临床血液安全-Paul-M.-Ness.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Johns Hopkins,医院输血科,医学中心拥有,900,病床,每年输注,45,000 IU,RBC,15,000 IU,单采血小板,16000,袋,FFP,大约,5%,的病例需进行进一步的免疫血清学检测,主动，长期输血监测输血不良反应,-,输血反应,输血传播疾病,血液成分的滥用,临床输血委员会致力于更新传统的输血观念和操作，保证输血安全,血液中心,（临床医生）,咨询委员会,医院输血科,临床医生,病人,病例,I,一个,56,岁的男性病人，血液中,PSA,（前列腺特异性抗原）升高，组织活检阳性，诊断为前列腺癌，准备在,1,个月内行耻骨后前列腺癌根治术择期手术。,病人主要担心的问题,就爱滋病和其他并发症而言，输血的安全性有多高？,约在,1881,年，报告了第一例爱滋病的病例,约在,1982,年,1983,年间，报告了第一例输血相关爱滋病病 例；开始实施“高危献血者延迟献血”；,约,1983,年,1984,年间，发现,HIV,病毒，对高危献血者的教育加强；,约在,1985,年，开始对血液进行抗,-HIV,抗体筛查,敏感域值,22 days,HIV Ab,感染,HIV:,关闭窗口期,敏感域值,16 days,HIV Ab,HIV p24 Ag,HIV:,关闭窗口期,敏感域值,11 days,HIV Ab,HIV p24 Ag,HIV NAT,HIV:,关闭窗口期,输血引发传染病的风险,病原体,核酸检测前,核酸检测后,HCV,1:103,000,1:334,043,HBV,1:63,000,NA,（不能提供数据）,HTLV,1:641,000,NA,（不能提供数据）,HIV,1:676,000,1:1,100,000,非传染性严重的输血风险,(NISHOTS),输错血和,ABO/Rh,血型不合输血,心肺毒性,输血相关急性肺损伤,输血相关移植物抗宿主病,儿科和大量输血时的代谢紊乱,输血量不足,新发现的传染病,新病原体,不断扩展的范围,外地输入的,复燃疾病,新近认可的,病人的改变,HIV,牛绵状脑病,/,变异型库贾氏病,巴贝西虫,/,埃立克体,查加斯氏病,（,一种寄生虫病）,西尼罗河病毒,疟疾,人类疱疹病毒,-6,8,输血相关病毒,.,巨细胞病毒,B19?,中国,HIV,(,国家爱滋病工作委员会办公室和联合国爱滋病工作组，中国，,2008,年,1,月）,到,October 2007,末,:,报道的累计全部,HIV,阳性病例,223,501,估计感染,HIV,例数,723,000,估计的携带,HIV,病毒而无症状的病例,500,000,估计的携带,HIV,病毒而无症状的病例,百分比,69%,2007,估计新增病例,50,000,between 20 39,岁间隐性携带者百分比,70%,病毒传播途径,(State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Group on AIDS in China.1-08),途径,%,静脉毒品注射,38.5,以往全血或血浆采集（这里指非一次性耗材采血）,19.3,异性性交传播,17.8,同性性性交传播,1.0,全血或血液产品输注,4.3,母婴传播,1.2,未知,17.9,合计,100,REDS-II,国际项目,(JHU/China),目标,定义残余风险和识别风险因素,改进献血者筛查和检测方法,在血库建立国内和国际研究合作,建立监控和控制新输血传播病毒的机制,加强自愿无偿献血者的招募,中国 累计报道的,HIV,阳性的病例地域分布,(State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Group on AIDS in China.1-08),研究计划,(,中国,),建立纵向的献血者和献血资料库,评估献血者人群中与,HIV,，,HIV,HCV and HBV,感染相关的风险因素,HBV studies,确诊新发现的,HIV,病例,建立,HIV,阳性标本库,病人的主要担忧,输血避免感染爱滋病和其它并发症的安全性,有多高？,有无其它可选择的治疗方式使我降低或免除血液输注的风险？,围手术期红细胞的输注，,1988,Hg 10 g/dl,的输注指征并不合理,7 g/dl,可能是更好的输注指征,.,中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合,异体输血应尽量减少,鼓励替代异体输血的治疗方法,异体输血的替代治疗,自体血液储存,血液稀释,术中自体输血,药物替代治疗,使用单采血液成分降低献血者的暴露,病毒灭活,血液替代品,自体输血,由于,AIDS,病的流行，激发了自体输血的应用增加,择期手术病人最好的应用,没有临床对照实验证实其效果,病人选择不当或无法完成自体输血，造成很多浪费，使病人不得不输注异体血液,自体输血节约成本,自体输血,?,更节约成本,围手术期血液稀释,对中度贫血的耐受,有恰当输血指征时，给予异体输血不失为一种明智的选择,术中血液稀释,在麻醉准备时，抽出全血，补充晶体液和胶体液,保存在手术室的新鲜血液能够保留凝血因子和血小板,术后回输血液,术中丢失的血液是稀释血液，减少了外科手术中红细胞的损失,血液稀释的好处,血液稀释适用于急救外科或没有预先采集自体血液的病人,比采集，储存，运输异体血液的成本低,减低运输带来的风险,在保存有活性的血小板，凝血因子和新鲜红细胞方面有优势,择期手术中，术中血液稀释和术前自体血液保存的随机实验,约翰,.,霍普金斯血液稀释的研究总结,血液稀释可代替术前自体血液保存,血液稀释的病例中没有一例需要异体输血；而术前自体血液保存的病例中，有,2,例需要输注血库血液；,尽管出院时血细胞比容较低，但病人可以耐受贫血而没有死亡病例；,这一方法可推广至任何外科手术中全血损失达,1000ml,的病人,ANH,尚未解决的问题,血液代用品将有助于介入性，血液稀释操作的应用,?,红细胞替代品理想的特性,能替代所有细胞功能,具有正常的在体细胞的生存力,没有抗原性,不会传播疾病,无毒性,制备简便并具有长的保存期,不会干扰实验室对疾病的诊断,红细胞替代品目前研究状况,优点,缺点,保存期长,半衰期短,病毒灭活,收缩血管,不需要交叉配血,成本高,没有获得许可,表,1,多聚亚铁血红素的特性,关于,ANH,的进一步研究,选择病人：随机或常规进行,ANH,或输注,Polyheme(300 gm),的,ANH,病人,HB 8 gm/dl,术后,HCT,维持在,27%,2025/10/25 周六,术中自体输血,在心血管，整形和神经外科手术中，多数具有适应证,在污染区手术或具有潜在恶性肿瘤转移的病例是自体输血的禁忌证,由于只有经过洗涤的细胞被还输回病人体内，应注意补充输注其它血液成分,.,互助献血的担忧,互助输血不是合理的异体血液输注的替代治疗,来自家庭成员的压力，可能导致给亲人被迫捐献血液,互助鲜血可引起艾滋病传播并增加输血的 风险,自愿无偿献血更安全，多数献血者多次捐献过血液,药物治疗,药物治疗可以避免输血传播疾病的风险,.,血液替代品不需要,ABO,配血，不存在病毒传播,药物可刺激血细胞或某些蛋白的生成或释放,DDAVP,（,1-,去氨,-8-D-,精氨酸血管紧张素）替代,VWD,EPO,（红细胞生成素）替代,RBC,药物可减少外科手术中的出血,aprotinin,（蛋白酶抑制剂或抑肽酶,),可用于外科止血,凝血因子,VIII,的来源,血友病治疗的进程,新鲜冰冻血浆,1940s,冷沉淀,1960s,凝血因子浓缩剂,1970s,重组凝血因子,VIII 1990s,血液成分治疗新的纪元,单采血液成分,白细胞去除术,病毒灭活,血液替代品,单采血小板潜在的优点,减低输血传播疾病,降低输血反应,减少血液成分中的白细胞,减少输血次数,有助于治疗发生同种免疫的病人,预防同种免疫,病人受益于单采红细胞吗正方论点,现有红细胞产品容量和红细胞数量不一，与献血者的血细胞比容和采集容量有关；不均一性会带来临床输注的问题,.,许多药物使用剂量根据病人的体重制定，特别是儿科和肿瘤病人,单采红细胞的优点是：所有红细胞产品具有统一的容量标准,.,2,个单位的单采红细胞使病人暴露于献血者的人数减少,白细胞去除潜在的临床优点,减少白细胞和细胞因子引起的输血反应,降低同种免疫的发生,降低白细胞相关传播的病毒，如巨细胞病毒的风险,降低免疫调节的风险,(,癌症的复发,围手术期感染,),白细胞减少,使手术后感染,降低大约,一半的几率,少白细胞产品降低心脏手术中的死亡率,在去白细胞输注的随机实验中，死亡率从,7.8%,降低到,to 3.5%(van de Watering 1998),从,10.1%,降低到,5.5%(Bilgin 2001),不等,手术后感染引起的死亡率为,8-15%,，术后感染是多器官衰竭综合征的主要原因,N Blumberg MD&JM Heal MRCP,Number to treat to save one life(NNT),核酸检测,(NAT)HIV/HCV,500,000,到,1,000,000,每救一条性命的成本,=$2.5-5,000,000,心脏外科手术中，异体输血中白细胞去除,20,每救一条性命的成本,=$400-600,病原体灭活可选技术,更广泛的白细胞去除,溶剂,-,去污剂处理（一种病毒灭活的方法）,补骨脂素联合紫外线照射（一种病毒灭活的方法）,核黄素（一种病毒灭活的方法）,减低病原体技术现状,病原体灭活技术适用于血浆和血细胞及保存期较短的红细胞,现在，血细胞病毒灭活最引人注目,.,关于病毒灭活后血液产品的毒性，致突变性和副反应等问题必须加以说明,病毒灭活产品有待进一步降低成本,危险,肝炎,超敏反应,循环超负荷,过敏反应,败血症,急性溶血反应,病人,RBC,抗原,+,足够滴度的抗体,=,急性反应,血管外溶血,献血者细胞,+,受血者补体结合的抗体,+,补体固定,红细胞基质,+,红色血浆,表,2 ABO,和,Rh,错配的几率,标本类型,错配,百分比,正确标记,40,，,274,14,0.035,错误标记,496,7,1.4,相容性试验原理,ABO/Rh/Ab screen,Records check,Unit selection,Crossmatching,Labeling,病人的鉴别,样本的鉴别,ABO/Rh/Ab screen,Records check,Unit selection,Crossmatching,Labeling,受血者的鉴别,1/2,900,样本,含有的血液来自,错误的病人,Lumadue JA,et al.Transfusion,1997;37:1169-72.,Lumadue JA,et al.Transfusion,1997;37:1169-72.,H,，,A,，,B,抗原的糖构型,通用捐献血液,经过酶处理移除血型抗原,经过免疫吸附去除血型抗体,降低溶血性输血反应,少白细胞的红细胞成分降低非溶血性发热反应,少白细胞血液成分在非溶血性发热反应中的作用,过敏反应,病因,免疫介导的组胺释放,处理,抗组胺药物,类固醇激素（严重的病例）,肾上腺素,（严重的病例）,洗涤红细胞（抗,IgA,）,降低输血反应,术前常常用药，但没有数据证实这一做法的正确性,洗涤血小板可降低过敏反应，但权衡血小板计数增长率和生存率，应尽量避免洗涤,减少献血者的暴露可降低输血传染病的风险,X,线胸片中，典型的发病进程,左,:,输血前正常的,X,线胸片,中,:,输血后,2 hrs,显示双肺浸润，伴有肺水肿,右,:,输血后,48,显示肺浸润得到清除,输血相关急性肺损伤的胸部,X,线,输血相关急性肺损伤,肺部的白细胞聚集综合征,供者白细胞抗体与受血者白细胞发生的免疫反应,呼吸窘迫，缺氧，肺水肿，死亡率为,5,8%,气管插管，吸入,100%O2,延迟献血者献血,病人输注大量的多次经产妇女献血者捐献的血浆时，最有可能发生,估计发生频率为,1;10,000,但可能有遗漏的病例报告,降低输血相关急性肺损伤的措施,全部采用男性血浆,血小板采用血小板添加剂悬浮,检测献血者的,HLA,和,HNA,抗原，只有阴性的血液才用于临床,细胞洗涤,混合血液稀释抗体滴度,输血相关移植物抗宿主病,TA-GVHD,典型,GVHD,症状,:,腹泻，皮疹，肝炎,骨髓衰竭,再障贫血常常伴有,TA-GVHD,输血后,2 3,周因感染死亡,病人的风险,宫内输血,严重免疫缺陷儿童,输注亲属捐献血液,具有获得性免疫抑制的病人,不幸恰巧输注了,HLA,相配合的无关供者血液,输血指征,贫血对,ICU,病人有害吗？,Hebert et al(NEJM1999),比较了保守和非保守的输血治疗方案,838,病人随机输血，,Hb,水平达到,7-9 g/dl,或,10-12 g/dl,除非病人有心绞痛或二尖瓣关闭不全，保守治疗方案中的病人，发病率和死亡率均较低,RBC,输,注“指征”,Hebert,1999,初步结果,:,各种原因病例的,30,天死亡率,18.7,23.3%,0,-0.5,0.5,1.0,1.5,1,2,3,4,4,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,输注,FFP,的单位,INR,post,INR,pre,在,121,个轻度凝血因子异常的病人中，输注,FFP,（,324,单位）后，,INR,没有提高,INR=1.1 to 1.6,Abdel-Wahab O,Healy B,Dzik W.Transfusion 2006;,血库：,药店,还是,咨询,服务机构,结语,输血具有前所未有的安全；,感染未知病毒的风险很小,.,自愿无偿献血者的血液的采集，恰当输血指征的掌握，合理用血，进一步提高了输血安全性,输血替代治疗可以增加血液输注的安全性，但与其它的治疗手段相比，成本并不便宜,