基层医院不合理用药剖析.ppt

Click to edit master title style,EDC/Model List,*,Click to edit Master text styles,Second Level,Third level,Department of Essential Drugs and Medicines Policy,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本,WHO conference of experts,Nairobi 1985,正确的药物,恰当的适应症,恰当的药品,(,效力、安全、费用、适合,),恰当的剂量、给药途径和疗程,无禁忌症,正确配药，包括恰当的患者信息,患者对治疗的依从性,问题,不断增长的耐药性,70,90,的痢疾,(志贺氏菌属),、肺炎,(,肺炎球菌性,),、淋病和医院感染,(,金葡菌,),的对第一代抗生素耐药,由过度和不恰当使用抗菌药及感染控制不力所致,过度和不正确使用药物,超过半数的处方不恰当或不正确,超过半数的药物患者服用不正确,全世界三分之一的人不能常规获取基本药物,诊断准确度,Source:Thaver et al SSM 1998,Guyon et al WHO Bull 1994,Krause et al TMIH 1998,Bitran HPP 1995,Bjork et al HPP 1992,Kanji et al HPP 1995.,1990,2004,年处方的地区变化,覆盖各年龄段的全部疾病的基线数据,Source:WHO/PSM database August 2004,公立,vs.,私立机构对急性腹泻的治疗,Source:WHO/PSM database,2004.,More antibiotics,ant-idiarrhoeals,Less ORS,1990-2003,年药品使用趋势,n,每年平均研究数，即数据点,Source:WHO/PSM database 2004,过度和滥用抗菌剂而导致抗菌药物耐药,疟疾,81/92,的国家氯喹耐药,结核,0-17,初次、多药耐药,HIV/AIDS,0-25%,至少对一种抗逆转录酶初次耐药,淋病,5-98%,N.,淋球菌对青霉素耐药,肺炎和细菌性脑膜炎,0-70%S.,肺炎球菌对青霉素耐药,志贺氏菌病腹泻,10-90%,氨卡青霉素耐药，,5-95%,磺胺甲基异恶唑耐药,医院感染,0-70%,金葡菌对所有的青霉素类和头胞菌素类耐药,Source:WHO country data 2000-3,药物不良事件代价昂贵且致命,排在美国死因的,4,6,位,据估计美国药物相关患病和死亡的花费达,300,1300,亿美元,占美国和澳大利亚住院的,4,6,最常见的花费最多的事件包括出血、心律失常、意识模糊、腹泻、发烧、低血压、搔痒、呕吐、皮疹和肾衰竭,Source:,Review by White et al,Pharmacoeconomics,1999,15(5):445-458,疗法选择,已有知识,习惯,科学信息,与同行的关系,制药企业的影响,工作量与职员,基础设施,权威和监督,社会,信息,内因,工作场所,工作组,社会文化因素,经济法律因素,影响药物使用的因素,改善用药的策略,经济的,提供激励,机构,医生和病人,管理的,临床实践指南,信息系统,/,STGs,药物供应,/,研发能力,规制,限制选择,市场和医生行为限制,强制,教育的,告知与劝说,医疗服务提供者,医疗服务需求者,用药,教育策略,目标：告知或说服,医师培训,本科生教育,继续医学教育,面对面的探讨,床旁监督与会诊,印刷材料,临床手册和通讯,药房手册或治疗手册,有说服力的印刷材料,基于媒介的方法,海报,录音磁带，游戏,广播，电视,管理及经济策略,目标：形成或指导决策,改变选择、获取和分配行为以确保基本药物的可及性,基本药物目录，基于发病率的量化评价，服务包体系,针对处方医师的策略,定向的面对面监督与审查，同行监督，结构式订货单，循证制定标准化治疗指南,配药策略,包装、标签,通用药替代,避免反常的经济刺激,处方医师从药品销售获利，处方费缺乏弹性，对非基本药物进行补偿的保险制度,乌干达的,RCT:,临床指南、培训和监督对遵循指南行为的累积效果,Source:Kafuko et al,UNICEF,1996.,2.5x!,随机分组,卫生机构数,干预前,干预后,增减,对照组,42,24.8%,29.9%,+5.1%,指南的普及,42,24.8%,32.3%,+7.5%,指南现场培训,29,24.0%,52.0%,+28.0%,指南现场培训,4,次监督随访,14,21.4%,55.2%,+33.8%,规制策略,目标：限制决策,药品注册,禁止使用不安全的药物,禁用第一种不恰当或不安全药物后用第二种不恰当药物替代,规范不同级别医疗卫生机构的用药差异,执业医师和药品销售许可,药品分类目次如处方药、非处方药,规范药品促销行为,只有规范，执行才有效,This is where a large graphic or chart can go.,DDD/1000 inhabitant-days,Source:Bavestrello&Cabello,ICIUM 2004,印度尼西亚对注射用药多重干预的效果,Source:Long-term impact of small group interventions,Santoso et al.,1996,Interactive group discussion(IGC group only),Seminar(both groups),District-wide monitoring,(both groups),发展中国家,30,个研究的回顾,不同干预措施的用药改善情况,0,结果指标改善程度,(%),10,20,30,40,50,60,Large group training,Small group training,Dmunity case mgt,ARI community case mgt,Info/guidelines,Group process,Supervision/audit,EDP/Drug supply,Economic strategies,Minor,Moderate,Large,Source:Ross-Degnan et al,Plenary presentation,ICIUM 1997,Chiang Mai,Thailand.,204,个研究,844,种干预，经评价,18%,的研究有强度足够的研究设计,Source:WHO/PSM database,ICIUM 2004,10,大促进合理用药的国家策略,需要政策支持，财力，人力,Source:WHO Policy Perspectives no.5,循证标准治疗指南,基于治疗需求的基本药物目录,医院药物与治疗委员会,基于问题的药物治疗培训,把继续教育作为获得行医执照的基本要求,独立的药物信息，如公告和处方集,监督、监测和反馈,药品的公众教育,避免错误的经济激励,恰当且强有力的药品法规,为推进合理用药，各国做了哪些工作？,Source:TCM pharmaceutical database 2003,实施促进合理用药策略的国家（）,不合理用药为何在继续？,很少有国家对药物使用进行常规监测，也少有国家进行有效的全国性干预，因为：,资金或人力不足？,没有意识到因不合理用药所致的资金浪费？,对干预的成本效果缺乏足够的认识？,WHO,的优先领域,制定处方集示范程序、,WHO,基本药物示范目录、,WHO,基本药物图书馆,推动建立药物与治疗委员会,抗菌剂耐药的预试验,促进合理用药的干预研究,干预的成本效果与政策研究,倡导合理用药与培训,世界卫生大会决议：国家动员、筹集资金,结论,不合理用药是一个非常严重的世界性公共卫生问题，导致了医疗和经济资源的极大浪费。,对如何改善合理用药我们知之甚多，但其未被国家策略广泛采纳。,如果将一小部分投入药品的资源用于改善其使用，将在很大程度上改善合理用药状况。,