襄阳市生育保险就医申报表.doc

襄阳市生育保险就医申报表

基
本
情
况
姓 名

年龄

登记编号

工作单位

本人上年度
月缴费基数

单位开户银行

准生证号

单位银行帐户

身份证号

所在
单位
及村（居）委会
意见

男方单位意见：

盖 章

年 月 日

女方单位意见：

盖 章

年 月 日

就诊
医院
名称

孕期保健及产前检查医院

医院章

年 月 日

生育（计生）医院

医院章

年 月 日

经办
机构
意见

工伤生育科章
年 月 日
备注：1、就诊女职工必须把此表交就诊医院医保办，否则相关费用生育基金不予支付。
2、“孕期保险、产前检查”及“生育（计生）”只能各选择一家定点医疗机构。
3、“所在单位及村（居）委会意见”一栏内意见，只有男职工参保而配偶无工作单位的才盖男职工意见章。
4、本表一式两份。