类风湿关节炎-(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节 类风湿关节炎,一,.,病例,二,.,学习要求三,.,定义四,.,流行病学特点五,.,病因及发病机制六,.,临床表现七,.,实验室检查及其他检查八,.,诊断要点,病例,：患者，女性，,55,岁，因多,关节肿痛,4,月余来诊。,4,个月前出现右手近端指间关节,(PIP)(4,、,5),、掌指关节,(MCP)(1,、,2),肿痛，,晨僵,10,分钟。此后右,膝关节肿痛,，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。,2,个月前,双腕、右踝及右足跖趾关节,(MTP),肿痛,，伴双肩、左足,MTP,、左手,PIP(3),及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”,6,年。,查体,：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿,(+),，压痛,(+),，背伸受限；右手,PIP(4,、,5),、左手,PIP(3),关节肿,(+),，压痛,(+),；右手,MCP(1,、,2),关节压痛,(+),；右膝关节肿,(+),，压痛,(+),，伸屈受限；右踝关节肿,(+),，压痛,(+),；右足,MTP,关节,(+),，压痛,(+),。,实验室检查,：血,Rt,、尿,Rt,、肝肾功正常；,ESR 97mm,h,；,CRP 13.8 mg,dl,；,RF 265.1U/ml,。,1,诊断及诊断依据,2,进一步检查,3,治疗原则,1.,初步诊断：类风湿关节炎,诊断依据：,(1),中老年女性，慢性病程，隐匿起病。,(2,）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛,4,个月，主要累及手足小关节。,（,3,）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。,（,4,）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。,（,5,）辅助检查,RF,明显升高，,ESR,、,CRP,明显升高。,2,进一步检查抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。关节,X,线检查。关节液检查,3,治疗原则：,1,）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。,2,）药物治疗非甾体抗炎药缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂,类风湿关节炎（,rheumatoid arthritis,，,RA,）定义：,是一种以累及周围关节为主的,多系统性,、,炎症性,的自身免疫性疾病。临床上以,慢性、对称性、周围性多关节炎性,病变为主要特征。可表现为,受累关节疼痛、肿胀,以及,功能下降。,类风湿关节炎（,RA,）,RA,流行病学特点：,本病几乎见于所有种族和民族。,我国的患病率为,0.32%0.36%,，欧美国家低。,任何年龄都有，尤以中年人多见女性较男性多。,。,1.,病因,：,（,1,）感染因子：本病与某些细菌、支原体、病毒、原虫等感染关系密切。,（,2,）遗传因素：,RA,家族聚集趋向及同卵双胞胎的发病率约为,15%,。,RA,与人类白细胞抗原（,HLA,）表型相关。,（,3,）内分泌因素：雌激素促进,RA,的发生，而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑,-,垂体肾,-,上腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。,2.,发病机制,某种,抗原,吞噬 消化,递呈,T,细胞,巨噬细胞,IL-1,TNF,IL-2,r-,干扰素,类风湿因子,激活,IL,1,促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞,TNF,直接参与炎症过程,r,干扰素和,IL,2,促进巨噬细胞的增殖,IL,2,促进淋巴细胞的增殖,某种,抗原,吞噬 消化,递呈,T,细胞,巨噬细胞,IL-1,TNF,IL-2,r-,干扰素,类风湿因子,激活,病 理,滑膜炎是,RA,的基本病理改变，,类风湿结节和类风湿血管炎是,RA,的重要病变。,（一）关节病变,1,、,滑膜炎,：,a.,渗出；,b.,炎性细胞浸润；,c.,肉芽形成；,d.,滑膜增殖。,2,、关节软骨面的改变：,血管翳样肉芽组织。,3,、软骨下骨质破坏,（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。,（三）皮下结节：约,20%,病人可发生。,（四）血管炎：多见于,RF,阳性病人。,（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。,血管炎,临床表现,一、关节表现,典型表现：对称性多,关节炎,。,侵犯关节：小关节。,腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，,其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。,临床表现,（一）晨僵,：指经过一段时间的静止或休息后，病人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出现的僵硬感,。,见与,95%,的,RA,患者,晨僵持续时间较长，常大于,60,分钟,晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关,晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主动性。,（二）关节痛与压痛,：,受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。,部位,常见部位为腕，,掌指、近端指间关节,.,其,次为为膝、踝 、肘等关节,性质,钝痛，持续性。,远端指间关节很少受累,疼痛的关节常伴有压痛,临床表现,（三）关节肿,：,由关节腔积液或,关节周围组织炎症及增厚的滑膜,所致。,近端指间关节梭形肿胀,尺骨茎突肿胀,腕关节肿胀，可以是最早出现的体征,肿胀的关节多呈对称性,临床表现,（四）关节畸形,：,由关节的,半脱位及关节周围的肌腱、,韧带受损所致。,.,尺侧偏斜,.,天鹅颈样畸形,.,屈曲畸形（纽扣样畸形）,.,拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”,.,梭形肿大、”鹅颈样”畸形,临床表现,（五）功能障碍,：,关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍,临床表现,二、关节外表现,（一）类风湿结节,.,最常见易受摩擦的部分，,如肘鹰嘴突附近,.,直径大小不等,.,数毫米到,数厘,.,质地较硬,.,无压痛,.,类风湿结节的存在,.,提示本病的活动。,临床表现,类风湿结节,类风湿结节,（二）类风湿血管炎：,主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞,.,雷诺现象,.,甲床下点状出血,.,指端皮疹,.,巩膜炎,.,下肢溃病,二、关节外表现,临床表现,风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔,（,三）肺受累,肺间质纤维化，最常见,胸膜炎,肺渐进性坏死性结节,类风湿尘肺：患有,RA,的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。,二、关节外表现,临床表现,临床表现,（四）其他,：,干燥综合症,（口干、眼干和肾小管中毒）。,弗尔他（,Felty,）综合症,：脾大、中性粒细胞减少，甚至出现血小板减少,二,.,关节外表现,实验室及其他检查,1,血液检查 有轻中度贫血。,2,关节滑液检查 正常的关节腔液不超过,3.5ml,。,3,关节,X,线检查,手指及腕关节的,X,线片最有价值。,4,类风湿结节活检,线表现,早期,见周围软组织肿胀，,骨质疏松，关节间隙因,积液而增宽，关节软骨,下有囊腔形成。,晚期,关节软骨面完全破,坏后，关节呈骨性强直于,畸形位置。,关节,X,线分期：,期 关节端骨质疏松,期 关节间隙变窄,期 关节面出现虫蚀样破坏性改变,期 晚期 出现关节半脱位和强直,第,期：各关节端骨质疏松,第,期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，,左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变,由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝,形成和锤状指,诊断要点,美国风湿病学会,1987,年对本病的分类标准如下：,（,1,）晨僵每天持续最少,1,小时，病程至少,6,周。,（,2,）有,3,个或,3,个以上的关节肿，至少,6,周。,（,3,）腕、掌指、近端指关节肿，至少,6,周。,（,4,）对称性关节肿，至少,6,周。,美国风湿病学会,1987,年对本病的分类标准如下：,（,5,）有皮下结节。,（,6,）手,X,线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）,（,7,）类风湿因子阳性（滴度,1,：,20,）,符合其中,4,项或,4,项以上者可诊断为,RA,。,诊断要点,Thanks very much,