麻醉学课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,一、麻醉学发展简史,古代临床麻醉的发展,针刺镇痛 麻沸散 洋金花,阿片、古柯叶,现代麻醉学的开始和发展,1846年 乙醚,麻醉史大事记,141203年 华佗,1516 发现南美箭毒,1540 第一次合成乙醚,1550 可卡因,1628 发现血液循环,1771 生产出氧气,1806 从鸦片中提出吗啡,1807 发现冷冻镇痛,1821 第一个全麻尝试用催眠术进行电灼术,1846.10.16波士顿麻省总医院乙醚麻醉示范开创现代麻醉学新纪元,1885 意外地在犬身上发现脊柱麻醉,1891 英、德分别描述腰穿技术,乙醚麻醉,1898 脊麻应用于临床,1901 首次完成硬膜外麻醉,1904 合成普鲁卡因，次年用于临床,1920 倡导气管内插管,1921 箭毒的制备 走出手术室,1922 氟烷,1932 硫喷妥钠应用于临床,五十年代开始现代麻醉学飞速发展,半个世纪以来麻醉学的发展,1942 箭毒用于临床麻醉,1943 合成利多卡因,1946 杂志出版,1950s 心内手术开展,1956 氟烷用于临床,1972 安氟醚问世,80s 肌松药的研究、麻醉监测和安全问题,90s 临床麻醉使病人更安全发展,Morton,绪 论,麻醉,(anesthesia),一词的原意是指“,感觉丧失”，即在临床上应用药物或其它方法使人体的局部或全身的感觉消失，以消除手术时的疼痛。,麻醉的,基本定义,：在保证病人的安全的条件下，消除手术所致的疼痛，并为手术操作创造方便条件。,现代麻醉学,麻醉学(anesthesiology),是系统的理论基础和科学理论指导下的麻醉技能相结合的学科。,以解除手术所致的疼痛为其主要任务(即,临床麻醉,)，其他如急救复苏、重症监测治疗、急性及慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内容,麻醉学的范畴,临床麻醉,急救与复苏,重症监测治疗,疼痛治疗,科学研究,麻醉前访视,麻醉前检诊的重要性,手术病人病情的复杂性,麻醉药、麻醉方法对病人生理的影响,麻醉、手术的风险,麻醉前检诊的目的,1.了解病情，增进医患关系，通过病史、体检、辅助检查结果分析对病人有一个大概了解。,2.指导病人解除焦虑、恐惧，配合麻醉,3.与手术医师沟通制定最佳麻醉方案,麻醉前检诊的基本内容（术前1日）,阅读病历，了解病史体格检查、辅助检查结果和手术要求；重复重要的体格检查。,根据所获得资料，分析病理生理特点，对重要脏器功能的评估，判断麻醉风险,麻醉前的准备,病人的心理准备,麻醉风险的估计,(ASA),纠正病人的病理生理状态,麻醉方法的选择,麻醉设备和药物的准备,ASA病情分级和围术期死亡率,分级 标 准 死亡率(%),无并存病的健康病人,0.060.08,除外科疾病外，有轻度,并存病，功能代偿健全,0.270.40,并存病较严重，体力活动,受限，尚能应付日常工作,1.824.30,并存病严重，丧失日常工,作能力，常面临生命威胁,7.8023.0,无论手术与否，生命难以,维持24小时的濒死病人,9.4050.7,纠正或改善病理生理状态：,休克,酸中毒,水电平衡紊乱,贫血;呼吸、循环、肝、肾功能；抗高血压药，抗凝药的应用,术前禁食、禁水：,成人：禁食8-12h，禁水4h,小儿禁食禁水时间(hr),年龄 奶/食物 清水/糖水,36月 8 3,麻醉前用药,目的：,*,镇静：安定，合作，遗忘,*,镇痛：解除疼痛，增强麻,醉效果,*,减少分泌物,*,消除不良反射,麻醉前用药的基本原则,麻醉前用药的确定,病人情况,拟用的麻醉方法和药物,注意麻醉前用药的剂量,老弱幼酌减；年轻、强壮甲亢酌加；呼吸、循环情况；麻醉方法,常用药物：,镇静药,：地西泮，咪达唑仑，氟哌利多，异丙嗪,催眠药,：苯巴比妥钠,镇痛药,：吗啡,(Morphine),哌替啶,(Pethidine),抗胆碱药,：阿托品,(Atropine),东莨菪硷,(Scopolamine),是否满足手术要求,病人的生理状况是否能耐受,麻醉医师的经验,手术大夫的技术和偏好,病人是否同意,麻醉方法的选择：,麻醉分类,全身麻醉,局部麻醉,椎管内麻醉,复合麻醉,基础麻醉,全身麻醉,(general anesthesia),麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统的可逆性抑制，呈现神志消失、遗忘、疼觉消失、反射抑制和肌肉松弛。,吸入麻醉，静脉麻醉，复合麻醉,麻醉药物,吸入麻醉药,静脉麻醉药,麻醉性镇痛药,1.,吸入麻醉药,(inhalation anesthetics),*经呼吸道吸入进入体内，产生全麻作用的药物。,吸入麻醉药的输送,吸入麻醉药的评价,麻醉强度(MAC)：,与氧同时吸入时,能使50%病人对切皮不发生摇头或四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度,可控性：,诱导快,加深快,苏醒快血/气分配系数越小,可控性越强,对生理影响:,循环,呼吸,肌松,颅内压,代谢和毒性：,代谢率低毒性也低,肾毒性与血中F,浓度有关,吸入麻醉药的理化性质,药 物 分子量 油/气 血/气 代谢率(%)MAC(%),乙 醚,74 65 12 2.13.6 1.9,笑 气,44,1.4,0.47,0.004,105,氟 烷,197,224,2.4 1520 0.75,恩氟烷,184 98 1.9 25 1.7,异氟烷,184 98,1.4,0.2,1.15,七氟烷,200 53.4,0.65,23 2.0,地氟烷,168 18.7,0.42,0.02,6.0,2.静脉麻醉药,(intravenous anesthetics),经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢而产生全麻作用,*,优点：诱导快，病人较舒服；对呼吸道无刺激；无环境污染；操作方法简单易行,*,临床应用：全麻诱导和维持,静脉麻醉药的比较,硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚 依托咪酯,CNS,催眠 抑制轻 镇痛强 催眠 无镇痛 催眠,循环,(+)(+)BP,HR (+),BP,HR (+),血管扩张 阻力 血管扩张 轻度扩张,呼吸,抑制痉挛 抑制 暂停 解痉 抑制 暂停 无抑制,应用,诱导 诱导 维持 基础 诱导 维持 诱导,(mg/kg),4-6(iv)1-2(iv),6(im)1.5-2(iv)0.3(iv),起效,1min 30-60s,5-8min 30-40s 30s,维持,15-20min 10-15min,30min 4-5min 3-5min,副作用,喉痉挛 颅压，眼压 循环,呼吸 肌震颤,强碱性 幻觉恶梦 低血容量禁忌 皮质功能,3.麻醉性镇痛药,吗啡 morphine,哌替啶 pethidine,芬太尼 fentanyl,4.肌肉松弛药,(,muscle relaxants),作用在神经肌肉接合部，干扰神经的传导功能，使骨骼肌松弛。,正常神经-肌肉的传导：,极化 去极化 收缩 ,Scoline,箭毒 复极化,分类：,(1)去极化类：琥珀胆碱,*突触后膜呈持续去极化状态 *作用开始时出现肌颤 *不能以新斯的明桔抗,(2)非去极化类：箭毒，维库溴胺等,*占据突触后膜上的受体 *乙酰胆碱量不变，但不能发挥作用 *抗胆碱酯酶药新斯的明可以桔抗,常用肌松药,肌 松 药 插管量 维持量 起效 维持 半衰期,(mg/kg)(mg/kg)(min)(min)(min),琥珀胆碱 1-2 1 0.5-1 2-8 箭毒 0.3 3-5mg 4-6 30-40 231 泮库溴铵 0.1 1-2mg 2-4 30-60 120阿曲库铵 0.6 0.1-0.2 2-3 15-35 20维库溴胺 0.1 0.01-0.02 2-3 25-30 71,应用肌松药注意事项,*,加强呼吸道管理，辅助或控制呼吸,*,肌松药无镇静镇痛作用,*,有些肌松药有组胺释放作用,*,琥珀胆碱：血钾、眼压和颅内压升高,*,重症肌无力患者忌用非去极化肌松药,5.全身麻醉诱导,(induction of anesthesia),指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管,吸入诱导法,静脉诱导法,以面罩吸入诱导,6.全身麻醉维持,(,Maintenance),维持期的任务：维持适当深度和循环、呼吸功能的稳定，满足不同时期手术的要求,吸入麻醉药维持,静脉麻醉药维持,复合全身麻醉,乙醚麻醉分期的基本点，仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。,根据复合应用的药物对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。,7.,全身,麻醉深度的判断,通用临床麻醉深度判断标准,麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它,浅麻醉期 不规则 血压 睫毛(-)吞咽(+)呛咳 心率 眼球(+)出汗 阻力 眼睑(+)分泌物 喉痉挛 流泪 刺激时体动,手术麻醉期,规律 血压稍低 眼睑(-)刺激时无 阻力 但稳定，眼球固 体动，粘,手术刺激 定中央 膜分泌物 无改变 消失,深麻醉期 膈肌呼吸 血压 对光(-),阻力 瞳孔散大,8.全麻的并发症,呼吸系统：,*,呕吐，误吸，窒息,*,呼吸道梗阻,*,缺氧和CO,2,蓄积,*,肺炎，肺不张,反流、误吸、窒息,胃排空时间延长,意识、咽喉部反射消失,支气管痉挛,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻：,机械性梗阻,喉痉挛,下呼吸道梗阻：,导管扭折、导管斜面紧贴气管壁、分泌物或呕吐物误吸,支气管痉挛,舌后坠,托下颌,放置口咽通气道,放置鼻咽通气道,低氧血症,(hypoxemia),吸纯氧PaO,2,90mmHg，吸空气SpO,2,90%或PaO,2,60mmHg,麻醉机故障,弥散性缺氧,肺不张,肺误吸入,肺水肿,CO,2,蓄积,hypoventilation,血气：PaCO,2,50mmHg,pH7.30,加强呼吸管理,循 环 系 统,原 因 处 理,低 血 压,：麻醉过深 减浅麻醉,低血容量 输液输血,迷走N反射 消除病因,药物,心律失常,：缺氧及CO,2,蓄积 供氧和通气,心跳骤停,：心肺复苏,CNS,*苏醒延迟或长时间不醒：,原因 处理,全麻药残余作用 促进排出,桔抗缺氧性脑损害 脑复苏,局部麻醉Local and Regional Anesthesia,指病人神志清醒，身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有不同程度的被阻断状态。,局部麻醉,局部麻醉（阻滞）分类,表面麻醉,(Topical Anesthesia),：,局部浸润麻醉,(infiltration),：,外周神经（丛）阻滞,（,peripheral,nerve blockade,),：,股神经、,坐骨神经、颈、臂、腰丛,椎管内麻醉,（,spinal anesthesia,）,硬膜外、蛛网膜下腔、骶管,Local,Regional,各种局麻共同点,神志清楚,某一区域感觉神经和/或运动神经被可逆性阻断,局麻药,常用局麻药及作用机制,分子结构：,芳香族环,胺基团,中间链,NH-C CH,2,N:,CH,2,CH,2,H,3,C,H,3,C,H,3,C,H,3,C,O,C-O CH,2,N:,CH,2,CH,2,H,3,C,H,3,C,O,CH,2,H,2,N,酰胺类,Lidocaine,酯类,Procaine,作用机制：,穿过神经膜，抑制Na,+,通道，阻断神经传导,吸收代谢：,肝脏线粒体(酰胺类);假性胆碱酯酶(酯类),常用局麻药及作用机制,影响局麻药作用因素,药量,(Dosage),：,容量,-,麻醉范围；质量（浓度）,-,麻醉深度,注药部位,(site of injection),：,神经细,-,麻醉快；神经粗,-,麻醉慢,药物碱化（,pH Adjustment,）：,局麻药,pH,非离子化碱基,易穿透神经膜,是否应用血管收缩药,(Vasoconstrictors),：,肾上腺素,5ug/ml,常用局麻药,酯类,酰胺类,普鲁卡因,procaine,丁卡因,tetracaine,利多卡因,lidocaine,布比卡因,bupivacaine,罗哌卡因,ropivacaine,作用时间,h,0.5-1,2-3,1-2,2-5,2-6,最大限量,（mg）,1000,80,400,175-225,200-250,影响神经阻滞效果因素,解剖：,病变部位神经支配；欲阻滞神经解剖 定位,穿刺技术：,临床经验,药理：,局麻药脂溶性、相对效能、pH值、剂量、容量,毒性反应,过敏反应,局麻药不良反应,局麻药不良反应,中枢毒性反应（Central Nerve System Toxicity),原因：,快速、过量、入血中枢,表现：,眼花、口麻、耳鸣、言语含糊不清；惊厥,治疗：,停药、吸氧、镇静、过度通气,抗惊厥：2.5%硫喷妥钠、propoful、咪唑安定,预防：,术前药-（咪唑）安定,注药前回吸,控制剂量,中枢神经毒性强度,Bupivacaine,4.0,LevoBupivacaine,2.9,Ropivacaine,2.9,Tetracaine,2.0,Mepivacaine,1.4,Lidocaine,1.0,Chloroprocaine,0.3,不同局麻药中枢神经毒性比较,心脏毒性反应(Cardiovascular Toxicity),1.,机制：,阻断Na离子通道影响心脏传导，植物神经阻滞，动脉血管扩张,2.,临床表现：,低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）,3.,易感危险因素：,妊娠，低氧血症，呼酸,4.脂溶性低、效能低 心脏毒性低,5.局麻药中以Bupi心脏毒性最强,过敏反应（allergy reaction）,酯类局麻药致敏源：,局麻药衍生物,p,-氨基苯甲酸,酰胺类局麻药致敏源：,保存剂 羟苯甲酯,临床表现：,皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛,治疗：,常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv,常规皮试？,不推荐,局麻药的临床应用,区域麻醉和镇痛,静脉局部麻醉,外周神经阻滞,表面麻醉（黏膜、皮肤）,防止气管插管反应,抗心律失常(利多卡因),静脉全身麻醉,常用局部麻醉方法,表面麻醉,(Topical Anesthesia):,粘膜表面,;,皮肤,(EMLA),局部浸润麻醉,(Field infiltration):,椎管内麻醉,为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。,包括；蛛网膜下腔麻醉,（,Subarachnoid,Anesthesia,）,硬膜外麻醉,（,Epidural Anesthesia,）,蛛网膜下腔,（subarachnoidspace）,-为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点,硬膜外腔,（epidural space）,-为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔,骶管,（sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位,一 解剖,脊柱骨骼-,双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7，L3-4，T12。,椎管(Spinal canal)-,由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔,骶骨裂孔。,脊髓,三层被膜,-软膜、蛛网膜、硬膜,一 解剖,三条韧带-,脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。,脊髓、31对脊神经-,成人脊髓下端终止于L1-，新生儿止于椎体.每对脊神经由前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。,阻滞顺序：,交感（sympathetic nerve）,感觉(sensory nerve),运动(motor nerve),Sympathetic N,Sensory N,Motor N,肌肉舒缩,躯体痛,内脏痛,神经阻滞顺序：细易、粗难；先无髓、后有髓,热,麻木,沉,注药部位,体位：,侧卧，低头屈膝位or 坐位,选择穿刺点：,L3-4;L4-5；L2-3,photo,4.麻醉平面的调节,-注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。5-后固定,影响因素,剂量：最重要剂量大，平面广,体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。,(单侧腰麻鞍麻),3.局麻药种类,-普鲁卡因、利多卡因、,地卡,因、布比卡因、罗哌卡因,比重：与脑脊液相比分为轻、重比,重药。重,比重下沉，轻比重上浮,其它影响因素：注药速度、腹压、血,管收缩药。,2.应用范围,手术麻醉：,Anesthesia,急性,疼痛,治疗：,单独使用,与全麻联合,术后疼痛,分娩痛,顽固性心绞痛,慢性疼痛治疗：,腰腿痛,癌痛,镇痛,Analgesia,局麻药,：,Lidocaine，Bupivacaine，Ropivacaine,Dicaine，,阿片类：,Morphine,Fenanyl,体位：,侧卧，低头屈膝位or 坐位,选择穿刺点：,切口中点相对应脊间隙,3.操作,EA,4.,麻醉,管理、,平面调节,-注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。,试验剂量,：先注入小剂量局麻药，除外局麻药注入蛛网膜下腔、血管。然后确定追加剂量,EA,5.并发症,全脊麻、毒性反应、,R,1,全脊髓麻醉,：最严重。,发生原因-硬膜外药误入蛛网膜下腔,致死原因-呼吸停止，循环抑制。,重在预防-注药前回抽、试验量,治疗,-,呼吸循环支持,EA,EA,EA,6.硬膜外麻醉适应症,：较腰麻广,颈到足（除开胸手术）,7.禁忌症,:同腰麻,8.优点,:可满足长时间手术。并延续至术后镇痛。,ADVANTAGE:,LIMITATION,:,节段性阻滞,可沿用至术后镇痛,对全身系统功能影响相对小,清醒,有可能阻滞不全,要求一定的技术水平,清醒,腰麻与硬膜外麻醉比较：,SA CEA,相同点,脊神经阻滞,禁忌证,向两侧,（节段性麻醉）,向头,(截断性麻醉）,维持时间,SA CEA,扩散方式,生理反应,麻药用量,少 多,五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia,腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。,六 骶麻 Caudal anesthesia,将局麻药注入骶管，以骶神经阻滞为主的一种麻醉法。,适应症：直肠、肛门、会阴手术。,并发症：局麻药中毒，全脊麻。,BACK,思考题,常用麻醉前用药有哪些、代表药,全麻、椎管内麻醉定义、分类,全麻的常见并发症,局麻的毒性反应及治疗原则,椎管内麻醉的常见并发症,常用局麻药的最大剂量,再见！,