糖尿病合并高血压患者首选RAS阻滞剂.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,目 录,高血压合并糖尿病的流行病学与危害,从中国高血压防治指南,2010,年修订版看,RAS,阻断剂的作用,中国人群高血压和糖尿病患病率呈逐渐增长趋势,1.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中国高血压防治指南,(2005,年修订版,).,2.,中国,2,型糖尿病防治指南,.,中华内分泌代谢杂志,.2008;24(2)(:S2a)1-23.,高血压患病粗率,(%),中国四次大规模高血压人群抽样调查结果,1,5.1,7.73,11.88,18.8,0,4,8,12,16,20,1958-,1959,年,1979-,1980,年,1991,年,2002,年,中国几次大型糖尿病流行病学调查情况,2,糖尿病患病率,(%),0.67,2.28,2.60,0,1,2,3,1980,年,1994,年,2002,年,高血压合并糖尿病的高患病率,合并糖尿病使心血管疾病危险增加,2,倍*,1,*,Versus patients with hypertension but not diabetes,Adapted from,American Diabetes Association,Diabetes Care,2004;27(suppl 1):S65S67;UKPDS,BMJ,1998;317:703713.,全球综述：,60%,的糖尿病患者合并有高血压,1-2,中国高血压防治指南,:,3,40-55%,糖尿病人合并高血压,18%,高血压病人合并糖尿病,60%,1.American Diabetes Association.Diabete Care 2004;27(suppl 1):S65S67,2.UKPDS.BMJ 1998;317:703713.,3.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中国高血压防治指南,(2005,年修订版,).,1999,2010,：,中国高血压防治指南的更新历史,1999,年,试行本,2004,年,实用本,2005,年,修订本,2011,年,5,月,15,日,中国高血压防治指南,2010,年修订版隆重颁布！,中国高血压指南的更新促进、规范,ACEI/ARB,的临床应用,中国高血压防治指南,ACEI/ARB,的临床应用,通过循证证据,临床使用经验影响指南,通过指南推荐规范、促进临床实践,肥胖,/,代谢异常患者得到充分“重视”,RAS,阻滞剂成为此类患者的首选降压方案！,中国高血压防治指南,2010,修订版,New Point,超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,高血压发病的重要危险因素：,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；,超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,新指南总结的中国人群高血压流行情况,关注我国的超重,/,肥胖问题：,2002,年，超重,/,肥胖人数达,2,亿,6,千万人,马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志,2005,年,9,月第,39,卷第,5,期：,311-315,比例,%,38.6%,80.6%,1992,年,2002,年,19922002,，,10,年间我国居民,超重率和肥胖率分别上升了,38.6%,和,80.6%,超重和肥胖患病人数增加了,1,亿,人,2002,年居民营养调查：我国居民,超重肥胖率为,23.2%,，接近总人口的,1/4,超重和肥胖已经影响到我国近,2,亿,6,千万人,全人群超重率,全人群肥胖率,我国流调显示：超重,/,肥胖增加高血压患病率,我国东北地区,33,个社区的,25196,例成人的横断面调查：超重,/,肥胖人群的高血压发生风险是,BMI,正常人群的,2,倍,和,8,倍,体重指数,n,高血压发生率,(%),OR(95%CI),正常,7405,24.9,1.0,超重,3884,43.7,2.00,(1.80-2.23),肥胖,69.2,70.6,8.28,(6.70-10.15),Journal of Hypertension 2011,29:000000,超过,1/3,的我国高血压患者存在超重,/,肥胖,戚文航,中华心血管病杂志,2007 35(3):457-460,ASCC,研究：我国高血压患者超重,/,肥胖患者比例超过,35%,BMI:25-30 kg/m,2,BMI:30 kg/m,2,BMI:30kg/m,2,的高血压患者（坐位,SBP140,且,180,mmHg,，坐位,DBP 95,且,115,mmHg,）,，分为四个阶段，随机分配至安慰剂组,(n=131),和氯沙坦方案组,(n=126),，氯沙坦方案组按以下治疗方案进行试验：前,4,周氯沙坦,50mg,qd,po,；,4-8,周氯沙坦,100mg,qd,po,；,8-12,周氯沙坦,100mg+,氢氯噻嗪,12.5mg,qd,po,；,12-16,周氯沙坦,100mg+,氢氯噻嗪,25mg,qd,po,。在第,4,、,8,、,12,、,16,周末每阶段药物更替前用,24,小时动态血压监测衡量前一阶段血压下降均值。,平均收缩压自基线的变化（,mmHg,）,Oparil,研究：氯沙坦方案治疗第,8,周平均舒张压下降均值（,mmHg,）,P,=0.006,氯沙坦,100mg,显著降低肥胖高血压患者的舒张压,3.Oparil S,et al.,Current Medical Research and opinion.,2008;24,4:1101-1114,L,100,(n=,119,),氯沙坦,安慰剂,平均舒张压自基线的变化（,mmHg,）,其他危险因素和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140-159,或,DBP90-99,2,级高血压,SBP160-179,或,DBP100-109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素，或靶器官损害、,糖尿病,高危,高危,很高危,临床并发症,很高危,很高危,很高危,其他危险因素和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140-159,或,DBP90-99,2,级高血压,SBP160-179,或,DBP100-109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素，或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或合并,糖尿病,很高危,很高危,很高危,中国高血压指南,2005,年修订版,中国高血压指南,2010,年修订版,新指南重视,DM,人群,合并糖尿病的高血压患者均被定义为,极高危人群！,新指南强调：代谢综合征显著增加心血管风险,与非代谢综合征相比,代谢综合征患者,10,年心血管病危险,1.86,倍,10,年缺血性卒中危险,10,年出血性卒中危险,2.41,倍,1.63,倍,下列代谢综合征类型的心血管风险最高：,腹型肥胖高血压低,HDL-c,者,5.25,倍,腹型肥胖高血压低,HDL-c,高血糖者,16.58,倍,新指南提示：我国代谢综合征,以肥胖,+,高血压,+,血脂异常,/,肥胖糖代谢异常高血压最为常见,中国高血压指南,2010,年修订版,肥胖,+,高血压,+,血脂异常,肥胖,+,高血压,+,糖代谢异常,合并代谢异常的高血压患者如何选择降压药物,?,合并,DM,的高血压患者,合并代谢综合征的,高血压患者,新指南的推荐,?,高血压合并,DM,患者：,新指南推荐,ACEI/ARB,是 首选和基础降压药物,中国高血压防治指南,2010,年修订版关于高血压合并,DM,患者的推荐,降压目标：,一般糖尿病患者的降压目标是,130/80mmHg,；,老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是,140/90mmHg,药物选择,首先考虑使用,ACEI,或,ARB,，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处,；,当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础,。,高血压合并糖尿病药物治疗,2007,年,ESH/ESC,高血压治疗指南：,首选生活方式干预,起始降压治疗首选,ARB,或,ACEI,。,ARB,和,ACEI,可降低代谢综合征患者新发糖尿病的风险。不使用,受体阻滞剂或与噻嗪类利尿剂联合。,2009,版欧洲高血压指南：,糖尿病患者血压,140/90 mmHg,时即应开始降压治。,ARB,类药物在肾脏保护方面具有更好的疗效,故可用于,糖尿病患者。,高血压合并糖尿病药物治疗,高血压合并糖尿病药物治疗,2009,年日本高血压诊治指南：,高血压伴糖尿病时首选,ACEI,、,ARB,，因其对糖脂代有益并有效预防并发症；其次加用小剂量噻嗪类利和钙拮抗剂。,所有高血压合并糖尿病患者均应给予,ARB,或,ACEI,始治疗，在耐受可增大剂量。,当血压高出,130/80mmHg,的,20/10mmHg ARB,或,ACEI+,利尿剂或,CCB,。,美国,ASH,工作组建议：高血压合并糖尿病药物治疗,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,Less Effective,Acceptable,Preferred,+,利尿剂,ARB+,利尿剂,+CCB,ARB+CCB,阻滞剂,+,利尿剂,CCB(,二氢吡啶类,)+,阻滞剂,CCB+,利尿剂,肾素抑制剂,+,利尿剂,肾素抑制剂,+ARB,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,CCB(,非二氢吡啶类,)+,阻滞剂,中枢降压药,+,阻滞剂,优先选择的只有两大类,2010,年美国高血压学会,(ASH),高血压联合治疗推荐,A.H.Gradman et al.Journal of the American Society of Hypertension 4(1)(2010)4250,LIFE,研究糖尿病亚组：,氯沙坦显著降低心血管复合终点风险,LIFE,研究：随访,66,月间出现首要事件的患者百分率（,%,）,风险人数,氯沙坦,586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127,阿替洛尔,609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99,心血管死亡、卒中和心肌梗塞的主要复合终点*,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,0,2,4,6,8,10,12,ARR:,24.5,%,p=,0.031,URR:,26.7,%,p=,0.017,风险降低,24.5%,p=,0.031,9.,Lindholm,LH,et al.,Lancet,2002,359:1004-1010,.,出现首要事件的患者百分率（,%,）,代谢综合征患者：,是新指南中,ACEI/ARB,的新增适用人群之一,新指南中，只有,ACEI/ARB,的适用人群包括代谢综合征患者,CCB(,二氢吡啶类,),CCB(,非,二氢吡啶类,),ACEI,ARB,老年高血压,周围血管病,单纯收缩期高血压,稳定性心绞痛,颈动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,心力衰竭,冠心病,左室肥厚,左室功能不全,颈动脉粥样硬化,非糖尿病肾病，,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,代谢综合征,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,冠心病,心力衰竭,左室肥厚,心房颤动预防,ACEI,引起的咳嗽,代谢综合征,噻嗪类利尿剂,袢利尿剂,醛固酮拮抗剂,受体阻滞剂,心力衰竭,老年高血压,高龄老年高血压,单纯收缩期高血,肾功能不全,心力衰竭,心力衰竭,心肌梗死后,心绞痛,心肌梗死后,快速性心律失常,慢性心力衰竭,中国高血压防治指南,2010,年修订版：,常用降压药,物,的,适用人群,从,2005,年到,2010,年指南，,ARB,的适用人群扩展至,8,个,2005,年修订版,2010,年修订版,2,型糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,冠心病,左室肥厚,心力衰竭,ACEI,所致咳嗽,左室肥厚,心房颤动预防,ACEI,引起的咳嗽,代谢综合征,LIFE,研究糖尿病亚组：,氯沙坦显著降低心肌梗塞及心源性猝死,LIFE,研究：随访,66,月间处于心肌梗塞及心源性猝死风险的患者百分率（,%,）,心梗,(,致命性和非致命性,),（,%,）,心源性猝死（,%,）,609 592 575 550 525 198,586 573 566 552 533 234,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,0,2,4,6,8,风险人数,氯沙坦,586 570 563 559 550 540 532 519 504 484 248 129,阿替洛尔,609 593 576 567 556 544 526 504 494 456 216 107,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,0,2,4,6,8,10,12,ARR:,17.1,%,p=,0.373,URR:,19.0,%,p=,0.318,ARR:,51.0,%,p=,0.027,风险降低,17.1%,p=,0.373,风险降低,51.0%,p=,0.027,9.,Lindholm,LH,et al.,Lancet,2002,359:1004-1010,.,10.,Lindholm,LH,et al.,.,Lancet,2003;362:61920,.,患者比例（,%,）,患者比例（,%,）,LIFE,研究糖尿病亚组：,氯沙坦显著降低卒中及心血管死亡风险,LIFE,研究：随访,66,月间处于心血管死亡及卒中风险的患者百分率（,%,）,心血管死亡（,%,）,卒中,(,致命性和非致命性,),（,%,）,风险人数,氯沙坦,586 579 573 572 566 558 552 543 533 513 265 136,阿替洛尔,609 604 592 582 576 566 552 537 529 495 232 113,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,0,2,4,6,8,10,12,586 570 560 554 540 530 524 519 500 477 248 131,609 590 572 561 549 537 521 515 494 456 211 101,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,0,2,4,6,8,10,12,ARR:,36.6,%,p=,0.028,URR:,38.4,%,p=,0.019,ARR:,21.2,%,p=,0.204,URR:,21.8,%,p=,0.190,风险降低,36.6%,p=,0.028,风险降低,21.2%,p=,0.204,9.,Lindholm,LH,et al.,Lancet,2002,359:1004-1010,.,患者比例（,%,）,患者比例（,%,）,125/75mmHg,高血压合并糖尿病,患者血压控制目标,糖尿病患者当血压,130/80mmHg,时应注意生活方式干预，,若无效提倡采用,ACEI,或,ARB,类药物干预。,140/90mmHg,血压,130/80mmHg,在老年人中的,目标值,24,小时,尿白蛋白,1g,鉴于,ACCORD,的研究结果,对高血压糖尿病者还需个体化,高血压合并糖尿病降压治疗达标,在血压处于,130-139/80-89mmHg,水平时，主张进行非药物干预,3.,节制饮酒,2.,减重,4.,限制钠盐,5.,优化饮食结构,6.,加强体力活动,1.,戒烟,日常门诊应当力荐所有患者戒烟，给予合理的咨询,节制饮酒,每日氯化钠,6g,超重,10%,以上者至少减低体重,5kg,多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入,如快步行走或游泳，每周,5,次，每次,30,分钟,7.,缓解心理压力,克制情绪激动，保持乐观心态,规范高血压合并糖尿病降压治疗,规范高血压合并糖尿病降压治疗,高血压合并糖尿病患者降压治疗策略：,有效降低高血压伴糖尿病患者血压,高质量的降压血压达标,24,小时平稳降压（减少短时血压波动）,长期平稳降压（减少随访血压变异、改善血压昼夜节律）,改善动脉功能（降低,PWV,）,提高患者的依从性,氯沙坦,100mg,为基础的降压治疗强效降低伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压,Bonner,研究：氯沙坦,100mg,为基础的治疗,10-14,周患者血压下降均值（,mmHg,）,P,0.001,SBP,DBP,氯沙坦,100mg,的使用比例为,45.7%,1.,Bonner,G,et al.,Curr Med Res Opin 2009;25(4):981-990.,一项为期,10-14,周的多中心、前瞻性、开放观察试验，纳入,7702,例合并糖尿病，冠心病，左心室肥大，心衰和外周动脉疾病的高血压患者，按临床需要接受氯沙坦,100mg,(n=3521),或氯沙坦,100mg/HCTZ 25mg(n=4143),为基础的治疗，在,10-14,周对其降压疗效进行评估。,平均血压自基线的变化,（,mmHg,）,氯沙坦双重阻断保证真正,24,小时持续平稳降压,白天,(8:00-19:59),夜晚,(20:00-7:59),最后,2,小时,(6:00-7:59),最后,4,小时,(4:00-7:59),-2,-0,-4,-6,-8,-10,-7.2,-7.0,-8.8,-5.2,-4.2,-5.9,-5.8,-3.2,-5.4,-5.4,-3.1,-4.9,治疗,8,周后舒张压自基线的改变,(mmHg),氯沙坦,50mg/,天,(n=134),缬沙坦,80mg/,天,(n=130),厄贝沙坦,150mg/,天,(n=134),Smith DHG,et al.Am J CV Drugs.2005;5(1):41-50.,氯沙坦,24,小时降压作用与缬沙坦和厄贝沙坦相当,氯沙坦服药后,20-24,小时降压效果优于缬沙坦和厄贝沙坦,高血压合并糖尿病患者药物治疗原则：,1,型糖尿病首选,ACEI,；,2,型糖尿病首选,ARB,主张常规剂量单药治疗，无效采取联合用药,兼顾靶器官保护和对并发症的益处，如伴有微量蛋白尿及蛋白尿可增加至双倍剂量,避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响,规范高血压合并糖尿病降压治疗,小结,：新指南重视肥胖,/,代谢异常患者,超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,合并糖尿病的高血压患者均被定义为极,高危,人群,代谢综合征显著增加心血管风险：,我国代谢综合征,以,肥胖,+,高血压,+,血脂异常,/,肥胖,+,糖代谢异常,+,高血压,最为常见,小结：,RAS,阻断剂是代谢异常患者的 首选和基础降压方案,高血压合并,DM,患者：,ACEI/ARB,是,首选,治疗方案，是联合治疗的基础降压药物,代谢综合征患者：,是新指南中,ACEI/ARB,的新增适用人群之一,新指南中，只有,ACEI/ARB,的适用人群包括代谢综合征患者,