糖尿病口服降糖药新进展.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,糖尿病口服降糖药新进展,口服降糖药,磺脲类促泌剂,非磺脲类促泌剂,双胍类,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶抑制剂,DPP-4,抑制剂,GLP-1,受体激动剂,药物,磺脲类,格列奈类,促进胰岛素分泌,要求胰岛,细胞有一定的功能,3,与磺脲类受体结合,钾离子通道关闭,细胞膜去极化,（膜电位改变）,钙通道开放,钙触发,胰岛素释放,储存囊泡,胰岛素促泌剂,磺脲类药物（,SUs,）,药物,格列本脲（,Diabeta,赛诺菲,-,安万特,;,国产制剂）,格列吡嗪（瑞易宁,XL,辉瑞；国产制剂）,格列喹酮（糖适平，双鹤）,格列奇特（达美康，施维雅）,格列美脲（亚莫利,赛诺菲,-,安万特）,作用机制,刺激,B,细胞，促进胰岛素释放,疗效,HbA,1C,下降,1.5%2.0%,降低空腹血糖（,FPG,）和餐后血糖,(PPG),给药方法及剂量,口服,每日,1,3,次,餐前服用,4,磺脲类药物（,SUs,）,适应症,2,型糖尿病单纯饮食和运动治疗不能控制者,单药治疗,联合用药,禁忌症,1,型糖尿病患者 糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）已知对药物过敏,注意事项,在肾功能减低、老年人等其他情况下可增加低血糖风险，请注意,安全性及耐受性,低血糖,体重增加,5,氯茴苯酸类药物（格列奈类）,药物,那格列奈,(,唐力,诺华,),瑞格列奈,(,诺和龙,诺和诺德,),作用机制,刺激,细胞，促进胰岛素释放,疗效,HbA,1C,下降,1%1.5%,降低餐后血糖（,PPG,）,给药方法及剂量,口服，每日,3,次,餐前或用餐时均可服用,6,二甲双胍,药物,格华止,百时美,-,施贵宝公司 格华止,缓释片,百时美,-,施贵宝公司,作用机制,主要,:,减少肝脏葡萄糖输出次要,:,降低胃肠道葡萄糖吸收，改善外周胰岛素敏感性,疗效,HbA,1C,下降约,1.5%,降低空腹血糖（,FPG,）和餐后血糖,(PPG),给药方法及剂量,普通剂型：口服，每日,2,3,次，餐时服用,缓 释 剂：口服，每日,1,次，晚上服用,9,二甲双胍,适应症,2,型糖尿病单纯饮食和运动治疗，不能控制者单药治疗,联合治疗,禁忌症,肾脏疾病或肾功能障碍 已知对药物过敏代谢性酸中毒（包括,DKA,）,注意事项,黑框警告,:,十万分之一的乳酸酸中毒发生率（死亡率,50%,）,建议监测肾功能,80,岁以上避免使用（除非肾功能正常）,肝脏疾病或肝功能障碍应避免使用手术、行造影剂检查前应停药,安全性及耐受性,胃肠道不良反应,10,噻唑烷二酮类药物,(TZDs),药物,吡格列酮,罗格列酮,药理作用,提高外周组织对葡萄糖摄取,降低肝脏葡萄糖输出,保护,B,细胞功能,改善血脂谱,(,仅限吡格列酮,),11,噻唑烷二酮类药物,(TZDs),药物,吡格列酮,(,艾可拓,武田,),罗格列酮,(,文迪雅,葛兰素史克,),作用机制,降低胰岛素抵抗,(,外周组织和肝脏,),保护,B,细胞功能降低,TG,，升高,HDL,（仅限吡格列酮）,疗效,HbA,1C,下降,0.8%1.5%(,在从未接受其他降糖药物的患者，吡格列酮可达到,2.6%,的降幅,),降低空腹血糖（,FPG,）和餐后血糖,(PPG),给药方法及剂量,口服，每日一次，进食不影响疗效,罗格列酮可能每日需服用两次,12,适应症,2,型糖尿病单纯饮食和运动治疗，不能控制者单药治疗,联合治疗（只有吡格列酮可以与胰岛素合用）,禁忌症,心功能,NYHA III,级或,IV,级的心衰患者,已知对本药过敏,注意事项,黑框警告,:,心衰,(,吡格列酮和罗格列酮,),黑框警告,:,缺血性心血管病,(,罗格列酮,)1,型糖尿病,DKA,启动治疗时有活动性肝病的证据或,ALT 2.5,倍正常上限女性,:,增加骨折风险,安全性及耐受性,体重增加,水肿,13,噻唑烷二酮类药物,(TZDs),-,糖苷酶抑制剂,药物,:,阿卡波糖,伏格列波糖,米格列醇,药理作用,:,抑制多糖裂解,延缓碳水化合物的吸收,14,-,糖苷酶抑制剂,药物,阿卡波糖（拜唐平,拜耳）,伏格列波糖（倍欣，武田）,米格列醇（,Glyset,拜耳）,作用机制,抑制多糖裂解,延缓碳水化合物的吸收,药效,HbA,1C,下降,0.5%0.8%,降低餐后血糖（,PPG,）,给药方法及剂量,口服，每日,3,次 餐时,15,适应症,2,型糖尿病患者饮食和运动治疗，不能控制者单药治疗,联合治疗,禁忌症,胃肠道功能失调包括炎性肠病、结肠溃疡、慢性胃肠道疾病,糖尿病酮症酸中毒,已知对本药过敏,注意事项,严重肾功能障碍（不推荐用，未经研究证实）,安全性及耐受性,胃肠道症状：腹痛、腹泻、胀气,16,-,糖苷酶抑制剂,拜唐苹,控糖“消峰去谷”减少血糖波动,Eur J Clin Invest.1994;24 Suppl 3:40-44.,一项随机双盲、交叉对照研究，入选,OGTT,存在单纯反应性低血糖患者,(n=9),，随机给予拜唐苹,100mg,或安慰剂,比较用药后两组血糖变化情况,OGTT,：口服葡萄糖耐量试验,肠促胰岛素类药物治疗,药物,肠促胰岛素类似物,二肽基肽酶,4(DPP-4),抑制剂,模拟或延长肠促胰岛素的作用,促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,18,GLP-1agonist,模拟内源性,肠促胰岛素,摄食,二肽基肽酶,4(DPP-4),抑制剂,(DPP-4is),药物,西格列汀,(Januvia,默克,),即将上市的,:alogliptin,saxagliptin,vildagliptin,作用机制,通过抑制,DPP-4,，延长肠促胰岛素作用,增加葡萄糖依赖的胰岛素分泌,抑制胰高血糖素释放和肝脏葡萄糖输出,药效,HbA,1C,下降,0.6%0.8%,降低空腹血糖（,FPG,）和餐后血糖,(PPG),给药方法及剂量,口服，每日一次,进食不影响疗效,19,二肽基肽酶,4(DPP-4),抑制剂,(DPP-4is),适应症,2,型糖尿病单纯饮食和运动治疗，不能控制者单药治疗,联合治疗,禁忌症,有严重过敏史者,注意事项,肾功能障碍患者应调节剂量,安全性及耐受性,上呼吸道症状,头痛,瘙痒,/,皮疹,20,肠促胰岛素类似物,药物,艾森那肽、依泽那太,(Byetta,Amylin/,礼来,),即将上市的,:exenatide LAR,liraglutide,作用机制,Degradation-resistant synthetic analog of GLP-1,促进葡萄糖依赖的胰岛素的分泌,抑制胰高血糖素和肝脏葡萄糖的输出,减慢胃排空,抑制食物摄入,疗效,HbA,1C,下降,0.4%0.9%(,与其他药物联合,),降低空腹血糖（,FPG,）和餐后血糖,(PPG),给药方法及剂量,皮下注射，每日两次,正餐前,21,适应症,2,型糖尿病单纯饮食和运动治疗，不能控制者仅限于与其他药物联合使用（二甲双胍，磺脲类和,/,或,TZD,）,禁忌症,有过敏史,注意事项,粗体警示：急性胰腺炎（停药）,免疫原性,肾功能障碍,终末期肾病（不推荐使用,),严重胃肠道疾病,(,不推荐使用,),安全性及耐受性,与磺脲类药物合用，易发生低血糖胃肠道不良反应,体重减轻,22,肠促胰岛素类似物,口服降糖药,磺脲类药物,磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛,细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖。,临床试验显示，磺脲类药物可以使,HbA1c,降低,1%-2%,，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制,2,型糖尿病患者高血糖的主要用药。,目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。,磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。,患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。,口服降糖药,格列奈类药物,为非磺脲类的胰岛素促泌剂,。,我国上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。,本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,。,可降低,HbA1c 0.3%-1.5%,。,此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。,格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,口服降糖药,二甲双胍,目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。,双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。,临床试验显示，二甲双胍可以使,HbA1c,下降,1%-2%,并可使体重下降。,在,UKPDS,试验二甲双胍还被显示可减少肥胖,2,型糖尿病患者心血管事件和死亡。,单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。,二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。,双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性,1.5mg/dL,，女性,1.4mg/dL,或肾小球滤过率,60ml/min/1.73m2,）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。,口服降糖药,噻唑烷二酮类药物,噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。,临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使,HbA1c,下降,1%-1.5%,。,噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级,II,以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限,2.5,倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。,因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。,口服降糖药,-,糖苷酶抑制剂,-,糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。,国内上市的,-,糖苷酶抑制剂有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。,-,糖苷酶抑制剂可使,HbAlc,下降,0.5%-0.8%,，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。,-,糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。,口服降糖药,二肽基肽酶,-IV,抑制剂（,DPP-IV,抑制剂）,DPP-IV,抑制剂通过抑制二肽基肽酶,-IV,而减少,GLP-1,在体内的失活，增加,GLP-1,在体内的水平。,GLP-1,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。,目前国内上市的,DPP-4,抑制剂为西格列汀。,在包括中国,2,型糖尿病患者在内的临床试验显示,DPP-IV,抑制剂可降低,HbA1c 0.5%-1.0%,。,DPP-IV,抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。目前在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,目标值,血糖,*,空,腹,3.97.2 mmol/l,(70130 mg/dl),非,空腹,10.0 mmol/l,(180 mg/dl),HbA,1c,（,%,）,7.0,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,没有最好，只有更适合！,