脑卒中的评定.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑卒中的评定,内容提要,脑卒中的概述,脑卒中评定,概述,脑卒中（,stroke,）又称脑血管意外（,cerebral vascular accident,）,由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间,24,小时或死亡。,脑卒中是老年人的常见病，多发病。,定义,脑卒中的分类,脑梗死：脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗塞,不包括,TIA,脑出血,蛛网膜下腔出血,康复的意义,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量,脑卒中康复的重要依据,突触发芽,：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽,失神经支配后的超敏感性,:,失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感,区域性功能重组,：与丰富的环境刺激有密切的关系,脑卒中后的运动障碍,表现,肌张力异常,降低（软瘫）,增高（痉挛）,肌肉瘫痪,运动控制障碍,选择性运动障碍,精细运动,运动模式特点,粗大异常的运动模式,反射调节异常,肌张力异常,平衡功能异常,姿势、步态异常,精细、协调控制能力减退,上运动神经元,下运动神经元,下运动神经元,失 去 控 制,异常原始的运动,反射释放、运动模式异常,司令部,大脑,前敌指挥部,肌张力增加,肌群间协调紊乱,异常反射活动,正常运动调节,功能下降,平衡反应,直立反应,共同运动,联合反应,紧张性反射,痉挛型模式,肌张力增高：,痉挛,痉挛的定义,典型的痉挛模式,上肢：屈肌模式,下肢：伸肌模式,活动时,刻板的共同运动,典型的痉挛模式：上肢,头部,旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲,上肢,肩胛回缩，肩带下降,肩关节内收、内旋,肘关节屈曲伴前臂旋前（旋后）,腕关节屈曲并向尺侧偏斜,手指屈曲、内收,拇指屈曲内收,典型的痉挛模式：下肢,躯干,向患侧侧屈并后旋,下肢,患侧骨盆旋后、上提,髋关节伸展，内收、外旋,膝关节伸展,足下垂,足趾屈曲、内收,共同,(,协同,),运动,（,synergy,）,活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式,上肢：举起手臂时最常见到,屈曲共同运动,伸展共同运动,下肢：站立和行走时最易见到,屈曲/伸展共同运动,上肢屈曲共同运动,肩胛骨内收,(,回缩,),、上提,肩关节后伸、外展、外旋,肘关节屈曲,前臂旋前（后）,腕和手指屈曲,手抓同侧腋窝前,上肢伸展共同运动,肩胛骨前伸,肩关节内收、内旋,肘关节伸,前臂旋前,腕和手常为伸腕、屈指,坐位时手伸向两膝之间,下肢共同运动,下肢伸展共同运动,髋关节内收、内旋,膝关节伸,踝跖屈、内翻,下肢屈曲共同运动,髋关节屈曲、外展、外旋,膝关节屈曲,踝跖屈、内翻,联合运动与联合反应,联合运动(,associated movement,),两侧肢体,完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）,打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作,联合反应,(,associated reaction,),一种,非随意,运动或反射性,肌张力增高,的表现,在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作,健侧上肢外展抗阻,患肩出现外展动作,健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直,患侧肘关节出现类似的动作,（二）感觉障碍,（三）言语障碍（,ABC,分类及失语症特征表）,ABC,分类 主 要 特 征,1,皮质性失语综合征,外侧裂周失语综合征,Broca,失语 表达不流利，理解好，复述差,Wernicke,失语 表达流利，理解极差，复述差,传导性失语 表达流利，理解好，复述差,分水岭区失语综合征,经皮质性运动性失语 表达不流利，理解好，复述好,经皮质性感觉性失语 表达流利，理解极差，复述好,经皮质性混合性失语 表达理解都不好，复述好,脑卒中后的其他障碍,ABC,分类 主 要 特 征,完全性失语 表达理解复述都不好,命名性失语 表达理解复述都好，命名极差,2,皮质下失语综合征,基底节性失语 缄默声低非流利，理解复述好,丘脑性失语 话少声低流利，理解差，复述好,脑卒中后的其他障碍,（四）吞咽障碍,表,2-3,真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别,项 目 真性球麻痹 假性球麻痹,病灶 脑干 双侧大脑半球,性质 出血、梗死 出血、梗死、多发性梗死,病因 双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损,舌肌萎缩 有 无,舌肌纤颤 有 无,咽反射 消失 存在或减弱,锥体束征 无 双侧,构音 发声困难、有鼻 构音障碍、无鼻音,吞咽运动障碍部位 咽喉期 口腔期,（五）认知障碍,（六）心理障碍,脑卒中后的其他障碍,评定,康复功能评定,综合评估,运动功能,认知功能,言语功能,吞咽功能,心理功能,社会功能,康复功能评定,综合评估,生命体征,基础疾病,体质,植入金属、起搏器等,康复功能评定,运动功能,Brunnstrom Stages of Recovery,Fugle-Meyer movement assessment,FMA,肌张力与痉挛评定,平衡评定,Berg,平衡量表,（,Berg Balance Scale,BBS）,步行能力分级,手功能评定,Brunnstrom,分期,分期 上 肢 下 肢,期 软瘫，无自主运动,期 出现痉挛和共同运动,屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后,期 可随意引起共同运动 可随意引起共同运动,手钩状抓握，无随意伸展或放松,期,脱离共同运动（痉挛减轻）,(1),手触摸骶尾部,(1),坐位屈膝,90,脚前后移动,(2),上肢前屈,90,，伸肘,(2),坐位,踝背伸,(3),屈肘,90,，前臂旋前旋后,(4),拇指侧方外展及放松,(5),手指小范围运动,Brunnstrom,分期,分期 上 肢 下 肢,期,独立或分离运动,(1),上肢外展,90,，伸肘,(2),上肢前屈,180,，伸肘 站立,(3),伸肘位前臂旋前旋后,(1),伸髋、屈膝,(4),手抓握圆柱体与球状物体,(2),伸膝 踝背伸,(5),手指不同范围的随意伸,期,协调运动（痉挛基本消失）,(1),双上肢外展,90 (1),站立位，伸膝，髋外展,(2),双上肢前屈,180 (2),坐位，屈膝，小腿旋转,(3),伸肘位前臂旋前旋后,(3),坐位，足内翻外翻,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,0,1,2,3,4,5,I,迟缓期,II,痉挛期,III,共同运动,IV,部分分离运动,V,分离运动,VI,正常,治疗的目标,Brunnstrom,等级评测法,该理论不仅是评价病人的依据，也是临床治疗方案制定的基础,特点：内容精简、使用省时、易于患者接受，也易于同行所重复,适合于神经内外科查房及对门诊病人的评价。,不足：等级评价，敏感度差，不适合科研论文,Fugl,Meyer,量化评测法,瑞典医生,Fugl,Meyer,等人在,Brunnstrom,评价基础上发展而来，目前较公认，使用最广泛的评价方法之一。,介绍简化,Fugl,Meyer,评测法,(FMA),简化,Fugl,Meyer,评测法,(FMA),包括,6,个方面内容：,重新出现反射,完全以共同运动为模式的随意运动,部分脱离共同运动的随意运动,轻度依赖于共同运动的随意运动,完全或高度脱离共同运动的随意运动,反射恢复,上肢,10,项（包括腕和手功能），下肢,7,项,简化,Fugl,Meyer,评测法,(FMA),评分标准：,0,分,不能完成；,1,分,部分完成；,2,分,充分完成,总分,100,分，上肢,0,66,分，下肢,0,34,分,临床意义,简化,Fugl,Meyer,评测法,(FMA),优点：内容详细并进行了量化，提高了评价的信度和敏感度，有利于学术交流和科研,积分与姿势、步态、,ADL,有明显相关性。能反映功能恢复过程中各因素的相互作用，是有效评价方法,上肢 下肢运动积分 与 协调性积分（,0.75 0.53,）,下肢运动积分 与 平衡积分 关节活动度积分（,0.70 0.72,）,不足：较费时,20,30,分钟，评价只注重肢体，忽略躯干运动。,Ashworth,痉挛量表,(,Ashworth Spasticity Scale,ASS),0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,+,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2,ROM,中有轻微的“卡住”感觉，后1/2,ROM,中有轻微的阻力,2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分,ROM,内均有阻力，但仍可以活动,3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个,ROM,内均有阻力，活动比较困难,4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,Berg,平衡量表（,BBS,）,设备,:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子,项目,14,个，每项,04,分，总分,56,分，,20分钟,内完成,结果,：,020分：坐轮椅,2140分：辅助步行,4156分：独立行走,40,分，有跌倒危险性,日常生活活动能力的评定,日常生活活动（,ADL,）：,内容包括衣、食、住、行、个人卫生、交往以及社区乃至更高层次上的社会活动。是人们为了独立生活而每天必须进行的、最基本的、最具有共同性的活动。,ADL,的分类：,躯体的或基本的,ADL(PADL or BADL),反映较粗大的运动功能,工具性,ADL(IADL),反映较精细的功能。,Barthel,指数（,BI,）,Barthel,和,Mahoney,（,1965,）提出，,1993,年改良，是单纯评定,PADL,的量表,评测基础,ADL,能力方面的信度、效度与精确度均良好，至今仍是最著名的残疾患者基础,ADL,功能评测工具之一，使用简单、省时。,缺点：项目不够详细和具体，对功能变化缺乏相关敏感性，因此对康复治疗和日常生活护理的指导性不够强，缺乏认知能力的检测内容,Barthel,指数,包括,10,项内容：,进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、使用厕所、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯,每,1,项根据是否需要帮助及帮助程度的多少分,4,个等级：,0,分、,5,分、,10,分、,15,分,严重程度评估,020,分 功能严重障碍，日常生活完全依赖。,2545,分 生活需要很大的帮助，属重度依赖。,5070,分 生活需要中等程度帮助。,7595,分 生活大部分能自理，轻度依赖。,100,分 基本生活独立自理，不需他人照顾,功能独立性评定,(FIM),1987,年由美国纽约州功能评估研究中心提出，列入美国医学康复统一资料系统,UDSMR,FIM,不仅评估了躯体功能，还评定了言语、认知和社会功能。,1994,年的统计，已有,270,余家医疗康复机构使用该评测法，得到国际上的公认。广泛用于康复结局的测量、康复治疗效果的评价、康复计划的评估等多方面，国内亦有其信度、效度和临床应用情况的报道,FIM,的内容,包括六大项,自理能力：进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、使用厕所,括约肌控制：大、小便控制,活动和转移：床椅轮椅、厕所、浴室,运动：步行,/,轮椅、上下楼梯,交流：理解、表达,社会认知：社会关系、问题解决、记忆力,共,18,小项内容。,FIM,评分方法,FIM,有专门的使用指南和使用说明录像带（版权问题）,要求,FIM,评定人员经过严格、统一的培训，遵循标准化的操作步骤和详细的使用说明，要一定训练和记分上的经验,研究表明各评定者之间的评定结果具有可比性。可为康复医学的研究提供可靠的资料,FIM,的评分原则,采用,7,级分级，最高得,7,分，最低得,1,分，总积分最高,126,分，最低,18,分。,得分的高低是以患者的独立程度、他人帮助程度、辅助设备的需求程度等为依据。,FIM,评分,结果判断,126,分，完全独立。,108,125,分，基本上独立。,90,107,分，极轻度依赖或有条件的独立。,72,89,分，轻度依赖。,54,71,分，中度依赖。,36,53,分，重度依赖。,19,35,分，极重度依赖。,18,分，完全依赖。,独立,有条件,的依赖,完全依赖,功能独立性评定,（,Functional independence measure,FIM),自我照料,括约肌控制,转移,行走,交流,社会认知,修订的,Rankin,量表（,Modified Rankin Scale mRs,）,康复功能评定,认知功能,MMSE(,简易智力量表,),LOTCA,康复功能评定,言语功能,西方失语（,WAB,）,汉语失语,病例：巴某，男，,65,岁，,2010,年,11,月,2,日吃午饭时突然出现头晕、恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，当时无头痛，无意识障碍，遂拨打,120,送入省人民医院就诊，行颅脑,CT,检查示丘脑小量出血，给与脱水降颅压对症处理，症状未见明显缓解，夜间渐出现意识障碍，小便失禁及右侧肢体活动障碍，,11,月,3,日急查颅脑,CT,示左侧丘脑出血破入脑室，急行颅脑穿刺减压术后意识转清，但言语不清，右侧肢体活动障碍无好转，小便可控制，继续治疗,1,月肢体功能稍有改善，遂于今日转入我科康复治疗。,吞咽障碍评定,1,饮水试验 能一次饮完，无呛咳及停顿,分二次饮完，无呛咳及停顿,能一次饮完，但有呛咳,分二次饮完，但有呛咳,有呛咳，全部饮完有困难,2,评定标准 正常范围：一次饮完，在,5,秒内,可疑：一次饮完，在,5,秒以上；分二次饮完,轻度障碍：上述项,中度障碍,:,上述项,重度障碍：上述项,康复功能评定,入院见：,T 36.8,，,P 76,次,/min,，,R 19,次,/min,，,BP 145/90mmHg,，神志清楚，发育正常，营养中等，体型偏瘦，言语不清，查体尚合作，双瞳孔约直径,3mm,，对光反射敏，右侧鼻唇沟变浅，口角略左偏，能坐于轮椅上，右侧上下肢均能稍抬离床面，右侧上下肢肌张力轻度增加，腱反射稍亢进，右巴氏征阴性，右上肢除能轻易完成肩外展,90,同时屈肘前臂旋前的运动外，不能做出任何其他动作，右手无运动，右下肢能于平卧时轻松屈髋屈膝，右踝及足无明显运动，生活不能自理，巴氏指数,55,分，能站立及简单行走，步行姿势如下图。头颅,CT,（,20101103,省人民医院）示：左侧丘脑出血破入脑室。,试问：该患者的运动功能处于,Brunnstrom,几期（上肢，手，下肢分别作答）？,对该患者步态简单分析,thank you,