临床药师参与安全用药实践及案例分享.ppt

*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床药师参与安全用药实践,及案例分享,青岛市市立医院药学部 孙福生,clinphar,引 言,1.,合理用药的基本原则,2.,临床药师参与合理用药的关键点？,3.,案例：,妊娠期用药、,Stevens-Johnson综合征,4.,具体化、拓展学习方法,一例妊娠妇女的用药安全性分析,病,例讨论,现病史,患者，女性，,27,岁，,1,天前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。无返酸，嗳气、恶心，未呕吐。无寒战，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，于,4,月,10,日急诊就诊。诊为“阑尾炎”，行抗炎治疗（用药附后），当日症状缓解不明显，后收入院治疗。,既往史和个人史,既往史,：既往健康，无家族性疾病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。,个人史,：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。,月经史,：初次月经为,14,岁 月经期,3-5/28,末次月经为,2011-3-15,诊断和用药情况,住院诊断,：局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕,治疗：急诊手术治疗,用药史：,急诊用药：,2011,年,4,月,10,日 用药,1,天,0.9%,氯化钠注射液,250ml,左氧氟沙星注射剂,0.3g iv drip qd,0.9%,氯化钠注射液,100ml,西咪替丁注射液,0.2g iv drip qd,用药情况,急诊用药：,0.9%,氯化钠注射液,100ml,拉氧头孢注射剂,1.5g iv drip bid,替硝唑注射液,100ml iv drip qd,盐酸山莨菪碱注射液,10mg im st,住院用药,：,麻醉用药：硬膜外麻醉用利多卡因共,11ml,0.9%,氯化钠注射液,250ml,头孢西丁钠粉剂,2g iv drip bid,共用,3,天,4,月,12-14,日,住院后,4,月,17,日查出怀孕。,用药情况,问题讨论,1.,妊娠期抗感染药物应用原则？,2.FDA,妊娠用药分级为,B,类的抗感染药物有哪些？,3.,本例中所用药物是否会对胎儿造成影响？病人咨询是否需要终止妊娠应如何回答？,妊娠期抗感染应用原则,（,1,）可单独用药的不联合用药。,（,2,）用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌），不用不了解的新药。,（,3,）能用小剂量不用大剂量。根据不同孕周尽量避开“致敏高度敏感期”，多考虑对胎儿的影响。,FDA 对妊娠的危险性等级标准,A,类：,设对照组的药物研究中，在妊娠首,3,个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的,6,个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。,妊娠期患者可安全使用。,B,类：,在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首,3,个月的妇女中得到证实（也没有在其后的,6,个月具有危害性的证据）。,有明确指征时慎用。,FDA 对妊娠的危险性等级标准,C,类：,动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。,只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。,FDA 对妊娠的危险性等级标准,D,类：,已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。,避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。,FDA 对妊娠的危险性等级标准,X,类：,对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的患者。,妊娠期禁用。,FDA 对妊娠的危险性等级标准,1.,妊娠危险性,2.,用药时间,3.,给药途径,4.,研究进展,FDA 危险性等级相关因素,妊娠期常用B类抗感染药物,青霉素类、头孢菌素类、青霉素类,+-,内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南，红霉素、阿奇霉素、克林霉素、,磷霉素,，两性霉素,B,、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，,甲硝唑,、呋喃妥因,是否,B,类妊娠期就可以使用？,头孢菌素类药物妊娠用药禁忌,头孢氨苄干混悬剂,禁用资料显示，孕妇口服本品,500mg,后，羊水和脐带血中均可获得有效浓度，故,孕妇禁用,；哺乳期妇女口服本品,500mg,后乳汁中浓度约为,5mg/L,，故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。,SFDA,药品说明书范本,头孢菌素类药物妊娠用药禁忌,盐酸头孢他美酯片,1.,由于缺乏有关人类胎儿的临床数据，,妇女妊娠期间，不推荐使用本品,。若有对该药敏感的微生物严重感染时，必须充分权衡利弊,2.,在乳汁中尚未发现本品的代谢物。,SFDA,药品说明书范本,头孢菌素类药物妊娠用药禁忌,注射用头孢地嗪钠,：,妊娠期和哺乳期妇女不宜使用,。,汕头金石粉针剂有限公司,头孢菌素类药物妊娠用药禁忌,注射用硫酸头孢匹罗,禁用体外研究已证实头孢匹罗可通过人的胎盘，,因此妊娠期间应禁用本品,。试验动物研究尚未发现对于生殖、胚胎或胎儿发育、妊娠过程及围产期、产后发育的直接或间接的有害影响。本品可经人乳排出，故应中止本品治疗或停止喂乳。,苏州东瑞制药有限公司,1.,受精后,1,周着床，,2,周形成胚泡：这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然,流产,或无影响。,2.,受精后,3-8,周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生,严重畸形,。,3.,受精,8,周,(,孕,10,周,),以后至,14,周,(,孕,16,周,),仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些,畸形,（腭和生殖器）。,4.,孕,16,周以后药物对胎儿的影响主要是表现为,功能异常,或出生后,生存适应不良,。,人胚胎发育中的致畸敏感期,不敏感期：,受孕后,2,周内（末次月经的第,14-28,天）,敏感期：,受孕后,3-8,周（末次月经的第,5-10,周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的,15-27,天，眼在,24-29,天，心脏在,20-29,天，四肢在,24-36,天，生殖器在,26-62,天。,低敏感期：,受孕后,9-38,周（末次月经的第,11-40,周）。,人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程,受精,4-5,天,植入,:,受精,11,12,天完成,着床,:,受精后,6-8,天,不敏感期,受孕后,2W,敏感期,受孕后,3-8W,低敏感期,受孕后,9-38W,妊娠,12,周末以前称早期妊娠；第,13-27,周末称中期妊娠；,第,28,周及其后称晚期妊娠,。,该孕妇用药分析,左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为,C,类，西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为,B,。,初次月经为,14,岁 月经期,3-5/28,末次月经为,2011-3-15,用药时间,4,月,10,日,依次,推算出排卵日期,-,推算出受孕日期,-,推算出用药时间是否是致畸敏感,终止妊娠与否相关因素,1.,药物及外来影响的评估,2.,年龄,3.,既往生育史（流产史）,4.,个人意愿,。,综上，确定本例病人建议,请您评价会诊意见,产科会诊意见：,1.,注意尿孕检查,2.,保胎无忧片,4,片 口服 每日三次,3.,叶酸片,0.4mg,口服 每天一次,应该用保胎药物么？,小 结,1.,简单病例引出妊娠期用药安全的问题,2.,具体化、拓展学习方法,其他药物的,妊娠用药分级,一例,Stevens-Johnson综合征,2008,年,10,月,29,日,-30,日，黄,XX,（女，,20,岁）在北京某三甲医院使用了某药厂药品,甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（,0.3g),。,输液后第一天，开始出现眼睛疼痛、怕光、无法睁开等症状。二次输液后当晚，患者在学校宿舍出现半昏迷，且身体表面开始起红点、红斑、水泡等。后经过北京市佑安医院、北京同仁医院的诊断，确定为,Stevens-Johnson,综合征,(SJS),。,Stevens-Johnson,综合征,(SJS),Stevens-Johnson,综合征,(SJS),Stevens-Johnson syndrome(SJS),多形糜烂性红斑的一型,免疫复合物所致的一种过敏性疾病,主要表现：,严重的多形性红斑，可累及皮肤与粘膜，包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道粘膜,严重的系统性疾病,死亡率,3-15%,病损可能持续,2-3,周,伪膜可引起结瘢和受累器官的功能障碍,食管广泛受累者会发生食管狭窄,呼吸道的粘膜脱落可诱发呼吸衰竭,眼睛的并发症：,角膜溃疡和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为,3-10%,Stevens-Johnson syndrome(SJS),病史、症状、体征,典型的表现为发病之初有非特异性的上呼吸道感染,1,）通常有,1-14,天的前驱症状，期间可有发热、喉咙痛、畏寒、头痛和全身不适,2,）有时呕吐和腹泻是显著的前驱症状,皮肤粘膜的损害特点：,突然急性发生的，在,2-4,周最为严重，典 型的皮肤损害是无搔痒性。,口腔受累和,/,或粘膜受累可能会非常严重，以致于不能吃喝。,泌尿生殖器受累的患者常诉说排尿困难或不能完全排空。,病史、症状、体征,典型的症状：,咳嗽，有厚的脓性痰，头痛，不舒服，关节痛。,皮 疹：,开始是斑疹，以后发展为丘疹、小囊泡、大水疱、风疹块、或融合性的红斑。,病史、症状、体征,SJS,病因,可能与多种,药物,、,病毒感染,和,恶性肿瘤,有关,成人或中年以上人群与药物与肿瘤显著相关,儿童与感染显著相关,约有一半的案例与药物引起有关，常引起药物有,NSAIDS,、抗癫痫药物、降尿酸药、磺胺类,可引起,SJS,的药物,氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等药物也可引起,可引起,SJS,的药物,立即停药、支持对症,1.,立即停用可疑药物,2.,体液及营养补充,3.,疼痛处理,4.,药物治疗：类固醇药物,SJS,治疗,特别注意事项,1,必须重视,SJS,的诊断，因为早期本病可能是不严重的，极易误诊，有相关靶器官或粘膜受累者应考虑本病。,2,出现喉咙痛、嘴巴破、眼睛痒、皮肤红疹时，应立即停药并做好随诊及处理。,3,严格掌握用药适应证，重视用药安全。,附：,ADR,（药品安全）相关图片,沙利度胺（反应停）致海豹畸形,千手观音,21,位演员中,18,人因药致聋,苯甲醇注射液致臀部肌肉挛缩,姚明自曝,8,岁左耳半聋 活动尽量坐左边,What we see,is“Tip of the Unreported,Iceberg”,Thanks for your attention!,谢谢！,