糖尿病人的麻醉处理华西医院.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病人的麻醉处理华西医院,（优选）糖尿病人的麻醉处理华西医院,据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%,210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病,I型糖尿病（胰岛素依赖型）,常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状,空腹血糖,7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖,11.1mmol/L 或 OGTT正常上限,餐前6.9mmol/l 点,30分钟 11.1mmol/L,60分钟 10.5mmol/L 点,120分钟 8.3mmol/L 点,180分钟 6.9mmol/L 点,或OGTT的4点中有3点上述正常上限值。,诊断分型,I型糖尿病（胰岛素依赖型）,胰岛的,细胞受损,免疫因素,感染,可能伴发其他的免疫疾病,II型糖尿病（非胰岛素依赖型）,部分人有三多一少症状，多数人无症状,空腹BS7.0 mmol/L或后2h血糖11.1 mmol/L 或 OGTT的4点中有3点上述正常上限值,II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数,在40岁左右，较多人肥胖体型。,可疑糖尿病,无症状糖耐量异常，OGTT的4点。,诊断分型,II型糖尿病（胰岛素依赖型）,基因,环境,胰岛素抵抗,胰岛素分泌受损,糖尿病合并的慢性并发症,大血管并发症：主A、冠状A、大脑A、肾A、肢体外周A粥样病变。,糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾A硬化,神经系统病变：多发性周围N病变、下肢对称性,眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明,皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见,其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见。,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,糖尿病的治疗,五驾马车：,DM教育,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,基础治疗，要严格和长期执行,总热量2530千卡,脂肪：成年人0.61.0g/Kg/日,蛋白质：成年人0.81.2g/Kg/日,糖占总热卡5060%,蛋白质占总热卡1215%,脂肪占总热卡3035%。,饮食治疗,药物治疗,1.磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，如D860 0.5g/片、优降糖 510 mg/日、达美康80240mg/日、美吡哒 510mg/日、瑞易宁510mg/日。,副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统 反应：再障、溶贫。,2.双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如,二甲双胍 0.5 tid、格华止 0.5 tid或 0.85 Bid、,苯乙双胍（降糖灵）50mg tid。,3.葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）,50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。,药物治疗,胰岛素治疗,适应症,I型糖尿病,II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者,糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷,合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发AMI、脑卒中等急性疾病,伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩,营养不良相关糖尿病,胰岛素的作用,刺激作用,促进肌肉对葡萄糖的利用,抑制作用,肝脏对葡萄糖的产生和释放,胰岛素治疗,短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵R和优泌林R。中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续 时间约1214小时。进口的诺和灵N和优泌林N属此类。目前国内制剂中没有此类。长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间34小时，作用高峰 1420小时，持续时间约2436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。,治疗的指标,有效控制血糖,有效控制高血压,有效控制肾功能不全,糖尿病病人术前访视及评估?,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L,尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）,尿酮体阴性,糖化血红蛋白（GHb）小于8%,尿酮阳性尿酮阳性,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化,择期手术一般在810mmol/L范围内为宜,急诊手术宜控制在14mmol/L以下,眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，,术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关,手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l,或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖(1),低血糖是,II,型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。,低血糖(2),原因,胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量,进食量少，延迟或遗忘进食,强体力活动,过量饮酒，尤其是空腹饮酒,联合使用降糖药,肝、肾功能不全,低血糖(3),诊断,静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等,老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。,低血糖(4),治疗,静脉推注50%葡萄糖20ml,肌注胰升糖素0.51.0mg,静脉输入5%10%葡萄糖,血糖水平监测须追踪至少2448小时,糖尿病酮症酸中毒(1),糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于I型糖尿病患者。,II,型糖尿病在上述因素下也可发生。,糖尿病酮症酸中毒(2),诊断,原有的糖尿病症状加重,出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现,尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO,3,-,10mmol/L或血CO,2,CP20mmol/L,应与其他疾病引起的昏迷相鉴别,糖尿病酮症酸中毒(3),治疗,暂缓手术,胰岛素：常用剂量每小时510u（平均5u），当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（34/1）,补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴注生理盐水20003000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在30005000ml,糖尿病酮症酸中毒(4),治疗,补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液1015ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察12小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾,纠正酸中毒：血pH7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO,3,以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH7.2时应停止补充碳酸氢钠,对症处理及去除诱因,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1),糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2),诊断,常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发,起病缓慢，以意识障碍为主,早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3),诊断,脱水极为严重,可出现中枢性高热，体温高达40以上,酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微,血糖33.3mmol/L；血钠145mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4),治疗,补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右,如无心、贤功能障碍，于第12小时内可快速补液，继以24小时1000ml的速度静滴,部分人有三多一少症状，多数人无症状,磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，如D860 0.,应与其他疾病引起的昏迷相鉴别,正在使用胰岛素治疗的型糖尿病,经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在,心血管并发症 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑,术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度,在II型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。,血糖水平监测须追踪至少2448小时,糖尿病酮症酸中毒(1),积极去除诱因及治疗并发症,合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%,常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状,双通道：（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）胰岛素泵,5 mmol/L（100 mg/ml）?,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5),治疗,应观察心、肾功能,胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同,一般不需补碱,积极去除诱因及治疗并发症,糖尿病乳酸性酸中毒(1),临床上乳酸血浓度2mmol/L，血pH7.37，HCO,3,-,浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症,糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(2),诊断,有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史,起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状,糖尿病乳酸性酸中毒(4),积极去除诱因及治疗并发症,研究发现，在45岁左右的II型糖尿病患者中40伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60,糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理,无症状糖耐量异常，OGTT的4点。,葡萄糖液加胰岛素,椎管内麻醉或全麻,局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低,在II型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。,进食量少，延迟或遗忘进食,纠正酸中毒：血pH7.,增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱,部分人有三多一少症状，多数人无症状,7mmol/L(25-30mg/dl)(70kg),糖尿病乳酸性酸中毒(3),诊断,血pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙（AG）18mmol/L,如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能,血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(4),治疗,尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药,积极纠正休克和缺氧,合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%,禁用血管收缩药及含乳酸制剂,糖尿病乳酸性酸中毒(5),治疗,合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗,应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液,必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物,三、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统,肾脏,呼吸系统,气道,胃肠道,眼睛,心血管系统,高血压,糖尿病脑血管病变,糖尿病冠心病,糖尿病心肌病变,糖尿病心脏植物神经病变,高血压(1),研究发现，在45岁左右的,II,型糖尿病患者中40伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60,新诊断的,II,型糖尿病38合并高血压,高血压(2),与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加,在,II,型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。,糖尿病脑血管病变,在,II,型糖尿病中,估计大约15%死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加24 倍,糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性)腔隙性脑梗死,高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子,糖尿病冠心病(1),与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍,在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于40 岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出,在糖尿病患者中,总死亡病例的50%60%是由心血管疾病所致,糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。,糖尿病冠心病(2),糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12 导联的心电图检查,糖尿病冠心病(3),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性,由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损,微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损,内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损,糖尿病冠心病(4),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性,生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低,冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制,冠状血管的舒张储备降低,糖尿病冠心病(5),诊断,确诊为糖尿病者,曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者,心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型,糖尿病冠心病(6),诊断,冠脉造影显示确定有冠心病存在,应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断,MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位,排除其他器质性心脏病。,糖尿病心肌病变(1),糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变,糖尿病心肌病理改变,心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变,糖尿病心肌病变(2),诊断,确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病,有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在,经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在,心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差,冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变,活检,糖尿病心脏植物神经病变(1),糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压,麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险,糖尿病心脏植物神经病变(2),诊断,确诊为糖尿病,休息时心率每分钟90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响,直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于2.67kPa(20mmHg),约1/3易发生无痛性心肌梗死,深呼吸时每分钟心率差10次；立卧位每分钟心率差10次；乏氏动作反应指数1.1,肾脏,糖尿病病人可能已经发生肾脏损害,糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%30%,临床表现,通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）,尿路感染,血尿素和肌酐上升,糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10%,呼吸系统,糖尿病病人容易并发肺部感染,术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准,应在纠正不良状况后再行择期手术,气道,长期I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难,插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难,“祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标,长期I型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难,胃肠道,糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害,胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险,如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H,2,受体拮抗剂和胃复安,眼睛,由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见,眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免,术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度,糖尿病对手术的影响1,增加患者围手术期的死亡率,：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病对手术的影响2,增加术后感染机会,：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱,局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响3,增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率,年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大,冠心病：50术后死亡为心血管疾病所致,病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多,手术时间90min和全麻醉,小结,糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理,合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提供有力的保障,手术对糖尿病的影响1,手术创伤,应急状态,升糖激素,下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等,循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，,白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生,、GLU利用,IR,血糖,手术对糖尿病的影响2,正常人每天需100125g外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,糖尿病酮症倾向,手术对糖尿病的影响3,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,5 mmol/L（100 mg/ml）?,糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10%,50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。,是否存在糖尿病慢性并发症？,苯乙双胍（降糖灵）50mg tid。,无症状糖耐量异常，OGTT的4点。,II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者,血糖控制比较稳定，操作简便,50R是指短效R和中效N各占50%。,酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加,糖尿病手术治疗安全性的保障,应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,手术对糖尿病的影响4,肠道及中大型手术的围手术期禁食,手术前对血糖的严格控制要求,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整,低血糖发生增加,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性：,确认患者对手术和麻醉的耐受性,简单性：,有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱,敏感性：,低血糖风险，血糖不容易正常化,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关,手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l,或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,术中的血糖调节,11-14 mmol/L（200-250 mg/ml）,5.5 mmol/L（100 mg/ml）?,10 mmol/L（180 mg/ml）?,缺少循证医学的证据,目标的个体化（6.7-10 mmol/L（120-180 mg/ml）,快速血糖的降低-风险？！,糖尿病手术患者降糖方案1治疗方案不变,对象：,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）,无明显并发症,手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,方法：,手术日停原有的口服降糖药,术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和,进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案2胰岛素应用,对象：,I型糖尿病,正在使用胰岛素治疗的,型糖尿病,血糖控制不良,需禁食,手术超过1小时,椎管内麻醉或全麻,中大型手术,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,方法：原使用INS者手术当日停用,手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充,静脉INS可持续到恢复饮食,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间,方法：,生理盐水加胰岛素,葡萄糖液加胰岛素,葡萄糖-钾-胰岛素溶液,双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人,尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L,按0.5-5U/h静脉给予,监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速,优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解,GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量,肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例,优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难,双通道：,（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）,胰岛素泵,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解,血糖控制比较稳定，操作简便,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础!建议1/2小时监测不少于1次,1个单位的胰岛素-1.4-1.7mmol/L(25-30mg/dl)(70kg),糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症,1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑,术前给予冠脉扩张药物,术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,感染,：术后感染率7-11 程度重，难以控制 易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌 常合并厌氧菌感染,缩短备皮与手术间期,尽量不用导尿管,术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤,术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素,发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑,抗炎应足量、时间够长,伤口愈合障碍：,伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等,加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢,适当延长拆线时间,