形成盐和水,，从而提高胃液,pH,值，降低十二指肠酸负荷，减轻胃酸对十二指肠黏膜的刺激，以达止痛效果。,抗酸剂种类较多：碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙等,由于单一制剂副作用较突出，其应用受到限制，目前,多采用复方制剂,，兼有铝、镁的盐类，以减少便秘、腹泻的不良反应，有的含有铋制剂具有收敛作用。,常用抗酸药物,罗内片,：是碳酸钙及重碳酸镁复方制剂，为薄荷味咀嚼片，服用后直接中和胃酸，迅速解除疼痛症状。一般用量为2片次，3次,d。,达喜片,：为“钙、镁、铝”三种药物的复方制剂，既中和胃酸，又吸附返流入胃内的胆汁酸盐。一般用量为2片次，3次,d。,胃仙-,U,片,：口服，每日3次，每次12片，于餐后服用。,胃必治,：口服，每日3次，每次12片，将药片压碎后于进餐后服用。,胃得乐,：口服，每日3次，每次24片，餐后嚼碎服用，或溶于少量开水送下。,消化科常用的药物,1,、,抑酸药和止酸药,2、,胃肠动力药物,3、胃肠黏膜保护剂,4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）,5、利胆排石药物,6、微生态药物,7、泻药与止泻药,胃肠动力药物,促动力药,：能增强胃肠道收缩力和加速胃肠运转和减少通过时间的药物。,抑制胃肠蠕动的药物,：能解除平滑肌的痉挛，抑制胃肠运动。,促动力药,-,胃复安(,metoclopramide),最早被使用的促动力药。,作用机制：作用于,多巴胺2受体,，阻止多巴胺对上消化道的抑制作用，直接或间接激动胆碱能受体，可增强胃收缩的张力和振幅，松弛幽门括约肌，并增强胃窦的蠕动，协调胃、十二指肠收缩；加快胃排空，治疗胃轻瘫，增强下食管括约肌压力，预防治疗恶心、呕吐。,具有中枢和周围抗多巴胺双重作用,。,促动力药,-,胃复安(,metoclopramide),用法：,口服：1020/次，每日34次，饭前30分钟服用；肌肉注射：1次10,mg20mg,每日剂量一般不超过0.5,mg/kg。,副作用：,发生于约20%的患者，主要是中枢神经系统副作用，如嗜睡、忧郁、焦虑及锥体外系症状。也可增加泌乳素释放，致育龄妇女闭经及溢乳，男性女性化。,禁忌症：,胃肠梗阻、穿孔、出血、帕金森综合征及癫痫病史者。,由于其通过血脑屏障能引起,锥体外系副作用,，近年来其应用受到了一定的限制,。,促动力药-吗丁林（多潘立酮）(,domperidone),属苯并咪唑诱导剂，作用类似于胃复安，为特异性周围神经多巴胺受体拮抗剂,仅作用于靶器官多巴胺受体，,阻止多巴胺对上消化道抑制作用，能增强胃蠕动，改善胃窦、幽门、十二指肠运动的协调作用，促进胃排空,并有止吐作用，改善患者的胃肠道症状，,对下消化道无促动力作用。,促胃肠动力较胃复安强10余倍,胃轻瘫患者胃复安无效时，改用吗丁啉仍有效。,吗丁林（多潘立酮）(,domperidone)：,用法：,口服：每次10,mg20mg,每日3次，饭前服。直肠给药：每次60,mg，,每日23次。,副作用：,口干、头痛、头晕、皮疹、腹泻等，也有报道可增加泌乳素释放。副作用与剂量相关，减量或停药后消失。,不通过血脑屏障，故神经系统副作用者罕见,，,促动力药,-西沙比利,西沙比利(,cisapride、prepulsid,普瑞博思):,是一种苯甲酰胺的衍生物,是,选择性5,HT,4,激动剂,作用部位在,全胃肠道,。作用于肌间神经丛的胆碱能神经末梢，增加乙酰胆碱释放，对全胃肠道有促动力效应，增加,LESP，,增加食管收缩波幅，加快食管排空，抗,GER,作用，加快胃排空和协调性，促进小肠、大肠排空。,西沙比利比胃复安和吗丁啉促胃动力作用更强、作用时间更长，且不具耐受性,也不易通过血脑屏障。,促动力药,-西沙比利,用法：,5,mg10mg,每日34次。,副作用,：,头晕、头痛、肠鸣音增强及腹泻等。,大剂量西沙比利(每天60以上)有延长,QT,间期作用,易致尖端扭转性室速等严重心律失常，应用受限，不少国家已限制该药使用,。,对严重心脏病患者也应慎用。,某些抗真菌药或大环内酯类抗菌素与西沙必利联用时，心电图可出现,QT,间期延长，故不宜与些药物合用,促动力药-莫沙比利,（,Mosapride,贝络纳，加斯清）,是,强效选择性5-,4,受体激动剂,，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-,4,受体，刺激乙酰胆碱释放，从而增强消化道的动力与协调性。,主要作用部位：,胃及十二指肠,。,副作用,：腹痛、腹泻、口干、皮疹、头晕、心悸等，约2周后自行消失。,孕妇和哺乳期妇女、儿童及青少年、有肝肾功能障碍的老年患者慎用。,常用剂量为5，每日4次，餐前30,min,和晚上9时服药。,促动力药-,替加色罗,替加色罗(,Tegaserod，,泽马可),5-,HT,4,受体部分激动剂,可以强有力的刺激胃肠道的神经元、肠细胞、平滑肌细胞的5-,HT,4,受体，剂量依赖性地增强胃肠道运动和正常化受损的肠道功能，在结肠直肠膨胀、扩张时,降低内脏的敏感性。,它与5-,HT,3,受体、多巴胺受体没有亲和力。,促动力药-,替加色罗,可用于治疗便秘型,IBS,患者。,推荐剂量：替加色罗6，每日2次，早晚各1次，饭前口服。,不良反应,：很少，,耐受性良好，没有明显的心脏方面的不良反应，对,QTc,间期无影响，,没有明显的药物间相互作用。,主要不良反应为腹泻。其他包括：腹痛、恶心、腹胀、头痛、头晕、偏头痛、腿部疼痛及意外损伤、关节痛、背痛、流感样症状等。,促动力药,-红霉素和红霉素类似物,大环内酯类抗生素，是,胃动素受体激动剂,通过与胃动素受体结合，空腹时触发胃窦相，餐后刺激胃窦收缩，增进胃窦、十二指肠的协调作用。,胃动素受体存在于胃十二指肠,不存在于结肠,红霉素,仅选择性作用于上消化道。,多用于经胃复安、吗丁啉、普瑞博思治疗无效或产生耐药性的胃轻瘫病人。,副作用：胃肠道反应和肝损害。,长期应用可,引起肠道菌群失调,、继发霉菌感染等。不宜与西沙比利合用。,促动力药,-,拟胆碱能药,氨甲酰甲基胆碱(贝胆碱，,bethanechd)。,作用部位：,毒草碱受体。,促动力效应：提高整体胃肠收缩幅度，无加速胃肠转运和协调作用，增加下食管括约肌静息压。,用法：10，每日34次口服。,副作用,：提高副交感神经紧张性、肠痉挛、腹泻、睡液分泌、胃酸分泌、心动过速。,促动力药,-,胆碱酯酶抑制剂,新斯的明,(,neostigmin),具有抗胆碱酯酶作用，能增加肠神经系统和神经肌肉接头处神经元-神经元突触局部的乙酰胆碱浓度，从而促进平滑肌收缩。,副作用,:多涎、恶心、呕吐、腹痛、,心动过缓、高血压和支气管痉挛,，表明其具有一定,危险性,。,输注新斯的明的过程中应给予患者心电监护，并以阿托品备用。,促动力药,-,胆碱酯酶抑制剂,癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、尿路梗塞及支气管哮喘病人禁用。,服用,受体阻滞剂、酸中毒者和近期有心肌梗塞者不可使用新斯的明,应用新斯地明多数患者产生腹痛，如有肠缺血、肠坏死时容易发生肠穿孔等并发症,用法：口服，一次15,mg，,一日45,mg；,极量：一次30,mg，,一日100,mg。,皮下注射、肌内注射，每日13次，每次02510,mg；,极量：一次1,mg，,一日5,mg。,其他促动力药,前列腺素,：前列腺素,F,2a,可能对特发性假性肠梗阻或有自主神经病的糖尿病胃轻瘫有效。,阿片类药物：,鸦片拮抗剂，小剂量纳络酮(,nalaxone)(2mg，,静脉滴注)对胃有抑制排空作用，而较大剂量(5,mg，,静脉滴注)时则可加速胃排空。,抑制胃肠动力的药物-,抗胆碱药,胆碱能受体拮抗剂：,阻滞,M,胆碱受体，能解除平滑肌的痉挛，抑制腺体的分泌和胃肠运动等。,常用药物：,阿托品、山莨菪碱（654-2）、普鲁本辛（丙胺太林）。,副作用：,较多，常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。,青光眼及前列腺肥大患者禁用,。,抑制胃肠动力药物-,钙离子拮抗剂,曾称为钙通道阻滞剂或钙内流剂。,选择性地减少慢通道的,Ca,2,内流，,因而降低细胞内,Ca,2,的浓度而影响细胞功能。,胃肠平滑肌的收缩也需钙离子，钙拮抗剂可减轻胃肠平滑肌收缩。,常用药物：,硝苯地平、奥替溴铵(斯巴敏)和匹维溴铵(得舒特)，后二者为高度选择性胃肠道钙通道拮抗剂。,消化道运动双向调节类药,曲美布汀（舒丽启能,，,Cerekinon）,一种胃肠道运动节律调节剂。,对消化道运动的兴奋和抑制具有双向调节作用,。,舒丽启能通过抑制细胞膜钾离子通过，产生去极化，从而提高胃肠平滑肌的兴奋性。另一方面是阻断钙离子通道抑制钙离子内流，而达到抑制细胞收缩，使胃肠平滑肌松驰的目的。,消化道运动双向调节类药,胃肠平滑肌神经受体也具有双向调节作用,在低运动状态下，作用于肾上腺素能,受体，抑制了对胆碱能神经元起作用的钠的游离，游离量增加，肠道运动恢复正常状态。,在运动亢进状态，作用于胆碱能神经元的,受体，抑制的游离，抑制肠道运动。从而使紊乱的胃肠道功能得到调节改善。,消化道运动双向调节类药,舒丽启能对胃肠道作用主要通过以下途径实现：,1）激活外周,、,和,阿片受体。,2）释放胃肠肽如胃动素和调节另一些肽,如血管活性肠肽、胃泌素等的释放，促进胃排空，诱导肠道移行性运动复合波相，调节胃肠道运动。,消化道运动双向调节类药,舒丽启能对,IBS,常见症状，如腹痛、腹胀以及大便频率、性状和排便异常均有明显的改善作用。,用法：成人口服，每次100200,mg，1,日3次。,副作用,：偶有便秘、腹泻、腹鸣、口渴、口内麻木感、心动过速、困倦、眩晕、头痛、及血清氨基转移酶（,ALT、AST）,上升等。有时出现皮疹等过敏反应，此时应停药。,消化科常用的药物,1,、,抑酸药和止酸药,2、,胃肠动力药物,3、,胃肠黏膜保护剂,4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）,5、利胆排石药物,6、微生态药物,7、泻药与止泻药,胃肠粘膜保护剂,-,硫糖铝,硫酸多糖药物,能通过粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用。,在酸性环境下，与胃黏液络合形成保护膜，与胃蛋白酶络合，抑制其蛋白水解活性；刺激局部前列腺素的合成；但不能杀灭幽门螺杆菌，不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌,用法：每次1.0,g，34,次,d，,饭前1小时或睡前服用。主要不良反应为便秘。,胃肠粘膜保护剂-,铋,剂,胶体铋（果胶铋）,：在酸性环境下，与蛋白质络合，形成一层保护膜；与胃蛋白酶结合使之失去活性；促进胃上皮分泌黏液和,HCO,3,；,对幽门螺杆菌有杀灭作用。100,mg,次，34次,d。,两餐之间服用。,德诺(枸橼酸铋钾),240,mg,次，34次,d。,两餐之间服用。,胶体酒石酸铋（比特诺尔）,：口服，每次165,mg，,每日34次，儿童用量酌减。,长期服用铋剂可引起神经毒性。连续用药不超过2个月。,用药后可引起舌苔变黑和粪便呈灰黑色。,胃肠粘膜保护剂,前列腺素(,PGE),：,前列腺素,E,可促进上皮,cDNA,合成，有保护细胞的作用；刺激胃黏液和,HCO,3,分泌，加强胃黏膜屏障。,甲基,PGE,2,150g,溶于200,ml,水中口服，每6,h1,次，不与抗酸和抗胆碱药合用。,副作用有腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收缩、血压下降等。,施维舒（替普瑞酮，,Teprenone）,：具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。,饭后30分钟内口服，每日次，每次50,mg。,胃肠粘膜保护剂,麦滋林-,S：,成人一般每日1.5,g2.5g，,分34次口服，剂量可随年龄与症状适当增减。,醋氨己酸锌：,饭后口服，每次0.150.3,g，,每日3次。,胃膜素,：口服，每次13,g，1,日4次。,谷氨酰胺（安凯舒）药理作用,保护肠粘膜屏障，防止细菌、内毒素移位，,增强胃肠功能,降低肠源性感染和失控性炎症反应。,促进蛋白合成，防止肌肉过度分解，加快组织修复。,提高机体免疫力，防止创面感染，促进创面愈合。,改善患者全身情况，减少手术 并发症，降低手术风险。,促进肝脏合成还原型谷胱甘肽，增强机体抗氧化能力。,消化科常用的药物,1,、,抑酸药和止酸药,2、,胃肠动力药物,3、胃肠黏膜保护剂,4、,肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）,5、利胆排石药物,6、微生态药物,7、泻药与止泻药,肝脏疾病的药物-保肝药物,联苯双酯,降酶药物,。能增强肝脏解毒功能，减轻肝脏的病理损伤，促进肝细胞再生并保护肝细胞，从而改善肝功能。,易于,反跳,对症状如肝区痛、乏力、腹胀等的改善有一定疗效，但对肝脾肿大的改变无影响。,适用于迁延性肝炎及长期单项丙氨酸氨基转移酶异常者。,口服，1日量75-150,mg。,多采用1日3次，每次服25,mg。,门冬氨酸钾镁,门冬氨酸是体内草酰乙酸的前体，在,三羧酸循环,中起重要作用，,参与鸟氨酸循环,，促进生成尿素，降低氨。,治疗各型肝炎、肝硬化和高氨症、肝昏迷、高胆红素血症等。,成人1020,ml，,缓慢静脉滴注，每日1次。重症黄疸患者，可每日2次。对低血钾患者可适当加大剂量。,不能作肌内注射或静脉注射,肾功能不全或高血钾患者禁用。,甘草酸二铵(甘利欣),具有较强的抗炎、保护肝细胞及改善肝功能的作用-,类激素样作用,。,具有抗过敏、抑制钙离子内流、免疫调节及抗病毒的作用。,主要用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。,口服，每次150,mg，,每日3次；,30,ml,缓慢静脉滴注，每日1次。,治疗期间应定期测血压和,血清钾、钠浓度,。,还原性谷光甘肽,商品名：古拉定和阿托莫兰,作用机制：,清除自由基：,解除外源性有毒物质（药物）的毒性,参与和增强肝细胞的各项生理功能,促进肝细胞内重要酶类功能的恢复,JIWA,古拉定的参考用法,肝病一般用法:,1200,mg/,天,1430天,脂肪肝和酒精性肝损:,1800,mg/,天,1430天,肝硬化:,120024,00,mg/,天,30天以上,胃粘膜保护:,2400,mg/,天,静脉滴注：,GLT 24,支+,100250,ml GS/NS,静脉注射：,GLT 24,支+,48,ml GS/NS,JIWA,必需磷脂(易善力，肝得健),复方制剂,，,主要成分有必需磷脂(天然的胆碱-磷酸二甘油酯、亚油酸、亚麻酸及油酸)、维生素,B1、,维生素,B2、,维生素,B6、,维生素,B12、,烟酰胺等。,能保护肝脏细胞结构及对磷脂有依赖性的酶系统，防止肝细胞坏死及新结缔组织增生，促进肝病康复。,必需磷脂(易善力，肝得健),不同原因引起的脂肪肝、急慢性肝炎，包括肝硬化、肝昏迷及继发性肝功能失调。,静脉滴注或静脉注射，,每日 24支,口服每日3次，每次2粒，进餐时整粒吞服。,滴注液必须以无电解质注射液稀释后使用,硫普罗宁(凯西莱),含,巯基类化合物,，可使肝细胞线粒体,ATP,含量升高，电子传递功能恢复正常，从而改善肝细胞功能，对抗各类肝损伤负效应。,保护线粒体某些特异巯基功能。,一种自由基清除剂，在体内形成一个再循环的抗氧化系统。,硫普罗宁(凯西莱),本品主要用于：(1)脂肪肝、早期肝硬化、急慢性肝炎、酒精及药物引起的肝炎的治疗。(2)重金属中毒的治疗。(3),降低化疗和放疗的副作用，升高白细胞,，,并可预防化疗、放疗所致二次肿瘤的发生。,饭后口服，每次12片，每日3次。化疗及放疗引起的白细胞减少症：饭后口服，化疗及放疗前一周开始服用，每次2-4片，每日2次，连服3周。,静脉滴注：0.2-0.3，每日1次。,门冬氨酸鸟氨酸(雅博司),直接参与肝细胞代谢，使血氨与鸟氨酸结合，生成尿素,间接参与核酸合成并提供能量代谢的中间产物增强肝脏供能。,激活肝脏解毒功能中的两个关键酶，协助清除对人体有害的自由基，增强肝脏的排毒功能，迅速降低过高的血氨，促进肝细胞自身的修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡,门冬氨酸鸟氨酸(雅博司),主要适用于因急、慢性肝病(各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝炎后综合征)引起的血氨升高及肝性脑病。,每次1袋，每日2-3次，溶解在水或饮料中，餐前或餐后服用。,注射液：,每天14支静脉滴注；极量：每天不得超过8支。,严重肾功能衰竭患者禁用。,腺苷蛋氨酸 (思美泰),它作为,甲基供体,(转甲基作用)和生理性巯基化合物(如半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽和辅酶,A,等)的前体(转巯基作用)参与体内的重要生化反应。,在肝内，它能调节肝脏细胞膜的流动性并能促进解毒过程中硫化产物的合成。,防止胆汁淤积,。,腺苷蛋氨酸 (思美泰),本品主要用于治疗肝硬化前和肝硬化所致,肝内胆汁淤积，,也用于治疗妊娠期肝内胆汁淤积。,初始治疗：肌内或静脉注射，,每天5001000,mg，,共两周；维持治疗：口服，每天,500-1000,mg,。,促肝细胞生长素,从乳猪新鲜肝脏肿提取的小分子多肽类活性物质。,本品能刺激正常肝细胞,DNA,合成，,促进肝细胞再生。,对肝细胞损伤有较好的保护作用，能降低,ALT，,促进病变细胞的恢复。,主要用于亚急性重型肝炎、肝功衰竭的辅助治疗。,肌内注射，每次40,mg，1,日2次；,静脉点滴，,80-120,mg,每日1次。,抗病毒治疗,慢性乙型肝炎的抗,HBV,治疗,一.,干扰素,二.,核苷类似物,三.免疫调节剂,(一)非特异性免疫调节剂,胸腺肽、胸腺素,1,、左旋咪唑、中药等 (二),HBV,特异性免疫调节剂,Pre-S,2,和,S,蛋白疫苗,CTL,多肽疫苗,DNA,疫苗,干扰素治疗慢性乙肝共识,适应证,：,ALT,升高(3-5,ULN)、HBeAg,和,HBV DNA,阳性的慢性乙型肝炎,禁忌证：重型肝炎和失代偿期,肝硬化,不宜用于慢性,HBV,携带者,剂量和疗程,：5,MU tiw,疗程：,6,个月,完全应答者多数可获持久疗效,干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生,不良反应较多、,较大,（发烧、类上感症状和白细胞减少）,干扰素,的疗效,治疗结束(即时)：,完全应答率,为40%,60%。,持久应答率,为20%,40%,PEG,即,Polyethylene Glycol(,聚乙二醇),PEG,为大分子物质，与干扰素,a,连接成为大分子的聚乙二醇干扰素,a,PEG-IFN a,10/25/2025,PEG,干扰素的特性,水溶性，易迅速吸收,无毒性,分子量大，从肾脏排泄慢，,半衰期明显延长,达40h(一般干扰素为3-4 h),随PEG逐惭降解缓释干扰素，使血清干扰素维持恒定的有效浓度达168 h，,可每周注射1次,降低抗原性，减少干扰素抗体的产生,大分子,PEG,干扰素药物动力学优势,第二代大分子,PEG,干扰素,(40KD),派罗欣,持续一周的血药浓度维持真正一周的免疫压力,提高疗效,限制的分布容积使派罗欣,单一剂量适合所有的病人更小的血药峰谷比,减少流感样副作用,抗病毒核苷类似物,嘧啶类,：,拉米夫定(贺普丁）,、碘苷又名疱疹净、阿糖胞苷、齐多夫定、双脱氧胞苷等,嘌呤类,：阿糖腺苷、利巴韦林、阿昔洛韦等,抗病毒核苷类似物-拉米夫定,类药物,对逆转录酶有强的抑制作用,对乙型肝炎病毒()复制中的逆转录过程抑制作用十分显著。,机制:在细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐,与脱氧胞嘧啶核苷()竞争，进入合成的链，使其不能延伸而终止复制。在大幅度降低病毒含量和抗原的同时，可使长期处于对耐受的细胞功能得以激活,从而加强对的清除作用。,拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的几个重要问题,1.拉米夫定的疗程应该多长？何时停药？,2.拉米夫定停药后的观察和处理3.,YMDD,变异的观察和处理？4.如何防治,YMDD,变异株感染,?,疗程,总疗程至少1年。,治疗前,HBeAg,阳性的患者，治疗后达到完全应答,出现,HBeAg,血清转换,建议应继续用药至少6个月,复查后,仍完全应答可停药观察。,随访期间每3个月1次复查,ALT、HBV DNA、HBeAg,和 抗-,Hbe,疗程,治疗前,HBeAg,阳性的慢性乙肝,治疗1年后达到部分应答(,HBV DNA(-)、ALT,复常或,HBeAg,阴转)者视病人情况可继续治疗，达到完全应答后，再继续用药6个月,治疗1年时仍无应答者，亦可改用其它抗病毒治疗,疗程,对于治疗前,HBeAg,阴性(伴活跃,HBV DNA,复制)的慢性乙肝病人,治疗1年时仍无应答者可改用其他有效治疗方案。,有治疗应答者疗程至少2年,抗HBV新的核苷类似物,拉米夫定,Lamivudine 上市,泛昔洛韦 Famciclovir III期,洛布卡韦 Lobucavir 致癌作用,已停止试验,阿地福韦,Adefovir III期,二脱氧氟硫代胞嘧啶 FTC II期,氟甲阿糖尿嘧啶 FMAU II期,氟二脱氧胞嘧啶 FDDC I期,环氧羟碳脱氧鸟苷 BMS-200475 III期,(Entecavir),阿地福韦(Adefovir),腺嘌呤核苷类似物,阿地福韦双酯(adefovir dipivoxil)为阿地福韦前体药及口服剂,口服吸收后，,迅速转化为阿地福韦，能抑制病毒,DNA多聚酶和逆转录酶活性，并能掺入病毒DNA链，终止DNA链合成，阻止病毒复制,体外能抑制HBV、HIV、HSV、CMV的作用，,尤其对拉米夫定引起的,YMDD,变异株感染，有明显疗效。,临床治疗推荐剂量为10,mg/d，,剂量30,mg/d，,可产生肾毒性，使血清肌酐和尿素氮升高。,丙肝治疗目标,清除或持续抑制体内的,HCV,，获得,SVR,稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或,HCC,改善患者的生活质量,治疗适应证和禁忌证,只有确诊为血清,HCV RNA,阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗,最近研究显示，对于,ALT,正常或轻度升高患者，只要,HCV RNA,阳性也可治疗,治疗禁忌症,同既往普通干扰素、利巴韦林方案,肝功能失代偿,严重抑郁及其它精神障碍,肾功能不全,严重贫血,治疗丙肝有效药物,联合治疗优于单药治疗,PEG-IFN,优于普通,IFN,利巴韦林禁忌者，单用,PEG-IFN,或,IFN,治疗,PEG-IFN,与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案,丙肝标准治疗方案,基因型,1,型或,HCV RNA210,6,拷贝,/ml,首选,PEG IFN,2a,利巴韦林联合治疗,PEG IFN,2a 180ug+,利巴韦林,1000mg/d 48,周,12,周早期病毒学反应,=2log HCV RNA,2log HCV RNA,考虑停药,治疗到,24,周,HCV RNA,检测,丙肝病毒定性试验,(-),丙肝病毒定性试验,(+),继续治疗至,48,周,停药观察,HCV RNA,定性检测（,-,）或定量,(-),继续治疗至,48,周,首选,PEG IFN,2a 180ug+,利巴韦林,800mg/d 24,周,普通,IFN,3-5 MU,每周,3,次利巴韦林,800-1000mg/d 24-48,周,不能耐受利巴韦林者：单用,PEG-IFN,或普通,IFN,慢性丙肝治疗方案基因型非,1,型或,HCV RNA6时溶解，使5-在末端回肠及结肠中缓慢释放，800相当于1.52.0；,Pentasa(,颇得斯安),：系5-,ASA,微颗粒，包以半渗透性的乙基纤维素，对结肠病变疗效尤佳(每日3次，每次0.5,g)，,是另一种缓慢释放形式的5-，1.5相当于3；,炎症性肠病-,水杨酸制剂,奥柳氮,(,Olsalazine)：,其结构中由重氮键取代磺胺吡啶，并结合两分子5-，药物到达结肠后在肠菌的重氮还原酶作用下，破坏重氮键分解出5-，因此，该药在结肠中产生很高浓度的5-，疗效确切；,巴柳氮,(,Bal-salazide),将5-,ASA,以重氮基连接在不起作用的携带物上的化合物，这种新的5-,ASA,化合物同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解，方可释放出5-,ASA。,炎症性肠病-,水杨酸制剂,肠炎复,()：,5-ASA,和碳酸钠、甘油混合成片，外包树脂(,Eudragit-L)，,作用介于,Pentasa,和第二代新型,ASA,制剂,Acacol,之间；750相当于1.52.0，也是5-缓释剂。,Acacol,：5-ASA,包以树脂(,Eudragit-S)。,急性胰腺炎,定义：胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。,治疗原则：减少和抑制胰腺的分泌和抑制抑酶的活性。,禁食和胃肠减压,抑制胃酸的分泌：,H2,受体拮抗剂和,PPI,急性胰腺炎,抑制胰液、胰酶的分泌,：,生长抑素及类似物,抑制胰酶的活性,：,乌司他丁,：一种广谱的酶抑制剂,对胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶,透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶均有抑制作用。,加贝酯：,具有强力的抑制蛋白酶、激肽系统、纤维蛋白溶酶、凝血酶系统及补体1的活力,能显著减轻胰腺炎症,消除疼痛。同时能抑制血小板凝集及肾素形成,能防治,上消化道出血,制酸药物,胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。,抑制胃酸分泌,提高胃内值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。,因血小板的凝聚,在6.0时才能发挥作用,4.0,上消化道出血的治疗,(一)综合治疗措施,（二）,抑酸和抗酸治疗,（三）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：,降低门脉压力-生长抑素、垂体后叶素等,（四）全身和局部止血药物,全身性止血药物,巴曲酶,(立止血或巴曲亭)从蝮蛇毒液中提取。,高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。,在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。,小剂量(12,ku/,次),静注510分钟可产生止血作用,24小时后作用消失,肌肉,皮下注射2030分钟见效,止血作用可维持4872小时。,全身性止血药物,止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物,在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。,对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。,局部止血药物,凝血酶,直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。,常用800040000,u,用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。,用前须抽净胃内积血,用后应变换体位,使之与创面充分接触。,该药严禁血管内给药,局部止血药物,孟氏液(碱化硫酸铁溶液),具强烈收敛作用的三价铁,可促进血栓形成,使血液凝固,平滑肌收缩,血管闭塞而止血。,用5%10%溶液1030,ml,口服,并立即用4%碳酸氢钠漱口,服后可改变体位使药液作用于出血部位。,可胃管注入。,该药系强酸配制,只作临时应用,浓度不宜太大。,局部止血药物,去甲肾上腺素,8,mg,加冰生理盐水100,ml，,分次口服，,去甲肾上腺8,mg,加冰盐水100,ml,中,自胃管内注入,待3045分钟吸出后再灌注。,5.5%,氢氧化铝凝胶,20,ml,内口服,每日34次,HP,与胃肠道四种疾病密切相关,1.慢性活动性胃炎,2.消化性溃疡,3.,MALT,淋巴瘤,4.胃癌,幽门螺杆菌若干问题的共识意见,疾病 必须 支持 不支持 不明确,消化性溃疡,Y,低级恶性,MALT,淋巴瘤,Y,早期胃癌术后,Y,胃炎伴异常者,Y,计划长期使用或正常使用,NSAID,S,Y,有胃癌家族史,Y,预防胃癌,Y,无危险因素的个人希望治疗者,Y,功能性消化不良,Y,胃十二指肠以外疾病,Y,HP,的治疗,1999年，海南“,HP,若干问题共识意见”中推荐的治疗方案：,一线：,PP1+,两种抗生素 12,W,铋制剂+两种抗生素,H,2,RA+,两种抗生素,RBC+,两种抗生素,二线：,PP1+,铋制三联,HP,根除方案中的抗生素选择,阿莫西林 0.51.0,克拉霉素 0.250.5,阿奇霉素 0.5,四环素 0.51.0,痢特灵 0.1,氧氟沙星 0.2,甲硝唑 0.4,替硝唑 0.4,消化性溃疡,无酸无溃疡,无,HP,无溃疡,无酸无,HP,便无溃疡,无,HP,无,NSAID,S,便无溃疡,消化性溃疡,十二指肠溃疡,胃酸分泌过量,过量的胃酸进入十二指肠,十二指肠粘膜受到损伤，形成溃疡,幽门螺旋杆菌的感染,消化性溃疡,胃溃疡,酸分泌过量并不多见,胃动力障碍,十二指肠胃反流,胃粘膜受到损伤，胃溃疡患者常伴有恶心、饱胀,动力障碍在胃溃疡发病中的重要作用,溃疡病的治疗原则,1、根除幽门螺杆菌,三联-铋制剂+两个抗生素,PPIs+,两个抗生素,四联-,PPIs+,铋制剂+两个抗生素,疗程：7天疗法，5天疗法,溃疡病的治疗原则,2,.抑制胃酸分泌：,H2RA、PPIs,3.,保护胃粘膜,铋制剂果胶铋、枸橼酸铋、复方猴头冲剂,德诺、比特诺尔、先瑞,麦滋林-,S,达喜、硫糖铝,瑞倍、惠加强-,G（,吉法酯）,4.促动力药,GERD:,抗反流屏障,LES,胃食管连接部位的平滑肌,CD,膈肌与腹肌共同作用,膈食管筋膜,基础压,-6 to-10 mm Hg,LES(,基础压,+15 to+60 mm Hg),CD(,肋膈角,),基础压,+6 to+10 mm Hg,膈肌,腹内韧带,GERD,发病机理的新认识,是,动力障碍,引起的,酸相关性疾病,不仅是,LES,功能障碍，食管收缩、胃的排空均有异常,不仅是酸，要,重视十二指肠液对食管黏膜的损害,Barret,食管是食管腺癌的癌前病变,人群中约,20%,每周有反流症状需要治疗,胃酸,胃蛋白酶重碳酸盐,神经末稍,1,2,3,细胞紧密连接,细胞间隙增宽,胃酸,胃蛋白酶,(1),破坏细胞连接,(2),细胞间隙增宽，酸更易进入,(3),胃酸,胃蛋白酶接触神经末稍,酸是诱发,GERD,症状的中心环节,GERD 3,种表现形式,Erosiveesophagitis,BarretEsophagus,Non-erosivereflux disease,狭窄,溃疡,GI,出血,食管腺癌,非典型症状,Fass,Am J GAstroenterol 2002,97:1901,GERD,的综合治疗,减少胃食管反流,减低反流液的酸度,增强食管清除力,保护食管粘膜,胃食管返流病的治疗原则,1、抑酸剂,H2RA,甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁,PPIs ,洛塞克 （奥美拉唑）,达克普隆（兰索拉唑）,泰美尼克（潘妥拉唑）,波利特 （雷贝拉唑）,耐信 （埃索美拉唑）,胃食管返流病的治疗原则,2.促动力药,胃复安,吗丁啉,西沙比利、莫沙比利,红霉素,3.其它,达喜(铝碳酸美),思密达,邦消安,GERD,治疗方法,渐增法（,step up）,H,2,RA,